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清洗冷藏集裝箱觸電事故樹分析

文檔作者：王靜民文檔來源：深圳市鹽田區工業發展公司		點擊數：	更新時間： 2021年09月17日
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技術交流
清洗； 麗集裝箱觸電事故槲分祈
王靜民
(深圳市鹽田區工業發展公司， 深圳鹽田 518081)
[摘要] 對一起清洗冷藏集裝箱作業時發生的觸電死亡事故，運用事故樹分析法，對事故原因進行分
析， 進而提出事故預防措施。
關鍵詞 清洗集裝箱 FTA 事故原因 預防措施
0 引言 2 事故樹分析
近年來， 觸電事故頻繁發生， 僅在筆者所在的
區， 去年就發生三起觸電死亡事故。通過多年來參
加電氣傷亡事故的調查處理， 體會深刻。本文將以
其中一起清洗冷藏集裝箱作業時發生觸電死亡事故
為例， 運用事故樹分析法， 對事故原因進行分析，
進而提出事故預防的對策。
1 事故發生的經過
2004年8月2日上午8時30分， 在深圳市鹽田
某集裝箱堆場， 負責冷藏集裝箱的某公司員工葉
某， 對一通電運行的冷藏集裝箱用水槍進行清洗，
該員工在工作中沒有穿絕緣靴， 赤腳站在濺水的
箱體內金屬地板上進行作業， 因高壓水槍水泵電
機意外漏電， 導致觸電倒下且未能脫離電源。l 0時
30分左右， 另一員工發現葉某倒在箱內， 在切斷電
源后， 隨即將他送往醫院， 后經法醫鑒定是意外電
擊死亡。
收稿日期：2005—08—15
作者簡介： 王靜民(1949一)，男，公司技術安全部部長，深圳
市鹽田區安全生產技術專家組機電組組長，深圳市安全主
任，企業負責人安全生產培訓教師，主要從事電氣自動化技
術工作。
2．1事故樹分析法、符號及說明
事故樹分析(Fault Tree Analysis，簡稱FTA)是
安全系統工程中重要分析方法之一， 它是一種演繹
推理的分析方法。該方法從系統特定事故或故障開
始， 層層分析其發生的原因， 直到把導致事故發生
的所有基本原因(基本事件)找出， 把它們用邏輯
門連接起來， 得到表達其邏輯關系的樹形圖， 運用
定性分析或定量分析的方法， 得到導致事故發生的
基本事件的最小組合及預防事故發生的各種有效方
案， 這為找出事故發生的因果關系、主要原因和事
故的預防工作提供了較為全面、可靠的依據。
事故樹是由各種符號和其連接的邏輯門組成
的。其中本文用到的有事件符號和邏輯門符號， 如
圖中矩形符號表示頂上事件或中間事件； 圓形符號
表示基本原因事件； 菱形符號表示省略事件， 即表
示沒有必要再分析下去或其原因不明確的事件； 房
形符號表示正常事件， 是系統在正常狀態下發生的
正常事件； 與門符號表示當所有輸入事件都同時發
生才可以使輸出事件發生； 或門符號表示只要有一
個輸入事件發生， 輸出事件就發生。
根據事故樹， 可以運用布爾代數法求出事故的
最小割集(即引起頂上事件發生所必須的、最低限
度的基本事件的集合)、最小徑集(即使頂上事件
2 結束語
當電力變壓器鐵心接地， 接觸不良或斷線時，
將使測試絕緣電阻(吸收比)和介損、電容量的等
值回路變化而測試結果出現異常， 一般情況下是，
絕緣增大， 吸收比下降，tan 值增大而電容減少。
由于鐵心接地斷線， 測量tan 時， 鐵心處有一
80四圓2005年9期
懸浮電位， 除了引起tan 增大， 而且tan = u)有
明顯的變化， 即隨試驗電壓增加tan 增加， 但到一
定電壓時鐵心懸浮電位過高而對外殼絕緣完全擊穿
時將出現與鐵心接地結果。
參考文獻
[1】王曉剛．大型電力變壓器現場安裝技術．重慶：電工技術，
2004(5)：13～14
維普資訊 http://www.cqvip.com
技術交流
不發生所必須的、最低限度的基本事件的集合)和
各基本事件的結構重要度。最小割集、最小徑集和
基本事件的結構重要度， 在事故樹分析中起著極其
重要的作用。透徹掌握和靈活運用它們， 能使事故
樹分析達到事半功倍的效果， 并為有效地控制事故 式
的發生提供重要依據。
2．2本案例事故樹分析圖
事故樹分析圖如圖1所示。
圖1 事故樹分析圖
T作業人員觸電死亡；A．作業人員被電擊；A，
搶救不成功；X．非常潮濕且大面積金屬地板導電作
業環境；B．作業人員手握與水泵電機意外帶電外殼
相連的水槍；X 作業人員用水泵高壓水槍清洗作
業；C水泵電機外殼帶電；X，水泵電機絕緣損壞而
漏電；D 自動斷電保護措施失效；X．無保護接零措
施；X 無安裝漏電保護器；B，等電位聯結和個體防
護失效；X 無等電位聯結措施；X，無個體防護措施；
x 未及時發現作業人員觸電；B 搶救未起作用；X。
沒有監護人員搶救；X． 搶救不及時；X．．不會搶救
方法。
2．3事故樹的最小割集、最小徑集和基本事件的結
構重要度
該事故樹的結構函數為：T=A．A
將事故樹的布爾代數表達式化為最簡析取標準
式：
T Xl Bl B2(X8+B3)
xl X2 C X6 X7[x8+(x9+xl 0+xl】)】
xl x2 X3 D X6 X7[x8+(x9+Xl0+xl】)】
xl x2 x3 X4 x5 x6 x7[x8+(X9+x10+xI1)】
Xl X2 X3 X4 X5 X6 X7(X8+X9+Xl 0+Xl】)
Xl X2X3X4X5X6X7X8+Xl X2X3X4X5X6X7X9+
X l X2X3X4X5X6X 7Xl0+Xl X2X3X4X5X6X7X l】
由此得出4個最小割集：
E1 {x1，x2，x3，x4，x5，X6，x7，x8．}；
E2={xl，X2，X3，X4，X5，X6，X7，X9
E3={xl，X2，X3，X4，X5，X6，X7，Xl0
E4={xl，X2，X3，X4，X5，X6，X7，Xll}。
將事故樹的布爾代數表達式化為最簡合取標準
T A l A2
Xl X2 X3 X4 X5 X6 X7[x8+(x9+xl0+xl 1)】
Xl X2 X3 X4 X5 X6 X7(X8+X9+Xl 0+Xl】)
由此得出8個最小徑集：
PI={xl}；P ={x2}；P3={x3}；P ={x }；P ={x }；
P6={x6}；P7 {X7}；P8 {x8，X9，X Xll}。
由8個最小徑集可直接判斷各基本事件的結構
重要度， 順序為：
I巾(1)=I (2)=I (3)=I (4)=I (5)=I (6)=I (7)>I (8)
I (9) I (1O) I (11)
3 分析結果及預防事故重復發生的措施
3．1事故的直接原因、問接原因、主要原因和主要
責任
通過以上分析， 該事故樹有4個最小割集， 也
就是說， 有四種可能發生事故的途徑， 其中任何一
個發生都會導致頂上事件發生(作業人員觸電死
亡)。經調查， 引起本起事故的最小割集為E。={x．，
x，，x ，x ，x ，x ，x，，x }，即向沖洗作業水泵供
電的380／220V配電設施， 存在嚴重的電氣事故隱患：
沒有安裝保護接零x．和沒有安裝漏電保護器x ， 也
沒有安裝等電位聯結X ，當水泵電機意外漏電時x ，
既無法自動切斷電源而得到有效保護， 也無法等化
作業環境中金屬地板和水泵外殼間的電位。作業人
員葉某違反公司；中洗作業必須穿絕緣靴的規定， 赤
腳站在濺水的與大地有電氣連接的集裝箱內地板上
進行沖洗作業(x，、x 、x，)， 當葉某被電擊時， 在
場也沒有監護人員及時發現x。。在E．中(x3、X．、X 、
x 、x，、x )是事故的直接原因。
該公司的安全生產管理組織機構不健全， 安全
生產管理制度不完善。特別是， 沒有危險作業監護
制度和三級安全教育制度， 沒有現場安全操作規
程； 沒有電氣作業人員持證上崗制度， 沒有配電設
施、線路和用電設備的安裝、檢查、維修制度。造
成所存在的嚴重電氣事故隱患得不到及時發現和消
除。這些問題是事故發生的間接原因， 也是事故的
主要原因， 該公司對本起觸電死亡責任事故應負主
要責任。
3．2預防事故重復發生的措施
該事故樹有8個最小徑集， 即有8種防止頂上
事件發生的措施。各基本事件的結構重要度說明
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x 、x，、x 、x。、x 、x 、x，是最重要的基本事件，
而x。、x。、x x 是次要的重要事件。這就是說，
在非常潮濕且大面積金屬地板的危險環境中用水
泵水槍進行清洗作業， 當水泵電機意外漏電時， 具
有良好的保護接零、漏電保護器、等電位聯結和正
確使用個體絕緣防護用品是防止觸電事故的最重
要環節。其次， 安排熟悉本作業危險源及控制辦
法， 熟練掌握觸電急救方法和責任心強的專門人
員做好現場安全監護， 是防止觸電傷亡事故的重要
措施。
根據以上事故樹分析結果， 具體應從以下兩方
面做好預防觸電事故重復發生的措施。
3．2．1主要技術措施
(1)向集裝箱清洗作業區供電的電源應采用TN—
s系統三相五線制； 向每一清洗區供電的配電箱PE
進線處應做重復接地， 其接地電阻應不大于l 0 Q；
所有電器裝置的外露可導電部分， 除另有規定外，
都應做保護接零。在一個電氣裝置內， 應設兩級
漏電保護器， 即供給用電器具的末端回路裝設一
級動作電流值不超過3 0 m A 的瞬時動作漏電保護
器； 在電源進線上裝設一級延時不大于l S的漏電
保護器； 兩極漏電保護器應滿足上下級動作的選
擇性。
(2)按電擊危險程度劃分為3個區域：
0區： 集裝箱的清洗范圍內。
l區： 距離0區邊緣2m 的垂直平面內， 其高度
止于距地面或人能達到的水平面之上2．5 m 處的水
平面。
2區：l區外界的垂直平面和距離該垂直平面1．5cm
的平行平面內， 其高度止于距地面或人達到的水平
面之上2．5m 處的水平面。
(3)在0、l、2區內所有裝置外可導電部分， 應
做局部等電位聯結。
(4)在0區內， 只允許用標稱電壓不超過l2v的
隔離安全超低電壓供電， 其安全電源應設在2區以
外的地方。在使用安全超低電壓的地方， 必須提供
直接接觸保護。
(5)在各區內的電氣設備應具有以下防水等級：
在0區內，IPx6； 在l區內，IPX4； 在2區內，IPX4。
(6)在0、l區內， 不允許非本區的配電線路通過，
也不允許在該區內裝設接線盒。水泵電源線應采有
PE芯線的多股銅芯橡膠護套軟電纜， 并應有防止
電纜受機械損傷的措施。冷藏集裝箱的外接電源插
頭拔掉前， 不允許進行清洗作業。
(7)在0、l區內，嚴禁裝設開關設備及輔助設備。
在2 區內，裝設插座的供電線路必須安裝漏電保護
器， 其動作電流值不應超過30ITIA。
(8)在l區內， 用電器具必須由安全超低電壓供
電或采用Ⅱ級結構的用電器具。在2區內， 用電器
具采用I級時， 必須安裝漏電保護器， 其動作電流
值不應超過3 0nlA。向清洗水泵供電的漏電保護器
動作電流值宜為l0mA。
3．2．2主要組織措施
(1)該公司的主要負責人要增強對安全生產的重
視， 認真履行 中華人民共和國安全生產法》規定
的職責。
(2)健全安全生產管理組織機構， 配備注冊安全
主任。
(3)制訂、完善危險作業監護制度等各項安全生
產管理制度， 落實各級、各崗位安全生產責任制。
(4)制訂完善的電氣設施、線路和用電設備的安
裝、檢查和維修制度， 并認真執行， 及時發現和排
除事故隱患和故障。制訂、落實電氣設施和用電設
備的現場安全操作規程。
(5)按3．2．1主要技術措施認真進行整改， 消除存
在的電氣事故隱患。
(6)按國家規定配備絕緣防護用品， 專人專用，
并監督員工使用。
(7)加強對全體員工的安全用電宣傳教育， 認真
落實“三級” 安全教育。
參考文獻
[1】中國航空工業規劃設計研究院，等．Y-,Z-5民用~tt{it
手冊．水利電力出版社，1994
[2】國家行業標準，民用建筑電氣設計規范(JGJ／_r16-92)．
中國計劃出版社，1993
[3】劉宏．職業安全管理．化學工業出版社，2004
A Study of Getting Electronic Shock in Cleaning
Refrigerated．Container with Fault Tree Analysis
W ang Jinamin
(Shenzhen Yantian District Industrial Development Co．Ltd)
[Abstract]This study analyzes a death—-causing case of getting electronic shock in cleaning a refrigerated—-container with
the Fault Tree Analysis(FTA)．Through analyzing the reasons of the case，this study then makes some suggestions of
avoiding the similar accidents．
Key W ords Cleaning container FTA Reasons of activity Preventive measures
82四圓2005年9期
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