為了加強教師與學生集體用餐的管理，落實飲食安全責任制，防止食物中毒和食源性疾患的發生，保障師生身體健康，根據《中華人民共和國食品衛生法》，《學校食堂與學生集體用餐衛生管理規定》、《學生集體用餐衛生監督辦法》《餐飲業和集體用餐配送單位衛生規范》的規定下達此責任書：
1、食堂管理負責人是學校食品安全的第一責任人，負責學校食堂的食品衛生管理工作。
2、食堂的生產經營場所、內外環境、衛生設施、工藝流程、生活飲用水、生產用具的貯存消毒，炊事員的個人衛生必須合格，不合格的建議學校完善。
3、食堂進貨以及采購食品和食品原料時，必須向供貨商索取該產品的檢驗合格證或化驗單，蔬菜類、肉類原料應定點采購，嚴格執行采購驗收制度，保證原料新鮮、干凈、衛生，不得采購腐爛變質、過期、發霉、生蟲和未經檢驗的其它有毒有害摻雜摻假食品，并建立臺帳制度。
4、食品添加劑應嚴格按照國家頒布的食品添加劑使用范圍和添加標準使用。
5、食品貯存庫房應有防霉、防鼠、防蠅、防蟲設施，負責食品存放離地離墻，防止交叉污染。不得存放有毒、有害化學物品及雜物。
6、不得供應未經加熱、熟透的食品，不得供應發芽土豆等有毒有害食品。
7、餐飲具使用前必須洗凈、消毒，貯存于專用保潔柜內。
8、炊事員必須有“健康證”，如出現咳嗽、腹瀉、發熱、嘔吐等病癥時應立即脫離工作崗位，待查明病因，排除有礙食品衛生的疾病或治愈后方可重新上崗。個人衛生做到勤洗手、穿戴整潔的工作衣帽，不留長指甲、不戴手飾，不在工作場所內吸煙。
9、建立嚴格的安全保衛措施，嚴防投毒事件發生，確保師生用餐安全、衛生。
10、加強生活飲用水的管理，每年年檢。
11、建立食物中毒或食源性疾患突發事件的應急處理機制。一旦發生突發事件，要及時報告。
學校負責人簽字：
食堂負責人簽字：
2013年3月2日