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申
請
單
位
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名 稱
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地 址
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郵政編碼
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從業人數
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專職安全管理人員數量
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安全生產許可證號
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發證日期
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發證機關
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經濟類型
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法定代表人
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辦公電話
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移動電話
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安全負責人
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辦公電話
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移動電話
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以下由金屬非金屬礦山填寫
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開 采 礦 種
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開 采 方 式
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設計服務年限
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設計生產能力
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以下由尾礦庫單位填寫
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庫 類 型
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□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型
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筑壩方式
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□上游式 □下游式 □中線式
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安 全 度
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設計庫容
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萬立方米
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庫 等 別
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以下由石油天然氣生產單位填寫
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□采油 □采氣 □儲運 □油田服務 □其他
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
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本次申請
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□初次申請 □延期
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□一級 □二級 □三級
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自評等級
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□一級 □二級 □三級
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申請單
位意見
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(申請單位蓋章)
年 月 日
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上級主管單位意見
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(主管單位蓋章)
年 月 日
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安全監管部門意見
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(安全監管部門蓋章)
年 月 日
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