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安全工程事故致因理論

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安全工程學
         
               安全工程概述
隨著人類物質文明的高度發展，國家、社會和個人對安全的依賴和企盼達到了前所未有的程度。
安全工程實踐的目的是為保證人們在生產和生活中，生命、健康和設備、財產、環境等不受或少受損害，提供直接和間接的保障。安全工程是一門理、工、文、管、法、醫等的大跨度、多學科交叉融合的工程性綜合學科，相關領域的發展和滲透，充實和豐富了本領域的基礎，拓寬和發展了本領域的研究范疇，并促進安全工程持續健康發展和具有長久生命力與創新力。 
　　本領域涉生產安全、公共安全應急、火災與爆炸、交通安全、核與輻射安全、國境檢驗與檢疫安全等方面的基礎理論、技術和方法。 
第一章
安全工程的基本概念
安全
無危則安，無損則全
安全:釋放和安全脫險。
安全:一種安全狀態。
  安全:一些固定的保護。
災害
Disaster
天災：自然災害—防災減災。
人禍：人類活動（行為）帶來的災難。
事故屬于人禍。
Accident:偶然發生的事件或突然和意外事件造成的損失或傷害。
事故預防
Accident prevention 
防止事故發生。
防止事故造成損失。
事故預防=安全工程。
安全工程：運用安全技術和安全管理等手段預防事故。
安全科學：預防事故的科學。
毛主席語錄
科學研究的區分，就是根據科學對象所具有的矛盾特殊性。因此，對于某一現象的領域所特有的某一種矛盾的研究，就構成某一門科學確定對象。
如果不研究矛盾的特殊性，就無從確定一事物不同于他事物的特殊本質，就無從發現事物發展的特殊原因或特殊根據，也就無從區分科學研究的領域。
安全科學   
安全科學是闡明事故發生、發展和預防規律的科學。
它根生于事故預防工作實踐，并指導事故預防工作向更成功的方向發展。
著重研究與生產有關的事故發生、發展和預防規律。 
安全生產
《辭海》：安全生產是指為預防生產過程中發生人身、設備事故，形成良好勞動環境和工作秩序而采取的一系列措施和活動。
《中國大百科全書》：安全生產旨在保護勞動者在生產過程中安全的一項方針，也是企業管理必須遵循的一項原則，要求最大限度地減少勞動者的工傷和職業病，保障勞動者在生產過程中的生命安全和身體健康。
安全問題的社會屬性
安全發展，以人為本。
安全效益是社會效益。
事故影響發展、影響穩定。
誰對事故負責？—責任追究。
需要社會回答:
          How safe is safe enough?
事故的基本概念 
事故是人（個人或集體）在實現某種意圖而進行的活動過程中，突然發生的、違反人的意志的、迫使活動暫時或永久停止的事件。 
事故是一種發生在人類生產、生活活動中的特殊事件。
事故是一種突然發生的、出乎人們意料的意外事件。 
事故是一種違背人們意志的事件，人們不希望發生的事件。 
  認識事故發生機理十分困難
人類基本上是從事故學習事故
由于事故發生的隨機性質
事故后殘留的信息有限
人們知識、經驗的局限性

對事故發生機理的錯誤認識
認為事故的發生是“ 天意”或“ 命中注定”
相信“ 預感”
生物節律說
第二章  事故致因理論               Etiologies of Accident 
 
第一節  概述
事故致因理論
 什么是事故？
         事故為什么發生？
                 事故是怎樣發生的？
                        怎樣防止事故發生？
 誰對事故負責？
事故致因理論是生產力發展水平                                 的產物
在生產力發展的不同階段，生產過程中出現的安全問題不同，特別是隨著生產方式的變化，人在生產過程中所處地位的變化，引起人們安全觀念的變化，產生了反映安全觀念變化的不同的事故致因理論。
早期事故致因理論
二次世界大戰后的事故致因理論
產品安全與系統安全
復雜社會-技術系統理論
一.早期事故致因理論
 1837年前后工業革命開始，1880年左右出現了工業增長的高潮。動力機器廣泛使用，帶來空前絕后的工人死亡和傷殘事故時期。
 蒸汽、電力機械設備很少甚至根本沒有安全防護措施；
 勞動者沒有經過培訓，操作很不熟練；
 大量使用童工；
 工作日平均長達11至13個小時。    
早期事故致因理論
急救設施不足，專職醫務人員奇缺，受傷人員得不到及時的救治。 
1909年全美國的工業死亡事故共達3萬起。
賓夕法尼亞鋼鐵公司4年間75％的工人發生過工傷事故。
法庭判決的原則是，工人理應承受所從事的工作中的一切危險。發生傷亡事故后工人很難得到賠償。
保護勞動―工業安全的基本任務
恩格斯指出：
                     組織勞動，
              保護勞動，
      以使無產階級利益不受資本勢力的侵犯，
                    這是共產主義原則。 
1，事故頻發傾向論(Accident Prone)
1919年H.Greenwood H.H.woods:
   工廠中具有事故頻發傾向的少數工人，是工業事故發生的主要原因。 
事故頻發傾向： 個別人
                  容易發生事故的
                     穩定的
                        個人內在的傾向
  對策:篩選
2，海因里希的“ 工業安全公理” 
工業生產過程中人員傷亡的發生，往往是處于一系列因果連鎖之末端的事故的結果；而事故常常起因于人的不安全行為或（和）機械、物質（統稱為物）的不安全狀態。
人的不安全行為是大多數工業事故的原因。
海因里希的“ 工業安全公理”
由于不安全行為而受到了傷害的人，幾乎重復了300次以上沒有造成傷害的同樣事故。換言之，人員在受到傷害之前，已經數百次面臨來自物方面的危險。
在工業事故中，人員受到傷害的嚴重程度具有隨機性質。大多數情況下，人員在事故發生時可以免遭傷害。

比例1:29:300
根據事故統計，同一個人發生的330起同種事故中，300起沒有造成傷害，29起造成了輕微傷害，1起造成了嚴重傷害。
事故發生后，嚴重傷害只是極少數，大量的情況不會造成傷害。事故后果具有隨機性。
防止傷害應該從防止事故做起；防止事故應該從防止人的不安全行為和物的不安全狀態做起。
人們產生僥幸心理的客觀原因。
海因里希的“ 工業安全公理”
人員產生不安全行為的主要原因有
     不正確的態度
         缺乏知識或操作不熟練
           身體狀況不佳
    物的不安全狀態及不良的物理環境
這些原因 因素是采取預防不安全行為產生措施的依據。
海因里希的“ 工業安全公理”
防止工業事故的四種有效的方法是
    工程技術方面的改進
        對人員進行說服、教育
            人員調整
               懲戒

預防事故的3E原則 
Engineering ---工程技術。
   通過工程技術方面的改進，消除生產中的不安全因素，改善勞動條件，實現本質安全。
Education ---教育。
   通過安全教育，端正職工的安全態度，提高職工的安全知識和安全技能。
Enforcement ---強制。
   利用規章制度，法律等手段強制人們實行安全行為。
海因里希的“ 工業安全公理”
防止事故的方法與企業生產管理、成本管理及質量管理的方法類似。 
企業領導者有進行事故預防工作的能力，并且能把握進行事故預防工作的時機，因而應該承擔預防事故工作的責任。 
海因里希的“ 工業安全公理”
專業安全人員及車間干部、班組長是預防事故的關鍵，他們工作的好壞對能否做好事故預防工作有影響。 
除了人道主義動機之外，下面兩種強有力的經濟因素也是促進企業事故預防工作的動力：
 安全的企業生產效率也高，不安全的企業生產效率也低；
 事故后用于賠償及醫療費用的直接經濟損失，只不過占事故總經濟損失的五分之一。

二.二次世界大戰后的事故致因理論
科學技術和工業迅速發展
機械更加復雜，自動化機械越來越多
新技術、新工藝、新能源、新材料、新產品不斷出現
廣泛就業
工人階級的斗爭和共產主義運動
二次世界大戰后的事故致因理論
人機工程學
         軌跡交叉論
                 能量意外釋放論
                         管理失誤論
強調實現生產條件、機械設備安全
       通過加強管理來預防事故發生
三.產品安全與系統安全
設備、工藝、產品越來越復雜
復雜巨系統的安全性受到關注
構成系統的元素數量多、相互關系復雜
涉及的能量非常大
微小的差錯導致重大事故
系統安全 
在系統壽命期間內應用系統安全工程和管理方法，辨識系統中的危險源，并采取控制措施使其危險性最小，從而使系統在規定的性能、時間和成本范圍內達到最佳的安全程程度。 
危險源及危險性
沒有絕對安全 
不可靠是不安全的原因
安全工作貫穿于系統的整個壽命期間 
“內在的安全”而不是“附加上的安全”

產品安全
各種工業產品給人們帶來更多的危險。
與人們生活密切相關的產品要面向包括老弱病殘、婦孺等各類人員。
制造廠家不能對用戶提出各種各樣嚴格的使用要求。
制造廠家必須對其產品的安全性負責的“產品責任(Product liability，PL)” 。
“產品責任預防(Product Liability Prevention，PLP)” 。
本質安全
Inherent safety 
Intrinsic safety
20世紀六、七十年代以后，在國外的安全工作中比較強調實現生產條件、機械設備的安全，而先進的科學技術和經濟條件為此提供了技術手段和物質基礎。
人們把機械設備、物理環境等生產條件的安全稱作本質安全。

四、復雜社會-技術系統
Complex socio-technical system 
技術系統之上是提供目的、目標和決策準則的社會系統。
系統復雜性和耦合度增加。 
人與自動化之間的關系更加復雜。 
組織結構缺陷、管理缺陷和企業安全文化方面的缺陷成為事故的重要原因。 
事故預防責任從個人轉向政府。
     1、北川徹三的事故因果連鎖
學校教育原因

社會的原因

歷史的原因	技術的原因
教育的原因
身體的原因
精神的原因
管理的原因	
不安全行為

不安全狀態	
事

故	
傷

害

政府
       制定規范、標準機構
  公司
  管理
    職工
      工作和危險工藝
法律、法規                     
審查、事故分析
規范、標準
事故報告
方針
運行評審
計劃
記錄、工作報告
行為
觀察、數據
   事件鏈
   根本原因
      原因鏈
      事    故
    能量釋放 
  
     事故能量流
    被   害

控制能量
屏    蔽
公  眾
2、Rasmussen復雜社會-技術系統模型
3、基于系統理論的事故模型
Nancy Leveson: Model based on system theory 
系統事故和軟件差錯：預防事故需要辨識和消除或減輕元素之間不安全的相互作用。
人失誤：必須尋找人行為背后的目標和動機。
適應性：組織和人員失誤是由于應對復雜局面的適應性問題。“唯一永恒的是根本沒有什么東西是永恒的。 ”

立法
立法
政府報告
政府報告
游說議員
游說議員
聽證會
聽證會
事故
事故
政府法規機構
政府法規機構
工業協會
工業協會
消費者協會,工會
消費者協會,工會
保險公司,法院
保險公司,法院
規范、標準
規范、標準
認證
認證
處罰
處罰
認證信息
事故報告
變更報告
運行報告
起訴
起訴
揭發
維護報告
事故
變更報告
揭發
  公司管理
公      司
安全方針
標準
資源
情況匯報
危險評價
意外報告
安全方針
標準
資源
運行報告
  項目管理
標準
危險分析
進展報告
設計、文件
安全約束
標準
檢測要求
檢測報告
危險分析
審查結果
實施和保障
危險分析
文件
設計原理
運行管理
工作指令
變更申請
審計報告
問題報告
運行過程
人控制器
自動化控制器
實際過程
執行機構
傳感器
維護與發展
安全報告
建造管理
工作程序
安全報告
審計
記錄
檢查
 建    造

危險分析
進展報告
有關安全變更
問題報告
意外事件
績效審計
方針、標準
新版本軟件
硬件更新
新版運行程序
運行程序
運行假設
              國會、立法機構
                           國會、立法機構
第二節 事故頻發傾向論
1919年H.Greenwood H.H.woods:
   工廠中具有事故頻發傾向的少數工人，是工業事故發生的主要原因。 
事故頻發傾向： 個別人
                  容易發生事故的
                     穩定的
                        個人內在的傾向
  對策:篩選
事故頻發傾向論
泊松分布:工廠的生產條件、機械設備方面問題及其它偶然因素引起事故。
偏倚分布：存在少數精神或心理缺陷的人。
非均等分布：存在許多容易發生事故的人。人的因素是引起事故的主要原因。
事故頻發傾向者的特征
感情沖動，容易興奮；
脾氣暴躁；
厭倦工作、沒有耐心；
慌慌張張、不沉著；
動作生硬而工作效率低；
理解能力低，判斷和思考能力差；
極度喜悅和悲傷；
缺乏自制力；
處理問題輕率、冒失；
運動神經遲鈍，動作不靈活。

事故頻發傾向者的特征
   
 性格特征	  事故頻發者	     其他人
 容易沖動
 不協調
 不守規矩
 缺乏同情心
 心理不平衡	     38.9%
     42.0%
     34.6%
     30.7%
     52.5%	       21.9%
       26.0%
       26.8%
           0%
       25.7%
事故頻發傾向者的特征
判斷事故頻發傾向者：
采用內田－克雷貝林測驗測試大腦工作狀態曲線；
采用YG測驗測試性格；
觀察人員行為：
精神動搖，注意力不集中
事故遭遇傾向(Accident Liability)
事故遭遇傾向：某些人在某些生產作業條件下容易發生事故的傾向
某些人：青年人、老年人；缺乏經驗等
某些生產作業條件：企業規模、職業本身的危險性等
關于事故頻發傾向
當每個人發生事故概率相等且很小時，一定時期內事故次數分布為泊松分布。
事故往往是由于人的瞬時特征引起的，很難找出事故頻發傾向者的穩定特征。
把所謂的事故頻發傾向者調離工作崗位并沒有減少事故發生率。
鞍山鋼鐵公司把危險人物從生產一線調離，減少了事故。
工業生產對人員素質有基本要求；職業適合性問題。
第三節  事故因果連鎖論
海因里希首先提出了事故因果連鎖的概念，認為事故是一系列互為因果的原因事件相繼發生的結果
以事故為中心
事故的后果是傷害
事故的原因有3個層次
   直接原因
       間接原因
             基本原因
基本原因
間接原因
直接原因
 事       故
 傷       害
一、海因里希的事故因果連鎖論 
海因里希的事故因果連鎖論
企業安全工作的中心是消除人的不安全行為和物的不安全狀態。
不安全行為：曾經或可能引起事故的行為。
        · 違章操作
        · 違章指揮
        · 違反勞動紀律
不安全狀態：事故隱患             
二、軌跡交叉論
在事故發展進程中，人的因素的運動軌跡與物的因素的運動軌跡的交點，就是事故發生的時間和空間。即，人的不安全行為和物的不安全狀態發生于同一時間、同一空間，或者說人的不安全行為與物的不安全狀態相遇，則將在此時間、空間發生事故。 
人與機械
 海因里希曾經調查了美國的75000起工業傷害事故，發現占總數98%的事故是可以預防的，只有2%的事故超出人的能力所能達到的范圍，是不可預防的。在可預防的工業事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占88%，以物的不安全狀態為主要原因的事故占10%。 
 
人與機械
根據日本的統計資料，1969年機械制造業的休工8天以上的傷害事故中，96％的事故與人的不安全行為有關，91%的事故與物的不安全狀態有關；
1977年機械制造業的休工4天以上的104638件傷害事故中，與人的不安全行為無關的只占5.5%，與物不安全狀態無關的只占16.5%。 
軌跡交叉論
人的因素
遺傳、環境、管理缺陷      不安全行為
                                              事故    傷害
設計、制造缺陷               不安全狀態
物的因素
統計分析用事故連鎖模型
              不安全狀態     起因物   加害物      事故  
    管                                      物  
    理
    失                                                            人 
    誤
               不安全行為                               行為人       
   
GB6441－86《企業職工傷亡事故分類》
人的不安全行為和人失誤
W. G. Johnson:許多人由于缺乏有關人失誤方面的知識，把由于人失誤造成的不安全狀態看作是不安全行為。
W. Hammer:如果現在重新審查海因里希當年的數據，在88%的由于人的不安全行為造成的事故當中，恐怕有許多是操作者之外其他人員的失誤間接造成的。
根據美國賓西法尼亞1967年的工業傷害事故數據，只有26%的事故是由于工人的不注意引起的。 
三、管理失誤論
管理機能包括：
    計劃、組織、指揮、協調和控制
管理者應該充分發揮管理機能中的控制機能，有效地控制人的不安全行為、物的不安全狀態，防止事故發生。

1.博德的事故因果連鎖
 博德的事故因果連鎖
人的不安全行為和物的不安全狀態作為事故的直接原因故然重要，然而它們只不過是背后深層原因的反映，事故的根本原因是管理方面的缺陷。預防事故應該從加強管理入手。
安全工作的核心是發揮管理機能（計劃、組織、指揮、協調、控制）中的控制機能，控制人的、物的不安全因素。
在安全管理中，企業領導者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。
2.亞當斯的事故因果連鎖 
    
管理體系 	            管理失誤	            管理失誤	現場失誤

事

故
	
傷害

損壞

目標

組織

機能 	領導者決策錯誤或沒做決策
         政策
         目標
         權威
         責任
         職責
      注意范圍
      權限授予	安技人員管理失誤或疏忽
        行為
        責任
        權威
        規則
        指導
       主動性
       積極性
      業務活動	
不安全行為

不安全狀態

事

故
	
傷害

損壞
  亞當斯的事故因果連鎖
   管理失誤的發生主要是由于管理體系方面的問題。管理體系的問題主要表現在管理目標、組織和機能方面。

管理體系反映作為決策中心的領導人的信念、目標及規范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準及指導方針等重大問題。

Reason的瑞士奶酪
   人失誤
不安全行為
多重防御缺陷——組織失誤
J. Rasmussen
重大事故通常不是因為各個失誤的巧合，而是在劇烈的競爭環境中組織行為系統地退化了到安全行為的邊緣。
事        故
經營虧損的界限
                  
                  
個人承受工作壓力的界限
                                                    
    規定的安全
      操作界限
實際的安全界限(不可見)
Rasmussen模型
第四節 危險源理論 
系統安全認為，事故發生的根本原因是系統中存在著危險源。
防止事故就是消除、控制系統中的危險源。
Willie Harmmer:危險源是可能導致人員傷亡或財物損失事故的，潛在的不安全因素。
   風   險
   企  業
 第三者
  投機風險
   純風險
經營管理風險                             保險管理風險
動態風險                                     靜態風險

主要原因                             主要原因
人的欲望                                      天災 
社會環境變化                              人災
   從業者
社會的風險
企業的風險
個人的風險
危險性
一、能量意外釋放論 
吉布森、哈登 ：事故是一種不正常的或不希望的能量釋放。 
麥克法蘭特：…所有的傷害事故（或損壞事故）都是因為
 1）接觸了超過機體組織（或結構）抵抗力的某種形式的過量的能量；
 2）有機體與周圍環境的正常能量交換受到了干擾（如窒息、淹溺等）。因而，各種形式的能量構成傷害的直接原因。
能量意外釋放論
事故發生時，在意外釋放的能量作用下人體（或結構）能否受到傷害（或損壞），以及傷害（或損壞）的嚴重程度如何，取決于作用于人體（或結構）的能量的大小、能量的集中程度，人體（或結構）接觸能量的部位，能量作用的時間和頻率等。 
            能量類型與傷害 
 能量   
 類型	             產生的傷害	                事故類型

機
   械
   能	刺傷、割傷、撕裂、
擠壓皮膚和肌肉、 骨折、 內部器官損傷	物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、壓力容器爆炸
 熱能	皮膚發炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及全身	灼燙、火災
 電能	干擾神經－肌肉功能、電傷	觸電
  化
  學
  能	化學性皮炎、化學性燒傷、致癌、致遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息	中毒和窒息、火災
能量意外釋放論
闡明了傷害事故發生的物理本質
指明了防止傷害事故就是防止能量意外釋放，防止人體接觸能量
人們要經常注意生產過程中能量的流動、轉換，以及不同形式能量的相互作用，防止發生能量的意外釋放 
防止能量意外釋放的屏蔽措施
用安全的能源代替不安全的能源 
限制能量 
防止能量蓄積 
緩慢地釋放能量 
設置屏蔽設施 
在時間或空間上把能量與人隔離 
信息形式的屏蔽 
能量觀點的事故因果連鎖
二、兩類危險源
第一類危險源
   系統中存在的、可能發生意外釋放的能量或危險物質。決定事故后果的嚴重程度。
第二類危險源
   導致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素。決定事故發生的可能性。

1.第一類危險源
產生、供給能量的裝置、設備； 
使人體或物體具有較高勢能的裝置、設備、場所； 
能量載體； 
一旦失控可能產生巨大能量的裝置、設備、場所，如強烈放熱反應的化工裝置等； 
一旦失控可能發生能量蓄積或突然釋放的裝置、設備、場所，如各種壓力容器等； 
危險物質，如各種有毒、有害、可燃燒爆炸的物質等； 
生產、加工、儲存危險物質的裝置、設備、場所； 
人體一旦與之接觸將導致人體能量意外釋放的物體。
         傷害事故類型與第一類危險源 
2.第二類危險源
人的因素
人的不安全行為
人失誤 ( human error )
物的因素
物的不安全狀態
故障或失效
環境因素
物理環境
社會環境
3.兩類危險源與事故
一起事故的發生是兩類危險源共同起作用的結果 
第一類危險源的存在是事故發生的前提 
第一類危險源決定事故后果的嚴重程度  
第二類危險源的出現是第一類危險源導致事故的必要條件 
第二類危險源出現的難易決定事故發生的可能性的大小
安全工作的重點乃是第二類危險源的控制問題  
系統安全工程 
運用科學和工程技術手段辨識、消除或控制系統中的危險源，實現系統安全。 
系統安全工程包括系統危險源辨識、危險性評價、危險源控制。
危險源辨識：發現、識別系統中危險源的工作 
危險性評價：對危險源的危險性的評價，其目的在于判斷是否需要進一步采取控制措施 
危險源控制：利用工程技術和管理手段消除、控制危險源，防止危險源導致事故、造成人員傷害和財物損失的工作 
第五節 變化的觀點 
世界是不斷運動、變化著的，工業生產過程的諸因素也在不停地變化著。
針對客觀世界的變化，我們的安全工作也要隨之改進，以適應變化了的情況。
管理者不能或沒有及時地適應變化，則將發生管理失誤；
操作者不能或沒有及時地適應變化，則將發生操作失誤；
外界條件的變化也會導致機械、設備等故障，進而導致事故。 
W. G. Johnson
由于管理者的計劃錯誤或操作者的行為失誤，沒有適應生產過程中物的因素或人的因素的變化，從而導致不安全行為或不安全狀態，破壞了對能量的屏蔽或控制，在生產過程中造成人員傷亡或財產損失。

安全管理人員應該注意的變化 
企業外的變化及企業內的變化 
宏觀的變化和微觀的變化 
計劃內與計劃外的變化 
實際的變化和潛在的或可能的變化 
時間的變化 
技術上的變化
人員的變化
勞動組織的變化
操作規程的變化

L.Benner
P (Perturbation) 理論
當行為者能夠適應擾動時，生產活動可以維持動態平衡。如果行為者不能適應這種擾動，則自動動態平衡過程被破壞，開始事故過程。

P 理論
佐藤吉信
作用— 變化與作用連鎖模型
（Action-Change and Action Chain Model）
系統元素在其他元素或環境因素的作用下發生變化－性能降低
該元素的變化又以某種形態作用于相鄰元素，引起相鄰元素的變化
在系統元素之間產生一種作用連鎖
作用連鎖可能造成系統中人失誤和物的故障的傳播
最終導致系統故障或事故

D.D.Woods
組織和人員失誤是由于應對復雜局面的適應性問題，
事故是由于“面對生產壓力和變化，部署的防范措施受侵蝕而發生的失誤”。
Nancy Leveson
STAMP (Systems-Theoretic Accident Model and Processes)
唯一永恒的是“根本沒有什么東西是永恒的”。
系統和組織不斷地變化以適應各種壓力、短期生產率和成本目標要求。
人們適應他們的環境或改變他們的環境以更好地適應他們的目的。
隨著時間的推移安全防護能力似乎系統地降低，特別是成本和生產率壓力是決策的支配元素時更是這樣。
系統不是靜態的，而是不斷適應自身的和環境的變化以實現其目標。 
謝謝！

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