2018年4月22日中午12時左右，吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社在對污水處理設施進行維修過程中，發生一起硫化氫中毒事故，造成1人死亡。

利通區安監局接到事故報告后，受政府主要領導安排，立即組織相關部門人員趕赴事故現場開展施救，并積極協助做好善后工作。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，利通區人民政府成立了由區安監局牽頭，區紀委監委、區農牧和科學技術局、區公安分局、區總工會、扁擔溝鎮、區畜牧水產技術推廣服務中心等部門和單位參加的吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社“4.22”一般硫化氫中毒事故調查組（以下簡稱事故調查組），并聘請相關專業技術人員，組成綜合組、技術組、管理組對事故展開全面調查。事故調查組通過現場勘驗、調查取證，詢問有關人員，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社。位于寧夏吳忠市利通區扁擔溝鎮五里坡奶牛生態養殖基地一期，現有職工47人，養殖奶牛2000余頭。法定代表人何興禮，2000年3月5日成立，農民專業合作經濟組織，營業執照注冊號936403025853785691。經營范圍為奶牛養殖及銷售，飼草加工及銷售。吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社污水處理站由寧夏亞興達建筑工程有限公司建于2017年，利通區農牧和科學技術局負責項目建設的業務指導、技術服務、質量管理等工作。污水處理設施由吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社自行采購，山東建潤發環保科技有限公司建設安裝，收積污水面積256平方米，日設計處理能力50噸。此次事故發生在位于合作社西南角的糞污處理操作間的污水處理池，井口直徑約80厘米，井深2.3米。

二、事故基本情況

（一）事故發生經過

2018年4月22日，吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社要求污水處理設備安裝公司對該企業內污水處理設施進行檢維修，上午8時左右，污水處理設備安裝公司派遣項目經理張光強、臨時雇傭人員江衛到達吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社，與合作社職工桂金成共3人進行污水處理設施維檢修作業。期間，張光強接到電話后離開了現場。11時左右，江衛在未按照規定對池內進行通風和氣體檢測、未采取任何勞動防護措施的情況下進入池內作業。合作社職工桂金成發現江衛蹲在水池里，喊他也沒有反應，自己一個人把江衛拉不上來，就大聲呼救，并向何興禮報告。何興禮接到報告后，立即趕赴現場，并通知110、120和119，隨后向污水處理池中充入氧氣進行氣體稀釋。12時左右，120急救車到達現場后，污水處理設備安裝公司項目經理張光強隨即也到達了事故現場，并向120急救車借了一個氧氣瓶，拴好繩子，戴上防毒面具下污水處理池將江衛拉了上來。120醫護人員看到江衛還有生命跡象，便送往吳忠市人民醫院進行搶救。13時30分左右，江衛經搶救無效死亡。

（二）死亡人員基本情況

死者：江衛，男，漢族，50歲，家住寧夏吳忠市利通區朝陽街112號大院3號樓261，系山東建潤發環保科技有限公司臨時雇傭人員。

（三）直接經濟損失

死亡補償金、喪葬費、被撫養人的補償費等各項損失費共計人民幣100萬元。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

江衛在未按照《寧夏回族自治區有限空間作業安全生產監督管理辦法》相關規定對污水處理池采取通風措施和空氣檢測的情況下，未穿戴勞動防護用品進入有限空間進行作業，違反了《有限空間安全作業五條規定》“先通風、再檢測、后作業”的原則，導致吸入污水處理池中硫化氫等有毒氣體，造成中毒窒息死亡。

（二）間接原因

1、吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社安全生產主體責任不落實：一是安全生產管理不到位，未建立健全安全生產責任制；二是安全生產教育培訓不到位，未編制安全生產教育培訓計劃，培訓內容針對性不強；三是應急救援不到位，未編制企業生產安全事故應急救援預案，未組織員工開展應急演練。

2、山東建潤發環保科技有限公司（設備維修單位）未認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產法》、《寧夏回族自治區有限空間作業安全生產監督管理辦法》等法律法規，未對臨時雇傭人員進行安全教育培訓、未有效監督雇傭人員佩戴勞動防護用品、管理人員臨時脫離作業現場、對有限空間作業現場監督檢查不到位。

3、利通區畜牧和水產技術推廣服務中心對奶牛養殖合作社監管責任落實不到位，安全生產監督檢查不到位。

4、扁擔溝人民政府“屬地管理”責任履行不到位。

（三）事故性質

經現場勘查和調查取證，“4.22”事故是由于企業安全生產責任不落實，現場管理人員、操作人員安全意識淡薄、違反勞動紀律而引發的一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）對事故責任單位的行政處罰

1、吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社未依法認真履行安全生產主體責任，導致發生一起硫化氫中毒致死一般事故，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條之規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定，建議由利通區安監局對吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社處以20萬元人民幣的罰款。

2、山東建潤發環保科技有限公司未依法培訓工作人員，導致因工作人員違規操作發生一起硫化氫中毒致死一般事故，依據《利通區工貿企業安全生產誠信“黑名單”管理制度》第四條之規定，建議將山東建潤發環保科技有限公司納入利通區安全生產誠信“黑名單”。

（二）對事故責任人的行政處罰

1、何興禮，吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社法定代表人。未認真履行安全管理職責、未及時督促并消除安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條之規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，建議由利通區安監局對何興禮處以2017年年收入36000元30%的罰款，計1.08萬元。

2、孫煥恒，山東建潤發環保科技有限公司（設備維修單位）總經理。未認真履行安全生產管理職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第二十七條、第四十一條、第四十二條之規定。對事故負有重要管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議由利通區安監局對孫煥恒處以罰款9000元的行政處罰。

3、何文孝，吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社場長，未認真履行安全生產管理職責，其行為違法了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規定，對事故負有主要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷何文孝吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社場長職務。

4、桂金成，吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社職工，主要負責吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社牛糞處理、污水處理等工作。在進行污水處理設備維修過程中，未及時制止操作人員江衛違章作業，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條之規定，對事故負有直接管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議由利通區安監局對桂金成處以罰款9000元的行政處罰。

5、張光強，山東建潤發環保科技有限公司項目經理。在江衛對吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社污水處理設施維檢修期間未落實安全管理職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十二條之規定。對事故負有直接管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議由利通區安監局對張光強處以罰款9000元的行政處罰。

6、江衛，安全意識淡薄，未按照規定對池內進行通風和氣體檢測、未采取任何勞動防護措施的情況下進入池內作業，是造成該起事故發生的直接原因，應對該起事故負直接責任。鑒于江衛在事故中死亡，不予追究其責任。

（三）對行政部門（單位）的處理建議

1、利通區畜牧和水產技術推廣服務中心監管責任落實不到位，安全生產監督檢查不到位，建議由利通區畜牧和水產技術推廣服務中心就吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社“4?22”一般硫化氫中毒事故向利通區人民政府作出深刻檢查，并在全區進行通報批評。將處理結果分別報區紀委監委、區委督查室、政府效能辦、區安委辦備案。

2、扁擔溝人民政府履行“屬地管理”職責不到位，建議責成其剖析監管的薄弱環節和存在的問題，進一步加大監管力度，強化監管措施，有效防范和遏制生產安全事故，落實情況報區安委會備案。

（四）其他處理

1、撒鳳蘭，利通區農牧和科技局副局長，分管安全生產工作。未認真履行行業安全監管職責，對事故發生負有主要領導責任，其行為違反了中共中央辦公廳 國務院辦公廳發〔2018〕13號文件《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第九條之規定，依據《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十八條、第十九條之規定，建議在全區進行通報批評。

2、曹玉魁，利通區畜牧和水產技術推廣服務中心主任，具體負責畜牧行業安全生產工作。未認真履行安全生產監管職責，對事故發生負有直接領導責任，其行為違反了中共中央辦公廳?國務院辦公廳發〔2018〕13號文件《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第九條之規定，依據《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十八條、第十九條之規定，建議由利通區人民政府主要領導對其進行誡勉談話。

五、事故防范和整改措施建議

1、各鄉鎮、各有關部門要深刻汲取吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社“4.22”一般硫化氫中毒事故教訓，舉一反三，進一步落實安全監管責任；要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要論述和批示指示精神，堅守安全生產紅線意識和底線思維，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的要求，增強做好安全生產工作的責任感和緊迫感，把“生命至上、安全第一”的理念貫穿到生產管理經營和各項社會活動的全過程，從根本上提高科學發展、安全發展水平，切實維護人民群眾生產生命財產安全。

2、利通區農牧和科學技術局要建立健全安全生產責任制，明確安全責任，在全區農牧業領域建立起縱向到底橫向到邊的安全生產責任制體系，筑牢本行業安全生產監管網絡。定期對轄區農牧業領域污水處理站、農業機械設施設備、沼氣設施設備等重點部位認真開展安全生產大檢查，指導企業、用戶加強安全管理，加強對管轄企業、用戶關鍵部位、危險作業場所的監督檢查，督促企業采取有效措施，消除事故隱患，杜絕安全生產監管盲區。

3、利通區畜牧和水產技術推廣服務中心要加強對轄區畜牧水產領域有限空間作業安全的監督管理；準確掌握轄區畜牧水產領域有限空間作業場所的底數和情況，建立完善監管臺賬；強化安全培訓和宣傳教育，提高企業、用戶和作業人員防范有限空間作業中毒事故的安全意識和應急處置能力；認真開展專項治理，督促企業、用戶及時消除事故隱患，確保生產生活安全。

4、吳忠市嘉誠奶牛養殖專業合作社、山東建潤發環保科技有限公司要深刻汲取事故教訓，切實加強安全生產工作，完善安全生產教育培訓制度，嚴格落實從業人員“三級”教育，以此開展全員警示教育，嚴格安全培訓考核制度，凡考核不合格人員嚴禁上崗作業，嚴格規范從業人員的作業行為，嚴格落實企業從業人員勞動保護措施。杜絕“三違”現象，防止類似事故再次發生。

5、各相關企業要從實際出發，建立健全安全生產規章制度，嚴格執行有限空間作業審批制度，落實各項安全措施。完善應急管理體系，配備通風機、監測儀等有效的應急裝備和器材，完善現場處置方案，強化培訓與演練，確保作業人員掌握必要的應急處置措施。