導航：安全管理網>> 事故案例>> 案例分析>> 空難事故>>正文

安之翼通航B-10AQ號飛機偏出跑道事件調查報告

		點擊數：	更新時間： 2020年12月23日
下載地址：點擊這里	文件大小： 3.87 MB 共15頁	文檔格式： PDF	下載點數： 1 點（VIP免費）

全屏查看

內容預覽 [文件共15頁]

本文件共15頁，如需編輯使用，請下載。

注：預覽效果可能會出現部分文字亂碼（如口口口）、內容顯示不全等問題，下載是正常的。

	文件大?。?.87 MB 共15頁文件格式：PDF 下載點數：1 點（VIP會員免費）

下一篇：雨燕通航R44ⅡB-7688直升機在秦皇島墜毀…

上一篇：黑龍江伊春“8?24”特別重大飛機墜毀事…

文本預覽

僅提取頁面文字內容，供快速閱讀使用。

Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
航空器事故/事故征候
及其他不安全事件調查報告
事件類型:偏出跑道
責任單位信息:北京安之翼通用航空有限公司
航空器所屬單位信息:北京安之翼通用航空有限公司
航空器信息:p2002-jf/b-10AQ
事發地點:河北黃驊治蝗機場
事發時間:2019年6月8日
“6.8”事故調查組
 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
2019年6月8日安之翼通航
偏出跑道事件調查報告
概述
2019年6月8日,安之翼通用航空有限公司(以下簡稱安之
翼通航)使用P2002-JF/B-10AQ初級飛機在河北黃驊治蝗機場執
行訓練飛行任務。10:11在落地連續起飛過程中飛機偏出跑道后翻
轉倒扣,飛機嚴重受損,飛行人員輕微擦傷。
接到事件信息后河北監管局迅速啟動應急處置,值班員立即
向管理局報告了信息,相關監察員組成調查組,趕赴現場調查,
同時要求安之翼通航對涉事飛機以及人員相關資料進行封存。調
查組到達現場后,立即進行了現場勘查拍照取證,同時查閱了
公司相關手冊、飛機維護記錄、飛行計劃等資料,并對相關人員
進行了調查,制作了調查筆錄。
依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院
令第493號)第三條第(三)款“1000萬元以下直接經濟損失的
事故為一般事故”的規定,該事件中飛機受損嚴重,安之翼通航
已將飛機做報廢處理,不再進行修復,故本次事件構成一起通用
航空一般事故。
-2-
 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
目錄
1.事實情況
4
1.1事件經過…
.4
1.2人員受傷情況
.4
1.3飛機損壞情況
.4
1.4其他損壞
6
1.5人員情況
.6
1.6飛機情況
.7
1.7氣象資料
8
1.8助航設…
….8
1.9通信
8
1.10機場情況
.8
1.11殘骸分布情況……
9
1.12失火情況
9
1.13生存與救援情況
9
1.14組織和管理情況
.10
1.15空域批準情況
10
2.分…
11
2.1飛行操縱分析
.11
2.2機械故障的可能性分析
.12
2.3氣象條件分析…
12
2.4墜地狀態分析
12
2.5組織管理因素分析
.13
3.結論
.13
3.1調查發現
13
3.2調查結論
14
4.安全建
..14
-3-
 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
1.事實情況
1.1事情經過
北京安之翼通用航空有限公司泰克南p2002f/b-10Q飛
機,07:50從唐山南湖臨時起降點調機到黃驊機場,08:53到達
黃驊機場。之后由機長石,學員林駕駛該機進行左起落
航線帶飛訓練。10:11飛機在01號跑道落地連續起飛過程中,飛
機下墜觸地彈起,右翼尖與道面剮蹭,之后左翼尖與道面剮蹭,
飛機隨即偏出跑道。偏出跑道24米后,左主輪接地,5米后右主
輪著地,繼續向前滑行10米后螺旋槳觸地,隨后飛機緩慢翻轉倒
扣在地面。飛機停止在距01號跑道端425米,距跑道邊緣8.6米
處。機上人員在地面人員幫助下離開飛機,飛機未起火,人員受
輕微皮外傷?，F場人員對事故現場進行了保護
1.2人員受傷情況
飛行學員林輕微擦傷。
1.3飛機損壞情況
螺旋槳整流罩破損;兩片螺旋槳自根部斷裂;發動機艙罩破
損;前起落架彎曲變形;駕駛艙蓋損壞,玻璃完全碎裂;左機翼
自中部開始褶皺變形;右翼尖磨損,蒙皮變形
-4
 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
 OVOI-8
 OO LE
 HUAWEI P10
 LEICA DUAL CAMERA
圖1:整體損壞情況
圖2:局部損壞情況
-5-
 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
1.4其他損壞
無。
1.5人員情況
1.5.1機組情況
飛行員,石,男,執照編號:1
0,執照
等級為商用駕駛員執照,單發飛機基礎教員,簽發日期為2016年
3月16日。該人持有級體檢合格證,有效期至2020年5月31
日,限制為戴遠視力矯正鏡(雙眼)。截止事發當日,其總飛行時
間約為623小時。
飛行學員,林,運動類學生執照編號:
1,持有效汽車駕照。截止事發當日,總訓練
時間約為7.5小時。
1.5.2機務人員情況
航前航后維護、放行人員:郝,男,執照編號:
6,頒發日期為2018年10月30日,專業S-S2
2018年11月6日,公司授權為P2002-JF初級飛機航前、航后維
護、放行人員。
1.5.3地面管制人員情況
郝,男,歲,公司維修副總,運行控制員,曾空軍服
役,擔任機務大隊長,2010年~2012年在中測新圖(北京)遙感
技術有限公司擔任機務負責人及地面指揮員,2018年公司授權為
飛行調度指揮員,當日現場負責指揮和監控。
-6-
 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
1.6飛機情況
1.6.1飛機情況
制造廠家
 TECNAM公司
型號
P2002-JF
類別
初級飛機
出廠日期
2015/3/25
機身序號
262
發動機類型
活塞發動機
發動機型號
 Rotax 912 S2
發動機序號
4924890
注冊號
 B-10AQ
營運人
北京安之翼通用航空有限公司
總飛行時間
104小時
1.6.2三證情況
國籍登記證編號:NR6149,簽發日期:2017年11月15日;
適航證編號:正常類AC6289,簽發日期:2015年8月4日;無線
電臺執照號:N-2018-1607,有效期至2021年08月05日
1.6.3發動機使用情況
該飛機裝有1臺奧地利 Rotax公司生產的912S2型發動機
發動機序號:4924890,出廠時間2015年03月25日,裝機時
-7-
 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
為全新發動機。截至事發當日,共運轉時間為104小時,未進
行過更換維修。
1.6.4維修情況
該機2015年3月25日出廠,于2015年7月8日組裝后交付。
至事發當日,未發生過重大故障或重復性故障。最后一次航后無
故障報告,事發當天維修人員航前檢查正常。
1.6.5燃油情況
該機使用95號車用汽油,油箱分布在飛機兩側機翼,燃油
加注完畢后雙油箱通過控制閥切換,保持兩側平衡。當天起飛前
加注燃油60L,燃油是在唐山交通運輸集團有限公司第三加油站采
購,加油站的此批燃油出庫單號是:47130808880
1.7氣象資料
由于事發地點沒有氣象觀測設備,采用周邊竇莊機場的氣象
數據作為參考。當日09:00竇莊機場氣壓值1002hPa,氣溫23℃
本場能見度大于10千米,風向20°,風速2-3m/s
1.8助航設備
無。
1.9通信
該機裝有兩部甚高頻(VHF)無線電收發機,型號為GARMIN
GNC255、 GARMIN GTR225飛行時,飛行員與地面指揮員通過無線
電交流。
1.10機場情況
-8-
 Evaluation Only.
 e.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
事發機場位于黃驊市市區以北7公里,地理坐標為N38°25′
11,E117°17′54M,公司于2019年6月8日轉場至該機場進行
訓練飛行。該機場跑道為水泥道面,跑道號碼:01-19,跑道尺
寸(長×寬):500m×30m
1.11殘骸分布情況
飛機翻轉倒扣在地面,機身主體位于01號跑道端425米,距
跑道東側邊緣8.6米處。機身周邊散落螺旋槳殘片,駕駛艙玻璃
從機身脫落,散落在機身周圍。
圖3:殘骸分布情況
1.12失火情況
無。
1.13生存與救援情況
-9-
 Evaluation Only. Cr
 Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
事發后飛行員在現場地面人員協助下,爬出機艙,并送往附
近醫院。經檢查,除飛行學員右膝蓋處輕微擦傷外并無大礙,在
醫院涂擦藥水后返回公司駐地。
1.14組織和管理情況
1.14.1公司情況
安之翼通航成立于2016年7月4日,2017年02月08日取
得通用航空企業經營許可證(民航通企字第375號),經營范圍為
丁類:使用具有特殊適航證的航空器開展航空表演飛行、個人娛
樂飛行、運動駕駛員執照培訓、航空噴灑(撒)、電力作業。
公司于2018年3月12日通過運行合格審定,取得商業非運
輸航空運營人運行合格證(G-0239-HB),運行種類為一般商業飛
行。
2018年5月29號,公司通過國家體育總局航管中心審定,取
得初級飛機私人運動執照駕駛員培訓資質。
1.14.2飛行計劃
6月7日15點公司向滄州空軍進行了飛行計劃申報,6月8
日9點進行了開飛時刻報告。
1.15空域批準情況
公司于6月7日15點公司以電話形式向滄州空軍進行了飛行
計劃申報,以黃驊防蝗機場為中心半徑5公里范圍內真高300米
以下進行訓練飛行。6月8日8:50進行了開飛申請,滄州空軍答
復起飛報。
-10-
 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
2.分析
因該飛機未安裝QAR、CVR等設備,事發地點也未安裝視頻監
控設備,故事件原因系結合現場勘察和當事人問詢進行推斷分析
2.1飛行操縱分析
(1)操作不當。根據該機型《飛機飛行手冊》規定光潔狀態
失速速度為40KIAS、全襟翼狀態失速速度為30KIAS,抬前輪速度
42節。事發時為學員操作,根據現場勘察及對當事機組的問詢推
斷事發時學員連續起飛過程中帶桿較早,帶桿量偏大,致使飛機
大迎角小速度離地,離地后飛機有失速下墜的現象。飛機下墜觸
地后彈起,此時速度小氣動效應差,機組使用駕駛桿修正過程中,
飛機對修正動作的響應不足,致使飛機偏離穩定狀態,飛機的縱
軸方向與跑道不平行,隨即偏出跑道。在跑道外觸地后主起落架
接地,滑跑一段后前起落架接地,前起落架受地面沖撞,加之飛
機尚有余速,造成機頭下俯螺旋槳打地進而使飛機整體翻轉倒扣。
(2)教員放手量過大、糾正偏差過晚。在向當事飛行員問詢
后得知,由于帶飛的學員屬于剛開始接觸飛行訓練,教員未能根
據學員的實際水平做好防范預案,上手協助修正不及時,糾正偏
差過晚,錯過修正時機是造成飛機離地后又下墜彈起的主要原因。
(3)修正動作不當。飛機觸地彈起后,影響到飛機的橫側狀
態,教員修正動作粗猛,方法不得當,導致飛機橫側偏差持續增
加,造成擦翼尖。
(4)心理因素影響。黃驊治蝗機場北側有廠房等建筑設施,
-11-
 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
雖滿足凈空條件要求,不排除對飛行員造成需盡快離地爬升的心
里影響。
2.2機械故障的可能性分析
經查,該飛機航前處于適航狀態,事發當天維修人員航前地
面檢查正常,工作單卡齊全,無故障記錄和更換件記錄、無保留
故障。根據飛行員、指揮員、機務員描述,該飛機在起飛時未發
現異常,無法確定該飛機在事發時是否存在突發故障的可能性。
2.3氣象條件分析
該飛機訓練飛行的氣象要求為:逆風風速小于等于10米/秒,
側風風速小于等于10米/秒。根據事發當日的天氣報告:當天能見
度大于10公里,風向不定,風速2-3m/s,當天飛機由南向北逆風
起飛,符合天氣標準。
2.4墜地狀態分析
飛機下墜觸地彈起后橫側偏差過大造成機翼翼尖與道面剮
蹭,偏出跑道后主輪先接地,后前輪接地,螺旋槳觸地,并逐漸
翻轉倒扣在地面?，F場勘察發現機身前后段結合部位沿橫向成環
帶狀凹陷,尾椎下部尾翹成90度變形;蒙皮變形嚴重,蒙皮前端
撕裂;機身上部前風擋、滑動座艙蓋、后風擋及整流罩成碎片化
解體;發動機支架受前部沖擊,完全失穩變形,鋼管結構因失穩
斷裂,機翼部分左側機翼大面積結構變形失穩,多處裂紋;垂尾
翼尖部位變形,左右平尾蒙皮均有變形。經勘察對比,損壞情況
與墜地過程基本相符。
-12-
 Evaluation Only. Cr
 spose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
2.5組織管理因素分析
(1)公司培訓教育不到位,對新學員未能有效開展培訓?，F
有的培訓課程內容涵蓋面不夠,課程相對單一;對于不同層次的
學員,理論培訓針對性不強,未進行分層分級管控;培訓質量未
能做到有效果評估。
(2)在組織飛行訓練時,計劃性不強,飛行前準備不充分,
飛行準備無相關記錄。公司原計劃當天僅僅是轉場調機,飛行前
準備工作也是圍繞轉場調機展開,且調查中未能出示相關準備記
錄。轉場任務結束后,又臨時決定增加本場訓練任務,對于臨時
增加的本場訓練并未重新進行飛行前準備。
(3)公司對于相關的技術資料理解不夠透徹,未能按照技術
資料的要求來指導和落實訓練生產任務。
(4)公司未對機組人員應當獲取的運行信息進行監控。對于
本次訓練飛行,機組人員對該機場細則、跑道特點及氣象條件等
均不清楚,公司對此情況未監控到,也未提出異議。
3.結論
3.1調查發現
3.1.1當日安之翼通航實施訓練飛行,公司經營和運行資質
符合規定;
3.1.2飛行人員執照符合要求,體檢合格證在有效期內,當
日飛行按規定佩戴了視力矯正鏡,當日指揮員、機務員資質符合
要求;
-13-
 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd
3.1.3當日氣象條件符合公司《運行手冊》要求的訓練飛行
標準;
3.1.4該機未安裝QAR、CVR等飛行數據記錄設備;
3.1.5相關空域獲軍方批準當日,當日飛行計劃已申報;
3.1.6事發后飛機未起火,人員輕微傷;
3.1.7當事學員地面課程培訓記錄僅有簽到頁;
3.1.8公司反映當日進行了轉場飛行前準備,但無相關準備
記錄;
3.1.9臨時增加的本場訓練科目未進行飛行前準備;
3.1.10公司此次在黃驊機場運行,但未與黃驊機場簽訂保障
協議。
3.1.11飛行學員對于黃驊機場的相關信息資料不清楚。
3.2調查結論
根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院
令第493號)第三條第(三)款“1000萬元以下直接經濟損失的
事故為一般事故”的規定,該事件中飛機嚴重受損,公司已將該
飛機報廢,不再進行修復,故本次事件構成一起人為責任原因的
通用航空一般事故。
4.安全建議
4.1公司要進一步加強培訓教育,特別是提高對新學員培訓內
容的涵蓋面及培訓質量的管控,提高飛行教員的教學能力及應對
特情的處置能力。
-14-
 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd.
4.2公司要根據機型運行特點,嚴格執行機型《飛行手冊》
的相關要求。
4.3公司要進一步加強飛行前的準備工作,細化準備內容,
嚴格按章操作,做好處置預案,以確保飛行安全。
4.4公司要梳理運行程序和各項保障程序,確保機組運行中
各項運行信息及時獲得,同時做好各項保障準備工作,確保運行
順暢規范。
-15-

網友評論 more

空難事故最新內容

12-22