甲方：青海海西蒙西聯投資有限公司
乙方：礦長
為了貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針，落實安全管理層層負責的制度，發揮乙方在礦山管理崗位的職能作用，特與乙方簽訂本責任狀，乙方要認真履行以下職責：
一、認真貫徹執行《安全生產法》、《礦山安全法》及其它法律法規有關礦山安全生產的方針政策。
認真學習礦山安全生產知識，科學合理地制定礦山每月安全生產計劃，制定各工作面、各生產工序的安全生產措施。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針。上班時間每日深入礦山現場，直接負責礦山生產的指揮和管理，狠抓安全生產工作。
三、根據生產需要配備合格的安全管理工作人員，對每個作業場所進行跟班檢查，定期組織生產安全大檢查，對查出的重大不安全隱患要及時研究制定整改措施并落實到位。
四、采取有效措施，改善職工勞動條件，保證安全生產所需的材料、設備和勞動防護用品的及時供應。
五、擔任礦山安全生產管理機構的重要成員，組織礦山工人開展“三級”安全教育培訓活動，把全礦從業人員的安全考核納入重要的管理內容，積極采取各種有效措施，使礦山安全生產管理機構有效地開展各項管理工作。
六、組織特種作業人員進行安全技術培訓，督促特種作業人員持證上崗，對無證上崗人員有權按規定給予處罰。
七、編制礦山災害的預防和應急計劃，在計劃、布置、檢查、總結和評比生產工作的同時計劃、布置、檢查、總結和評比安全工作。
八、狠抓火工材料管理，把好火工材料的領取、運輸、保管、使用、退庫各環節的安全關，防止火工材料挪用、私藏和被盜。
九、為全體礦山作業人員辦理工傷社會保險。
十、按照設計部門的開發利用方案，結合礦山地質條件的實際情況，科學合理地安排采礦工作面進行安全生產。從采礦技術上，提高礦山生產的安全性，防止事故的發生。
十一、發生事故，立即如實地向公司總經理報告事故情況，并迅速地全力以赴地組織人員進行救災，積極配合有關部門進行事故調查分析，按“四不放過”的原則處理好各類工傷事故。

甲方：青海海西蒙西聯投資有限公司代表 （簽字）：

乙方：礦長 （簽字）：

簽訂時間：2015年6月1日