前言
　　各種職業(yè)活動中，可能在短時期內接觸一些高濃度且毒性較高的化學物而后發(fā)生急性中毒。這些化學物，可以是已知品種，也有的已發(fā)生中毒后一時尚不明其確切致病品種；有的品種所致中毒在“職業(yè)病名單”中有名，有的則尚未列入；有的已有獨立的診斷標準，有的則尚未研制出單獨的診斷標準。但所有的急性中毒疾病都有共同的發(fā)病規(guī)律，有必要也可以制定診斷急性中毒時應共同遵守的規(guī)則。
　　本標準規(guī)定的各項規(guī)則，涉及職業(yè)性急性化學物中毒的診斷，這些規(guī)則用來保證職業(yè)性急性化學物中毒的診斷體系的統(tǒng)一，不論是病因已知或隱匿的情況，也不論是中毒所造成的哪個靶器官損害，都可按照本標準所規(guī)定的規(guī)則作診斷。
　　在《職業(yè)性急性化學物中毒的診斷》總標題下，包括以下10個部分。
　　第1部分《職業(yè)性急性化學物中毒診斷總則》；
　　第2部分《職業(yè)性急性隱匿式化學物中毒的診斷》；
　　第3部分《職業(yè)性急性中毒性多器官衰竭的診斷》；
　　第4部分《職業(yè)性急性化學源性猝死的診斷》；
　　第5部分《職業(yè)性急性中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷》；
　　第6部分《職業(yè)性急性化學物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病的診斷》；
　　第7部分《職業(yè)性急性中毒性肝病的診斷》；
　　第8部分《職業(yè)性急性腎病的診斷》；
　　第9部分《職業(yè)性急性化學物中毒性心臟病的診斷》；
　　第10部分《職業(yè)性急性化學物中毒性血液系統(tǒng)疾病的診斷》；
　　……
　　本標準規(guī)定了職業(yè)性急性毒性血液系統(tǒng)疾病的診斷的規(guī)則。
　　本標準的附錄A是提示的附錄。
　　本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。
　　本標準由黑龍江省勞動衛(wèi)生職業(yè)病研究所、沈陽市勞動衛(wèi)生職業(yè)病研究所、廣東省職業(yè)病防治院負責起草；參加起草的單位有：遼寧省勞動衛(wèi)生研究所、江西省勞動衛(wèi)生職業(yè)病研究所、同濟醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院、攀枝花衛(wèi)生防護研究所。
　　本標準由衛(wèi)生部委托技術歸口單位中國預防醫(yī)學科學院負責解釋。

　　職業(yè)性急性化學物中毒性血液系統(tǒng)疾病是指勞動者在職業(yè)活動中短期內吸收大劑量化學物所引起的以血液系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)的急性全身性疾病。
　　1 范圍
　　本標準規(guī)定了職業(yè)性急性化學物中毒性血液系統(tǒng)疾病診斷標準及處理原則。
　　本標準適用于職業(yè)活動中接觸本標準附錄A所列血液毒物引起的急性中毒性血液系統(tǒng)疾病。在非職業(yè)活動中所發(fā)生的急性中毒性血液系統(tǒng)疾病，也可參考使用本標準。
　　2 引用標準
　　下列標準所包含的條文，通過在本標準中引用而構成為本標準的條文。本標準出版時，所示版本均為有效。所有標準都會被修訂，使用本標準的各方應探討使用下列標準最新版本的可能性。
　　GB16852.1—1997 職業(yè)性急性化學物中毒的診斷 第1部分：職業(yè)性急性化學物中毒診斷總則
　　GB16852.2—1997 職業(yè)性急性化學物中毒的診斷 第2部分：職業(yè)性急性隱匿式化學物中毒的診斷規(guī)則
　　GB/T16180—1996 職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定
　　3 診斷原則
　　根據(jù)短期內較高濃度化學毒物的職業(yè)接觸史，出現(xiàn)以血液系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)及有關的血液學實驗室檢查結果，結合必要的現(xiàn)場調查資料，排除其他原因特別是藥物引起的血液疾病后，方可診斷為職業(yè)性急性化學物中毒性血液系統(tǒng)疾病。
　　4 臨床類型及診斷分級
　　職業(yè)性急性化學物中毒性血液系統(tǒng)疾病的常見臨床類型如下：
　　4．1 中毒性溶血性貧血
　　4．1．1 輕度中毒：中毒后出現(xiàn)乏力、畏寒、發(fā)熱、腰痛、倦怠、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛。皮膚鞏膜黃染，貧血外觀。血液檢查紅細胞及血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細胞增加，赫恩滋小體出現(xiàn)；尿常規(guī)檢查尿呈紅茶色，尿潛血陽性，蛋白陽性，有紅、白細胞及管型，血尿素氮基本正常。
　　4．1．2 重度中毒：發(fā)病急劇，突然寒戰(zhàn)、高熱、譫妄、抽搐、昏迷、紫紺、鞏膜深度黃染，少尿或無尿，嚴重貧血，紅細胞及血紅蛋白顯著減低，網(wǎng)織紅細胞顯著增加，赫恩滋小體大量出現(xiàn)，尿呈深醬油色，尿潛血強陽性，血尿素氮急劇升高，呈現(xiàn)急性腎功能衰竭表現(xiàn)。
　　4．2 中毒性高鐵血紅蛋白血癥（MHb）
　　4．2．1 輕度中毒：一般MHb濃度在10%以上，口唇周圍呈紫紺，可無癥狀。
　　4．2．2 中度中毒：MHb濃度在40%~60%，除有顯著紫紺外，出現(xiàn)缺氧癥狀，如頭痛、頭暈、疲乏、無力、全身酸痛、呼吸困難、心動過速、反應遲鈍、嗜睡等。
　　4．2．3 重度中毒：MHb濃度在60%以上，上述癥狀明顯加重外，顏面呈紫紺，尿呈葡萄酒色或暗褐色，可發(fā)生急性循環(huán)衰竭，昏迷，死亡。
　　4．3 中毒性硫化血紅蛋白血癥
　　4．3．1 主要表現(xiàn)為缺氧，可有紫紺、頭痛等，部分病人可并存高鐵血紅蛋白出現(xiàn)溶血表現(xiàn)。
　　4．3．2 血硫血紅蛋白占血紅蛋白總量2%，甚至達10%以上。
　　4．4 中毒性急性再生障礙性貧血（重型—Ⅰ型）
　　4．4．1 起病急，呈進行性貧血、出血傾向，感染發(fā)熱。
　　4．4．2 周圍血象：紅細胞及血紅蛋白下降較快，白細胞極度減少（中性粒細胞絕對值＜0.5×10⁹/L），血小板明顯降低（＜20×10⁹/L），網(wǎng)織紅細胞＜1%，絕對值＜15×10⁹/L。
　　4．4．3 骨髓象：有核細胞增生低下，粒、紅和巨核系細胞明顯減少，淋巴細胞比例相對增多，漿細胞、網(wǎng)狀細胞、組織嗜堿細胞易見。骨髓活檢造血組織減少，大多為脂肪組織取代。
　　4．5 中毒性粒細胞缺乏癥
　　4．5．1 起病急，突然畏寒、高熱，出汗，頭痛，全身及關節(jié)酸痛，其后出現(xiàn)咽峽炎伴頜下、頸淋巴結腫大。幾天后有壞死性潰瘍，常見于扁桃體、軟腭、唇、舌、皮膚、鼻腔、直腸、肛門及陰道等處，并繼發(fā)膿毒血癥。
　　4．5．2 周圍血象：白細胞計數(shù)極度減少，中性粒細胞僅可占1%~2%。紅細胞和血小板計數(shù)基本正常。
　　4．5．3 骨髓象：骨髓象中分葉核、桿狀核、晚幼及中幼粒細胞常缺如，僅見少量原粒和早幼粒細胞，但漿細胞、淋巴細胞及單核細胞比例增加。紅系和巨核細胞系大致正常。
　　4．6 中毒性血管性紫癜
　　4．6．1 皮膚出血，多見于四肢、臀部呈現(xiàn)水腫性瘀點融合成片或成血泡；也有便血、腹痛及關節(jié)痛等。
　　4．6．2 血小板計數(shù)，出血或凝血時間正常。毛細血管脆性檢查陽性。
　　4．7 中毒性血小板減少癥
　　4．7．1 出血以四肢皮膚和鼻、齒齦、舌、口腔粘膜為多見，少見有咯血、嘔血、血尿、黑糞及眼底和顱內出血。
　　4．7．2 血小板計數(shù)減少（＜50×10⁹/L）。
　　4．7．3 骨髓象：巨核細胞減少，紅系和粒系細胞大致正常。可有核左移現(xiàn)象。
　　4．7．4 出血時間可延長，血塊退縮不良、凝血酶原消耗時間異常，凝血時間可正常。
　　4．7．5 免疫機制引起的血小板減少，可檢出血小板膜相關抗體。
　　4．8 中毒性血小板功能異常
　　4．8．1 癥狀輕重不一，多見有鼻出血、齒齦出血，重癥者也可有皮血腫、血尿、黑糞等。
　　4．8．2 血小板計數(shù)和出、凝血時間正常。血小板粘附和血小板凝聚功能降低。血小板第Ⅲ因子缺乏或釋放障礙。
　　4．9 中毒性凝血酶原合成障礙
　　4．9．1 可見鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀點或瘀斑、月經(jīng)量過多以及血尿、黑糞、咯血及顱內出血等。
　　4．9．2 凝血酶原時間（PT）延長，白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）延長，凝血時間（CT）和復鈣時間延長。
　　4．10 中毒性播散性血管內凝血
　　4．10．1 見于各種重癥化學毒物中毒。
　　4．10．2 多發(fā)性出血傾向。
　　4．10．3 多發(fā)性微血管血栓，出現(xiàn)相應部位栓塞的癥狀和體征。
　　4．10．4 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克。
　　4．10．5 實驗室檢查：血小板呈動態(tài)持續(xù)減少；血漿纖維蛋白原含量小于1.5g/L或進行性下降；3P試驗陽性或血漿纖維蛋白原降解產物（FDP）大于20mg/L；PT和KPTT延長等。
　　5 治療原則
　　5．1 脫離接觸，消除污染，安靜休息。如有指征可應用特效解毒藥物。
　　5．2 中毒性溶血性貧血采取堿化尿液，盡早使用大劑量糖皮質激素控制溶血，保護腎臟功能，重癥者采用血液凈化療法等。
　　5．3 中毒性高鐵血紅蛋白血癥的治療可用美藍和維生素C以及糾正缺氧等對癥、支持治療。美藍用量為1mg/kg，緩慢靜注，患有6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥者不宜應用，以免發(fā)生溶血反應。
　　5．4 中毒性硫血紅蛋白血癥的治療，主要為對癥治療，使用美藍和維生素C無效。
　　5．5 中毒性急性再生障礙性貧血：輸血、雄性激素和糖皮質激素的應用，控制感染等，重型者可選擇試用抗淋巴（胸腺）細胞球蛋白、環(huán)胞菌素A或異基因骨髓移植。
　　5．6 中毒性粒細胞缺乏癥可用粒細胞集落刺激因子（GCSF）。
　　5．7 中毒性血管性紫癜、中毒性血小板減少癥、中毒性血小板功能異常、中毒性凝血酶原合成障礙及中毒性播散性血管內凝血等出凝血機制障礙的治療，按內科治療原則處理。
　　6 勞動能力鑒定
　　中毒性溶血性貧血及中毒性高鐵血紅蛋白血癥者治愈后，輕度中毒者是否調離原工種可視病情及勞動條件等情況而定。中度、重度中毒者應調離原工種。溶血性貧血者根據(jù)有無后遺腎臟損害及其程度安排輕工作或休息。
　　中毒性硫化血紅蛋白血癥、中毒性粒細胞缺乏癥、中毒性急性再生障礙性貧血和中毒性血管性紫癜、中毒性血小板減少癥、中毒性血小板功能異常、中毒性凝血酶原合成障礙及中毒性播散性血管內凝血等出凝血機制障礙的病人治愈后調離原工種，休息或安排輕工作。
　　7 健康檢查的要求
　　7．1 血液毒物作業(yè)工人應做就業(yè)前體檢，體檢項目包括內科檢查，并作血液白細胞計數(shù)及細胞分類、紅細胞計數(shù)和（或）血紅蛋白定量、血小板計數(shù)。
　　7．2 工作后每年定期體檢一次，檢查項目除就業(yè)前體檢項目外，應按毒物的血液毒性質，選做網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、高鐵血紅蛋白測定、赫恩滋小體檢查等。
　　8 職業(yè)禁忌證
　　a） 各種血液疾病及遺傳性紅細胞酶缺陷癥及血小板功能缺陷癥。
　　b） 腎臟及肝臟疾病。
　　c） 明顯的心肺疾患。
　　附錄A
　　（提示的附錄）
　　正確使用標準的說明
　　A1 可能引起職業(yè)性急性中毒性血液系統(tǒng)疾病的常見毒物
　　A1．1 本標準所指的職業(yè)性毒物的含義
　　職業(yè)性血液毒物是指以血液和/或造成組織為靶器官或主要靶器官之一或引起血液系統(tǒng)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的各種生產性化學毒物。
　　A1．2 可能引起血液改變的常見有關毒物
　　A1．2．1 引起職業(yè)性急性中毒性溶血性貧血的毒物：砷化氫、硫酸銅、鉛、鉻酸、萘、銻、銻化氫、氯酸鹽、甲硫醇、苯肼、苯的氨基硝基化合物（苯胺、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基甲苯、硝基苯胺、硝基萘胺、硝基氯苯、硝基氯甲苯）、氧化偶氮苯、敵敵畏、樂果、對硫磷、有機氯農藥、殺蟲脒、擬除蟲菊酯、敵稗、五氯苯酚、抗枯靈、甲胺磷、可殺得、雙效靈、鄰甲苯胺。
　　A1．2．2 引起職業(yè)性急性中毒性高鐵血紅蛋白血癥的毒物
　　A1．2．2．1 芳香族氨基硝基化合物
　　苯胺類：苯胺、苯二胺、甲基苯胺、二甲基苯胺、乙基苯胺、甲氧基苯胺、乙氧基苯胺、甲基乙基苯胺、丙酰苯胺、二氨基苯胺、對氯苯胺、鄰氯甲苯胺、對溴苯胺、硝基苯胺、對硝基苯胺、硝基甲苯胺、甲基四硝基苯胺、對硝基鄰甲苯胺。
　　苯基羥胺類：苯基羥胺、氯苯基羥胺。
　　萘胺類：硝基萘胺。
　　硝基苯類：硝基苯、硝基甲苯、二硝基甲苯、二硝基苯、三硝基甲苯、亞硝基苯、間氨基硝基甲苯、鄰硝基氯苯、對硝基氯苯、硝基氯苯、間氯硝基苯、二硝基氯苯、對氨基苯丙酮
　　苯酚類：對氨基酚、甲基氨基酚、二甲基氨基苯酚、焦榕酚。
　　苯肼類：苯肼。
　　A1．2．2．2 農藥：殺蟲脒（氯苯脒）、螟鈴畏（對氯鄰甲苯二甲基硫脲）、敵稗（N-3，4-二氯苯基丙酰胺）、除草醚（2，4-二氯苯基-4-硝基苯基醚）、滅草靈。
　　A1．2．2．3 其他：氮氧化物、亞硝酸鹽、硝酸鹽、亞硝酸乙酯、氯酸鹽、亞氯酸鹽。
　　A1．2．3 引起中毒性硫血紅蛋白血癥的毒物；代森鋅（乙撐雙二硫代氨基甲酸類）、乙酰苯胺等。
　　A1．2．4 引起中毒性急性再生障礙性貧血的毒物：苯、四氯化碳、三氧化二砷。
　　A1．2．5 引起中毒性粒細胞缺乏癥的毒物：氮芥、噻替哌等。
　　A1．2．6 引進中毒性血管性紫癜的毒物：金、汞、二二三、有機磷酸酯類、軍用毒氣（路易氏氣等）。
　　A1．2．7 引起中毒性血小板減少癥的毒物：苯、鉛、砷、碘化物、三硝基甲苯、苯砷化合物、四氯化碳、二二三、六六六、金制劑、乙醇等。
　　A1．2．8 引起中毒性血小板功能異常的毒物：聚乙烯吡咯烷、氰化鉀、碘乙酸、甲基硝酸汞、對位氯汞、苯甲酸等。
　　A1．2．9 引起中毒性凝血酶原合成障礙的毒物；敵鼠、殺鼠靈、克滅鼠等。
　　A1．2．10 引起中毒性播散性血管內凝血的毒物
　　各種化學毒物重度急性中毒并發(fā)成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性溶血、肝或腎嚴重損害等，可發(fā)生播散性血管內凝血（DIC）。
　　A1．2．11 符合A1.1含義的其他毒物。
　　A2 本標準的適用范圍
　　本標準適用于從事任何職業(yè)情況下接觸本標準附錄A1所列的血液毒物而發(fā)生的急性（含亞急性）中毒性血液系統(tǒng)疾病。
　　A3 診斷職業(yè)性急性中毒性血液系統(tǒng)疾病，除根據(jù)職業(yè)接觸史、現(xiàn)場調查及監(jiān)測數(shù)據(jù)、臨床表現(xiàn)外，應特別注重血液學的實驗室檢查。檢查項目除常規(guī)檢查外，可根據(jù)血液疾病的臨床類型及鑒別診斷的需要來確定。
　　A4 血中高鐵血紅蛋白分光光度測定法見GB11513—1989職業(yè)性急性殺蟲脒中毒診斷標準及處理原則的附錄B。
　　其他血液學檢查特別是中毒性播散性血管內凝血的實驗室檢查的方法及正常值可參考國內最新版本的實用內科學和臨床血液學專著。
　　A5 血漿置換和透析療法是目前搶救急性重度中毒性溶血的關鍵措施，應盡早使用。
　　中毒性高鐵血紅蛋白血癥應及早使用美藍和維生素C。
　　中毒性硫血紅蛋白血癥應對癥治療，美藍和維生素C無效。
　　中毒性急性再生障礙性貧血、中毒性粒細胞缺乏癥和中毒性血管性紫癜，中毒性血小板減少癥、中毒性血小板功能異常、中毒性凝血酶原合成障礙及中毒性播散性血管內凝血等出凝血機制障礙的治療按內科治療原則處理。