2019年1月9日上午12時08分左右，位于218國道692公里處的巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站發生一起物體打擊事故，造成一人死亡。

接到報告后，庫爾勒市質量技術監督局立即安排執法人員趕到事故現場進行初步勘驗，并按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第十條第一款第三項、第二款之規定，及時向巴州質量技術監督局和庫爾勒市黨委、人民政府進行報告。2019年1月14日，庫爾勒市人民政府依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條第二款、第二十二條第二款規定，委托市質量技術監督局對該起事故進行全面調查，并成立以市黨委常委、常務副市長黃新平為組長，市黨委常委、副市長周廣新為副組長的“1?09”巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站物體打擊事故調查組，調查組由市質監局牽頭，巴州住建局、巴州質監局、巴州特檢所、市住建局、市安監局、市公安局、市商經委、市人社局、市總工會、市梨香街道等部門組成，市紀委監委應邀參加調查。調查組依據《中華人民共和國安全生產法》第八十三條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第二十五條之規定，堅持客觀公正、實事求是的原則，對該起事故展開全面認真的調查，現將調查情況報告如下：

一、事故發生單位及受害人概況

（一）單位概況

1、巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站，成立于2014年9月30日，位于庫爾勒市78號小區，218國道692公里處；負責人：何文興；企業類型：有限責任公司分公司（自然人投資或控股）；統一社會信用代碼：9165280131331238XQ；營業期限：2014年9月30日至長期；經營范圍：零售天然氣、其他化工產品、潤滑油、其他機械設備及電子產品、五金交電（磨砂機、切割機、電焊機、電鉆機、發電機、粉碎機、機床除外）。

2、巴州僑聯能源有限公司，成立于2011年3月15日，位于庫爾勒市交通東路孔雀河壹號小區門面房；法定代表人：何文興；注冊資本：貳仟萬元整；企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；統一社會信用代碼：91652801568881867T；營業期限：2011年3月16日至2031年3月15日；經營范圍：批發壓縮氣體及液化氣體類第1項；易燃液體類第2項（成品油除外）；有毒品類第1項（劇毒化學品除外）；腐蝕品類第1、2項；瀝青；汽車配件、其他化工產品、潤滑油、石油鉆采專用設備及配件、其他機械設備的配件、其他機械設備及電子產品、五金交電、建材、文具用品、服裝鞋帽，零售汽油、柴油天然氣（僅限分公司經營），高速公路停車休息服務；住宿服務，餐飲服務，日用品超市零售。

（二）事故單位相關人員情況

1、何文興，巴州僑聯能源有限公司法定代表人、巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站負責人。

2、黃先奎，巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站站長。

（三）死者基本情況

姓名：肖登，性別:男；民族：漢族；生前系巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站安全員。

（四）事故發生地點基本情況

事故發生地位于218國道692公里處的巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站，該站點建于2014年，2015年開始營業，占地約16畝。事故發生具體地點為該加氣站庫區的低溫液體貯罐與加氣站房之間的卸液區。

（五）工藝設計單位及采用的卸液工藝情況

巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站設計單位為山東潤昌工程設計有限公司，證書編號A137010053,有效期至2016年1月31日，資質等級為化工石化醫藥行業（化工工程）專業甲級。2013年1月14日及2014年2月分別取得進疆備案,該加氣站2013年5月設計，于2014年5月1日開始施工 ，2015年7月1日竣工驗收。

巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站卸液方式采用減壓閥增壓卸車方式，具體工藝為：LNG儲罐中的LNG?液體通過柱塞泵進入空溫氣化器,氣化后的CNG經中壓管道設置2個切斷閥，再經調壓閥減壓至0.8MPa，調壓閥前后設高低壓兩塊壓力表，再經安全閥，通過金屬波紋管與LNG?槽車氣相增壓口相連。通過調壓至0.8Mpa的CNG將LNG?槽車增壓后，使LNG液體經過LNG?槽車的卸液口充入到?LNG?儲罐。減壓閥增壓卸車的動力源是?LNG槽車與LNG儲罐之間的壓力差,卸車方式優點是流程簡單,?管道連接簡單,?無能耗;?缺點是自動化程度低,?但技術比較成熟，是國內普遍采用的工藝方式之一。巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站采用工藝與設計工藝流程圖一致。

（六）涉及的設備及安全附件情況

1、儲氣瓶式容器組

使用登記證編號:容3HC新MN0977;注冊代碼:21206528002014090002；設備類別:高壓容器；出廠編號:14RZ103A-004；制造單位：浙江藍能燃氣設備有限公司；檢驗日期：2018年5月29日；下次檢驗日期：2023年4月29日，在檢驗有效期內。

2、低溫LNG液體儲罐

使用登記證編號:容2MC新MN0976；注冊代碼21506528002014090001；設備類別：第二類中壓容器；出廠編號：L13R022；制造單位：烏魯木齊市隆盛達環保科技有限公司；檢驗日期:2018年4月15日；下次檢驗日期：2021年4月29日，在檢驗有效期內。

3、調壓閥

經過專家組討論，并經多輪現場測試比對，確認氣相增壓金屬管道（DN10）密閉正常，調壓器工作正常，可起到調壓作用，低壓壓力表顯示0.8MPa，情況正常。

4、安全閥（管道）

校驗日期：為2018年12月3日；校驗編號：7302；校驗單位：巴州特種設備檢驗檢測所，在校驗有效期內。

5、事故中的金屬波紋軟管

金屬波紋軟管與LNG氣相增壓連接端法蘭側短管完全撕開斷裂。該金屬波紋軟管試壓記錄顯示，最近一次試壓日期為2018年8月。加氣站未能提供該軟管出廠合格證及其它出廠附帶資料。

6、LNG罐車

車牌號：新L25801（新L5522掛）；產品編號：17D47071502；制造單位：張家港中集圣達因低溫裝備有限公司；檢驗日期：2018年4月；下次檢驗日期：2019年4月，在校驗有效期內。

二、事故發生經過和事故救援情況

2019年1月9日上午12時08分左右，巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站站長黃先奎、安全員肖登二人對牌照為新L25801（新L5522掛）罐車裝載的LNG進行卸載，在卸載過程中，使用的增壓用金屬波紋軟管突然爆裂，金屬波紋軟管與LNG氣相增壓連接端法蘭側短管完全斷裂，金屬軟管斷口一端甩打擊中當時站在LNG罐車尾部的肖登，肖登左頸受傷出血向罐車尾部相反方向奔跑約10米遠距離后倒地。

事故發生后，巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站站長、員工、LNG罐車駕駛員和押運員等立即上前進行施救，并呼叫120、110。12時28分、12時31分，120救護人員和公安部門人員先后到達事故發生地點，120救護人員到場立即對肖登現場進行搶救，隨后又將肖登運送至市第二人民醫院搶救，肖登經搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成1人死亡，直接經濟損失約105萬人民幣。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生原因

1、直接原因

事故發生時槽車氣相增壓閥門為開啟狀態，站內氣相增壓管道與槽車氣相增壓管道已通過金屬波紋軟管連通，站內氣相增壓管道及槽車氣相增壓管道上自帶安全閥未動作，說明增壓來氣未超壓，并結合排查工藝、涉及的設備及安全附件，LNG運輸槽車情況。調查組通過認真討論分析，一致認為造成此次事故直接原因為：巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站卸氣增壓用金屬波紋軟管承載力下降，受力后金屬波紋軟管與LNG氣相增壓連接端法蘭側短管完全斷裂，軟管斷口一端甩打擊中死者肖登左頸部，造成肖登頸動靜脈斷裂致急性失血性休克死亡。

2、間接原因

巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站，未有效落實安全生產主體責任，裝卸金屬軟管相關資料收集、整理、歸檔不完善，進貨把關不嚴,管理不夠規范。對員工安全教育培訓不到位，未及時發現并消除安全隱患，致使發生物體打擊事故，造成員工頸動靜脈斷裂致急性失血性休克死亡。

（二）事故性質

根據事故發生的原因分析，調查組成員一致認定，“1.09”巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站物體打擊傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、事故相關單位及責任人處理建議

（一）巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站，未能切實履行安全生產主體責任，對員工的安全生產教育和培訓不到位，安全隱患排查整治不徹底，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十一條之規定，對此起事故負有責任。建議由庫爾勒市安全生產和煤炭監督管理局，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定，對該公司給予人民幣伍拾萬元整罰款的行政處罰。

（二）何文興，作為巴州僑聯能源有限公司和巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站的法定代表人，未能切實開展對本單位的安全生產工作的督促和檢查，未及時消除生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第三項之規定，對此起事故負領導責任。建議由庫爾勒市安全生產和煤炭監督管理局，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規定，對其給予人民幣壹萬陸仟貳佰元罰款的行政處罰。

（三）黃先奎，作為巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站站長，全面負責加氣站工作，未認真履行職責，未及時排查生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項之規定，對事故的發生負有直接領導責任。建議由庫爾勒市安全生產和煤炭監督管理局，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規定，對其給予人民幣壹萬肆仟零肆拾元罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓，切實做好安全生產工作，有效防范生產安全事故的發生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）巴州僑聯能源有限公司要按照“四不放過”的要求，以此次事故為典型案例，深刻反思和吸取事故教訓，從思想觀念、責任意識、管理方式、制度建設等方面全方位、多角度深刻剖析事故原因，厘清事故責任，深入查找企業安全生產管理中的深層問題。要切實履行安全生產主體責任，強化安全管理，完善各項安全生產管理制度，加大監督檢查力度，確保全公司上下層層落實安全生產責任，把安全生產責任落實到每一個崗位、每一個人。要組織本公司和下屬所有加氣站點全面開展安全生產自查自糾工作，對自查中發現的問題，要采取切實措施進行徹底整改。從企業領導班子抓起，逐級逐層有針對性地開展一次全面深入的安全生產法律法規宣傳教育，切實提高企業全員安全生產意識，牢固樹立“安全第一，預防為主和以人為本，安全發展”觀念。

（二）巴州僑聯能源有限公司庫爾勒七十八號小區加氣站要采取有力措施，強化加氣站的安全管理，確保各項安全生產管理制度執行到位。要進一步建立健全隱患排查治理制度，加大隱患排查整治力度，既要重視對物的不安全狀態的整改，更要重視人的不安全行為的矯正。對習慣性違反勞動紀律、違章指揮、違規作業等行為要嚴治重罰，把安全生產各項制度和要求真正落到實處。要不斷完善安全生產應急救援預案，定期組織應急救援預案演練，確保演練不走過場，保證演練質量和效果。加強對每名員工的安全教育和技能培訓，使每一個職工都明確各自崗位的安全風險，真正提高員工預防識別和處置各類風險、隱患的能力。通過此次事故，要采取以下措施對涉及卸液的設備及環節進一步進行風險管控，加大事故隱患排查力度：

1、進一步驗證增壓調壓器的調壓準確性，對高低壓2塊壓力表重新檢定。保證LNG罐車卸車軟管壓力不大于0.8MPa；

2、對增壓管道上使用的安全閥進行重新校驗，并應滿足GB50156規定的整定值要求；

3、更換同批增壓用金屬波紋軟管，廠家應提供合格證等隨管資料，按要求試壓后使用，并在軟管端部增設防脫裝置；

4、對作業人員按操作規程的要求進行培訓，按國家要求持證上崗；

5、加強現場處置方案培訓演練，使操作人員能熟練掌握事故發生時的應急方法。

（三）質監部門要加強對加氣站的安全監督檢查，加大對加氣站使用的特種設備及特種設備作業人員的監管力度，規范加氣站的充裝行為。要監督加氣站按照要求對使用的裝卸軟管進行校驗、試壓，或者由加氣站委托有資質的機構進行試驗。對加氣站存在的違法、違章、違規行為，要依法嚴厲查處，對隱患整改不力的，要堅決從重予以處罰。

（四）住建部門要加強對加氣站的安全監督檢查，加大對加氣站設施及人員的監管力度，規范加氣站的經營行為。要督促加氣站定期進行巡查、檢測、維修和維護，對加氣站存在的違法、違章、違規行為，要依法嚴厲查處，對隱患整改不力的，要堅決從重予以處罰。

（五）市梨香街道辦事處要認真總結轄區內企業發生死亡事故的深刻教訓，要加大轄區內企業的安全生產監督檢查力度，要重點督查企業安全生產管理制度、隱患排查治理制度、安全生產責任制的建立健全和落實情況，切實督促企業落實安全生產主體責任，杜絕生產安全事故的發生。