為了加強學生道路安全工作，落實學校安全教育工作責任制，做到學校與家庭共同來關心學生的安全，促使安全教育工作管理制度化、規范化，經學校與學生家長的共同協商，特立如下協議：
        一、學校（幼兒園）要認真貫徹上級有關安全工作的法規、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。
        二、中小學生、在園幼兒（以下統稱學生）系無民事行為能力或者限制民事行為能力人，為了確保學生上下學途中的安全，學校要求學生家長上下學按時接送子女，積極履行監護職責。
        三、學生家長要教育子女嚴格執行《中華人民共和國道路交通安全法》有關規定，未滿12周歲的兒童，不準在道路上騎自行車、三輪車，不滿16周歲的學生不準在道路上駕駛電動自行車；家長要教育子女，騎自行車不準帶人，不準駕駛摩托車等機動車輛。
        四、學生家長嚴禁學生上下學乘坐無營運證、無駕照、超載及檢驗不合格和存在安全隱患的車輛，嚴禁學生乘坐駕駛員身心或技術狀態不佳車輛，嚴禁乘坐貨運車、農用車、殘疾人專用車等非規定客運車輛。
        五、學生家長要積極配合學校，共同宣傳安全知識，切實關心學生的安全，教育子女自覺遵守交通規則，各行其道，靠右行駛，不闖紅燈，不違章過馬路，不翻越護欄，不橫穿綠化帶；教育子女不在公路上踢球、溜滑板、做游戲、追逐打鬧，時時處處注意交通安全。
        六、本協議書一式三份，學校、學生家長、片區交通管理部門各執一份。
       
        學生姓名：        年級：    
       
        學校：（蓋章）
       
       
        學生家長簽名：
       
        年    月    日