床需要項目的24小時急診檢驗服務(wù)。
　　（5）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，建立并執(zhí)行標本核對制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。
　　（6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。
　　（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。
　　（8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。
　　8．病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。
　　（2）建立并執(zhí)行標本核對制度。
　　（3）病理報告及時、規(guī)范、準確，有審核制度。
　　（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。
　　（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。
　　（6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。
　　9．醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供臨床需要項目的24小時急診檢查服務(wù)。
　　（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。
　　（3）醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。
　　（4）報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。
　　（5）環(huán)境保護與個人防護達到標準。
　　（6）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意。
　　10．藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。
　　（2）藥學部門布局合理，管理規(guī)范，具有提供中藥服務(wù)的設(shè)備、設(shè)施，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。
　　（3）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。
　　（4）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。
　　（5）藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。
　　（6）藥事部門的人力資源配置合理，能適應(yīng)中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要。禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作。
　　（7）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。
　　（8）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。
　　（9）加強中藥飲片采購的質(zhì)量管理；嚴格中藥飲片調(diào)劑、煎煮及醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑的質(zhì)量控制。
　　（10）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務(wù)滿意。
　　11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）落實《中華人民共和國獻血法》有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。
　　（2）具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。
　　（3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。
　　（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
　　（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。
　　（6）掌握輸血適應(yīng)癥，科學、合理用血。
　　12．醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。
　　（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。
　　（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。
　　（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。
　　（5）醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。
　　（6）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當進行嚴格的消毒或者滅菌。
　　（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。
　　13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定。
　　（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。
　　（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。
　　（4）建立病案管理制度并組織落實。
　　（5）為醫(yī)療、教學、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門、醫(yī)學會、保險機構(gòu)、公安司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。
　　（六）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
　　1．健全護理管理組織體系。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系。
　　（2）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。
　　（3）護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制訂護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
　　（4）設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。
　　（5）有院內(nèi)緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案。
　　2．護理人力資源管理。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與病人安全的需要。
　　（2）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案。
　　（3）西醫(yī)院校畢業(yè)的護士應(yīng)接受至少100學時的中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能培訓。
　　（4）有各級各類護士的在職培訓計劃。
　　（5）實施對護士的績效考核和工作評價。
　　3．建立健全護理管理與業(yè)務(wù)工作制度。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）有健全的護理工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并有執(zhí)行與監(jiān)督的體制。
　　（2）各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。
　　（3）落實相關(guān)護理工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程。
　　4．制定并落實護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準。
　　（2）建立并實施專科護理質(zhì)量標準。
　　（3）建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。
　　（4）按照《病歷書寫基本基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價。
　　（5）有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。
　　5．以病人為中心，開展基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任。
　　（2）基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位。
　　（3）護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。
　　（4）對圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。
　　（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導。
　　（6）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。
　　（7）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄。
　　6．中醫(yī)護理開展情況及質(zhì)量管理。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）開展整體護理與辨證施護。
　　（2）建立完善專病中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)程，并加以執(zhí)行。
　　（3）在專科（專病）中開展中醫(yī)特色護理。
　　7．急危重癥患者的護理質(zhì)量。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）對急危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。
　　（2）護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。
　　（3）能夠保證監(jiān)護與搶救儀器設(shè)備使用中的有效性和消毒與滅菌的可靠性。
　　（4）保證對危重患者實施安全的護理操作。
　　（5）建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
　　8．護理差錯報告和管理制度。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）建立與實施護理差錯報告和管理制度。
　　（2）完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等。
　　（3）能夠應(yīng)用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。
　　9．手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理。
　　考核內(nèi)容：
　　（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。
　　（2）制訂并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。
　　（3）主動配合臨床工作，滿足臨床需要。

　　三、醫(yī)療安全
　　醫(yī)院應(yīng)當采取有效措施，加強醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全，特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事故所造成的人身損害。
　　[評價指標]
　　（一）醫(yī)療服務(wù)安全。
　　考核內(nèi)容：
　　1．加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作。
　　2．開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。
　　3．定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。
　　4．研究、分析重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)安全。
　　5．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。
　　6．有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。
　　（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。
　　考核內(nèi)容：
　　1．醫(yī)院的建筑應(yīng)當符合有關(guān)規(guī)范的規(guī)定。
　　2．醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。
　　3．消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時應(yīng)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。
　　4．具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等部門的用電需要。
　　5．醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。
　　（三）危險物品及要害部門安全。
　　考核內(nèi)容：
　　1．建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。
　　2．有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。
　　3．加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

　　四、醫(yī)院服務(wù)
　　堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務(wù)理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。
　　[評價指標]
　　（一）維護患者合法權(quán)益。
　　考核內(nèi)容：
　　1．能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求。
　　2．尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當事先獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當保護患者的隱私。
　　3．適時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。
　　4．建立并落實醫(yī)患溝通制度。
　　5．及時、妥善處理和反饋患者的投訴。
　　6．尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。
　　（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風。
　　考核內(nèi)容：
　　1．貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)患者。
　　2．有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。
　　3．嚴禁使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。
　　4．不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。
　　5．不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。
　　6．嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。
　　7．嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。
　　8．嚴禁推諉、拒診患者。
　　9．患者和社會對醫(yī)療服務(wù)比較滿意。
　　（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。
　　考核內(nèi)容：
　　1．門診應(yīng)當提供就診咨詢、導診以及其他便民服務(wù)。
　　2．服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目。
　　3．入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。
　　4．優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。
　　5．采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
　　6．會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。
　　（四）嚴格價格管理，杜絕不合理收費。
　　1．因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。
　　2．不得設(shè)立賬外賬和“小金庫”。嚴禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。
　　3．執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。
　　4．不得向患者收取有關(guān)臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗以及為評價試驗效果進行的相關(guān)檢驗、檢查費用。
　　5．實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復(fù)患者的費用查詢。
　　6．費用結(jié)算方式便捷。

　　五、醫(yī)院績效
　　醫(yī)院應(yīng)當遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務(wù)。加強科學、規(guī)范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節(jié)流，加強成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。
　　[評價指標]
　　（一）社會效益。
　　考核內(nèi)容：
　　1．在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)。
　　2．認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。
　　3．承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。
　　4．積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。
　　（二）工作效率。
　　考核內(nèi)容：
　　1．醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。
　　2．醫(yī)師人均每日擔負診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔負住院床日。
　　3．平均住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。
　　4．門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。
　　（三）經(jīng)濟運行狀態(tài)。
　　考核內(nèi)容：
　　1．藥品收入及占總收入的百分比，其中中藥收入占藥品收入比例，中藥飲片收入占藥品收入比例，院內(nèi)中藥制劑收入占藥品收入比例。藥品進銷差價收入及占總收入的百分比，與上年度的比較。
　　2．單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。
　　3．醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。
　　4．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比例。
　　5．資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、流動資產(chǎn)收益率、固定資產(chǎn)收益率。
　　6．流動比率和速動比率。
　　7．成本核算。

　　六、中醫(yī)醫(yī)院部分評價指標
　　（一）一般指標。
　　1．衛(wèi)生技術(shù)人員占職工人數(shù)的比例。
　　2．中醫(yī)