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陜西金昊通航R44型B-70JP號直升機江蘇宿遷墜機事故調查報告

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報告編號:20180721TFSQ1
中氏航
通用航空一般事故調查報告
墜機
陜西金昊通用航空有限公司
 R44B-70JP
江蘇宿遷
2018年7月21日
民航華東地區管理局
2018年11月8日
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目錄
通用航空一般事故調查報告
目錄
1事實信息
1.1事件經過
1
1.2人員傷亡情況
.l
1.3航空器損壞情況…1
1.4其他損壞情況
1.5人員情況
1.6航空器情況
1.6.1基本信
1.6.2近期維護情況
1.7天氣情況
1.8數據記錄
1.9殘骸及事故現場情況
2分析
2.1GPS數據
9
2.2受損情況1
2.3人的因素
3發現和結論
….1
3.1發現
3.2結論
4安全建議
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概述
通用航空一般事故調查報告
概述
2018年7月21日,陜西金昊通用航空有限責任公司(以
下簡稱“金昊通航”)R44/B-70JP號直升機在江蘇省宿遷市
宿豫區三臺山國家森林公園附近執行農林噴灑作業飛行任
務。18:19左右,飛機在由南向北飛行過程中與三臺山國家
森林公園內一組東西向高壓線線路刮碰,空中解體為三部分
后墜毀,機上1名飛行員搶救無效后死亡。事故造成事發地
周邊一組高壓線路跳閘,高壓線部分損壞,經電力公司維修
后恢復正常。
調查組經過對事故現場殘骸及障礙物勘查、目擊者的走
訪、GPS數據采集分析等工作,最終認為該事件的最大可能
原因是:直升機飛離起降點作業過程中,飛行高度較低,速
度較大,人員較為疲勞,當發現航路上存在的高壓線線路時,
避讓不及導致直升機與高壓線刮碰,解體墜毀。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493
號令),該事件構成一起機組責任原因的通用航空事故。
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事實信息
通用航空一般事故調查報告
1事實信息
1.1事件經過
2018年7月21日,金昊通航R44/B-70JP直升機在江蘇
省宿遷市宿豫區三臺山國家森林公園附近執行農林噴灑作
業飛行任務。公司共派出4名員工,兩名飛行員,一名飛機
維護人員,一名機械員(負責勤服工作的人員)共同執行該
次任務。下午16時許,由機長獨自駕駛航空器開始進行藥
物噴灑作業,其余人員地面保障,總共計劃往返作業9趟。
根據公司《飛防架次統計表》記錄,當日18:17,飛機起飛,
開始第九架次的噴灑作業,飛行線路為起降點以東地區,由
南向北飛行。18:19左右,飛機與事發地一組東西向的高壓
線發生擦碰,墜落在宿遷市三臺山國家森林公園內,航空器
損毀,機上1名飛行員(機長)經搶救無效死亡。
1.2人員傷亡情況
機組共1人,1人死亡。未造成地面人員傷亡。
1.3航空器損壞情況
機體解體為三部分,第一部分為尾部安定面尾槳部分,
從尾梁后根部齊根斷裂,防護桿有一半存留,發現有刮擦痕
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事實信息
通用航空一般事故調查報告
跡,另外一半折斷。尾槳未脫落,一片尾槳中部有撞擊后小
的凹坑(見圖1),另有不同程度小的劃痕。下部垂直安定
面有硬幣大小的燒蝕,后緣中部有5毫米左右呈三角狀燒蝕
破損痕跡,側面有小面積煙熏發黑現象(見圖2)尾椎從
根部斷裂(圖3),成鋸齒型,有受力后形成的較深橫槽,
周圍有燒蝕發黑跡象。
圖1:尾漿撞擊痕跡
放電燒灼點
圖2:垂直安定面燒蝕
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事實信息
3
通用航空一般事故調查報告
圖3:尾椎損傷
第二部分為尾梁,尾梁尾部殼體有刮碰后形成的長凹
坑,傳動軸有一半暴露,觀測后判斷應是被拖曳出尾梁(見
圖4)。
圖4:尾梁損傷
第三部分為機身,機身嚴重損毀,成側翻狀態,頂部機
身卡在樹桿底部,已凹陷。
旋翼未脫落,一片旋翼成z字型折疊在土里,另外一片
旋翼成立起狀態,旋翼頂端有明顯放電燒灼痕跡(見圖5、6)。
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事實信息
通用航空一般事故調查報告
大面積約
圖5:旋翼
圖6:旋翼頂端燒蝕
發動機無明顯漏油現象,未發現明顯碰撞痕跡,左側雪
橇脫離機身,從橫管處可觀察到明擠褶皺燃油油箱未
破裂,油箱蓋處于擰緊狀態,未觀察到燃油泄漏,油量抽出
后有13加侖左右。藥箱脫離機體,己嚴重破損為兩半,噴
桿與抽藥泵分散在機身周圍。
1.4其他損壞情況
事件造成事發地周邊一組高壓線路跳閘,高壓線部分損
壞(圖示高壓線由左往右第三根線束破損,且有放電燒灼
點),經電力公司維修后恢復正常。高壓線破損位置經緯度
為N34.052303,E118.328202
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事實信息
5
通用航空一般事故調查報告
圖7:電線損傷
1.5人員情況
機長,男,25歲,2014年10月10日獲商用駕駛員執
照,體檢有效期至2019年4月16日
1.6航空器情況
1.6.1基本信息
該機型號為R44II,制造商為美國羅賓遜,出廠序列號
為13900,出廠日期為2015年11月6日。
發動機型號為10-540-AE1A5;發動機序列號為
L-36303-48E。
最大起飛重量1134千克,空重710千克,最大商載408
千克。
金通航于2016年4月29日引進到岸組裝該機,截止
事發前一日,總飛行時間392.11小時。
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事實信息
通用航空一般事故調查報告
根據金昊通航重要修理改裝記錄表明,飛機于2017年3
月4日加裝R44III農林噴灑設備,改裝地為渭南航站,改
裝文件、手續正常。
1.6.2近期維護情況
2018年7月20日B-70JP號機發電機故障,21日早上
放行人員更換該機發電機,測試正常,并由當事機長試飛,
確認直升機適航后放行航空器。飛行記錄本記錄,該機自早
晨08:50分起,在江蘇省沭陽市有過多次起降,未見故障報
告,放行情況正常。當日下午16:13分,記錄飛機于江蘇省
宿遷市起飛,事發前最后一次落地時間記錄為18:15分,該
次落地未關車,勤務人員加藥后,1817分,飛機最后一次
起飛,兩分鐘后于事故地點墜毀。經統計事發當日共計飛行
6小時46分,23架次,執行第24架次飛行任務過程中發生
事故。
1.7天氣情況
根據中央氣象臺官網天氣預報數據顯示,宿遷市7月21
日,晴轉多云,27℃-34℃,東風,微風,能見度好。
1.8數據記錄
事發飛機機長使用iPad設備中的奧維互動地圖作為電
子地圖輔助飛行,根據該軟件數據顯示事發時飛機高度和速
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事實信息
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通用航空一般事故調查報告
度未見明顯改變,轉角在19分18秒有一個較大幅度的變化,
由0°轉為56°(數據見下表,記錄為每兩秒記錄一次數值)
B
D
E
F
G
序號經度
緯度
4641118.326510234.04896736
海拔(米)距離(公里)方位角(度轉角7211:1
4642118.3265934.0492771333148.120212.13.17292018/7/2118:19
4644118.326709734.0499267434148.19422
8.62.5822018/7/2118:19
4645118.326749634.0502565834148.231145.7-0.16772018/7/2118:19
4646118.326789534.05057643
34148.266955.91.52022018/7/2118:19
4647118.326819434.0509162934148.30494.21.13172018/7/2118:19
4648113
34148.34057
0.08812018/7/2118:19
4649118.326859334.051566053414.377352.956.52492018/7/2118:19
1.9殘骸及事故現場情況
飛機與高壓線剮蹭后墜毀解體,機身、尾漿、尾梁、農
藥噴灑設備分離,殘骸大致分布圖見圖8。機身主體位置距
高壓線破損位置直線距離約140米。
事發地為宿遷市宿豫區三臺山國家森林公園,公園內植
被覆蓋較為密集。當地電力公司有一段高壓線穿越公園,高
壓線線路與林木間距離較近(見圖9)。
50米
N
血
紅果映日
圖8:殘骸分布圖
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事實信息
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通用航空一般事故調查報告
圖9:高壓線遠景
機艙內高度表指示場壓高度103英尺(約32米),進
氣壓力表指示為28百帕(見圖10)。
圖10:高度表和進氣壓力表
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分析
9
通用航空一般事故調查報告
2分析
2.1GPS數據
根據GPS軟件記錄到的數據顯示,飛機墜毀前,其飛行
狀態都基本一致,未記錄有明顯的飛行速度、高度變化的情
況,故判斷飛機因操縱系統突發故障而導致墜機的可能性較
小。GPS設備于19分18秒停止記錄,而iad設備在調查取
證時處于關機狀態,后開機發現電量為51%,不存在因低電
量而關機的可能,同時調查發現飛機高度表、進氣壓力表等
儀表墜毀后依然指示為空中位置的數值,故判斷最大可能為
飛機接觸高壓線后,強電流造成機載設備關機造成。飛機GPS
位置讀取后發現,飛機在以一個勻速由南向北飛行,飛行路
線和高度與此條南北向的高壓線存在可能的交點,數據記錄
中,飛機轉角在19分的16秒至18秒兩秒鐘內變化了50°,
而此之前一直無明顯變化,另外進氣壓力表顯示為28百帕,
高于紅線兩個百帕。調查組認為這些數據的最大可能是機組
在16秒時發現高壓線,急操縱避讓而造成的飛機突然的轉
角變化和過大的進氣壓力值。同時記錄顯示,該次作業前,
機長曾在此地段有過一次飛行往返,但在機長的GPS地圖中
未發現關于鐵塔和高壓線的相關標注。
當日地方電力公司記錄的高壓線跳閘時間18:19,與機
組攜帶的GPS數據內記錄的最后時間基本一致,判定18:19
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分析
10
通用航空一般事故調查報告
分為事件發生時間。
2.2受損情況
根據調查發現,傳動軸和尾漿接口及垂尾與尾梁斷裂處
均有明顯的扭斷狀痕跡,且在一側尾漿中段發現明顯的砍擊
狀凹痕,判斷最大可能是由于飛機尾漿遭到外物卡阻,發動
機扭力造成尾梁和尾翼部分斷裂進而造成機體解體。飛機斷
裂后的三部分主體上均發現有高壓電燒灼痕跡,而此位置高
壓線組共6段,其中只有一段有斷線情況,判斷最大可能是
飛機整體接觸該段高壓線后造成機體放電燒灼同時由于尾
漿受高壓線卡阻,與尾梁和機身扭斷分離后解體失控墜毀。
2.3人的因素
調查發現,該次作業為單人飛行操縱作業。經統計事發
當日共計飛行6小時46分,23架次,第一次開車時間為早
上8:50,距離事發已有近10小時。過程中,機長除負責飛
防作業外,還負責聯絡拖車將航空器由沭陽市運至宿遷市等
任務,機長的任務復雜且工作量大,其人員疲勞的風險較大。
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發現
通用航空一般事故調查報告
3發現和結論
3.1發現
(1)失事飛行員持有現行有效的飛行執照和體檢合格
證。
(2)飛機持有有效的國籍登記證、適航證和電臺執照。
(3)當日天氣符合飛行標準。
(4)飛行員未按運行手冊要求對作業區障礙物進行標
繪。
(5)事發區域高壓線路未設有警示標示物。
3.2結論
調查組認為該事件的最大可能原因是:直升機飛離起降
點作業過程中,飛行高度較低,速度較大,人員較為疲勞,
當發現航路上存在的高壓線線路時,避讓不及導致直升機與
高壓線刮碰,解體墜毀。依據《生產安全事故報告和調查處
理條例》(國務院493號令),該事件構成一起機組責任原
因的通用航空一般事故。
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安全建議
12
一般事故征候調查報告
4安全建議
(1)飛行員應加強飛行高度、障礙物的風險管控。
(2)民航局加強與相關部門的溝通,為高壓線塔加裝
空中警示標志物,便于飛行人員觀察,降低高壓線塔對通航
飛行的安全風險。

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