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        天等縣仕明源養豬專業合作社化糞池墻體“9?14”較大倒塌事故調查報告

          來源:崇左市應急管理局 
        評論: 更新日期:2025年01月11日

        2020年9月14日15:50左右,天等縣天等鎮洪嶺村的天等縣仕明源養豬專業合作社(以下簡稱仕明源養豬場)在建化糞池在施工過程中發生防滲墻體倒塌事故,造成3人死亡、2人受傷。事故發生后,自治區、市領導高度重視,第一時間作出批示。自治區方春明副主席作出批示:請天等縣委、縣政府高度重視,全力救治傷者,妥善處理逝者善后事宜,總結教訓,切實加強建筑施工現場安全管理工作。市委書記劉有明批示:查明事故原因,做好家屬善后工作。市委副書記、市長何良軍批示:請應急管理局指導天等縣妥善處置,及時按程序報告信息。應急管理局、住建局要對建筑施工作業安全進行一次檢查,防止類似事件發生。

        根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定,崇左市人民政府成立了由副市長、市公安局局長朱園春任組長,市應急管理局、市農業農村局、市自然資源局、市住房和城鄉建設局、市公安局和市總工會組成的事故調查組,并邀請市監察委派員參加事故調查工作。

        事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議。現將有關情況報告如下:

        一、事故基本情況

        (一)事故單位情況

        天等縣仕明源養豬專業合作社,法定代表人:黃**,實際經營者為吳*偉(黃**配偶),成員出資總額:柒佰貳拾伍萬人民幣,統一社會信用代碼:93451425690210****,類型:農民專業合作經濟組織,成立日期:2009年6月8日,業務范圍:組織采購、供應養豬戶成員所需的生產資料;組織收購、銷售成員生產的產品;引進新技術、新產品種;開展技術培訓、技術交流和咨詢服務。

        (二)仕明源養豬場建設情況

        仕明源養豬場位于天等縣天等鎮洪嶺村汪萬屯,占地10畝(一部分是吳*偉分得的耕地,另一部分是其家人和村民換的耕地),從2017年10月開始施工建設,現已建成并投入使用一棟三層豬舍樓和一棟四層職工宿舍樓,另一棟三層豬舍樓已完成主體工程正在抹灰施工。經查,吳*偉未向天等鎮辦理設施農業用地備案手續,未按規定辦理規劃許可、施工許可等相關手續。

        (三)化糞池施工人員情況

        事故當天,參與仕明源養豬場化糞池建設的人有:農*慶、農*松(鏟車司機)、農*東、趙*意、農*友、黃*青(女)、農*民、李*新(女)、黃*強共9人。他們都是附近的村民,從2017年10月開始在該養豬場斷斷續續地做水泥地板硬化、圍墻、排水溝、化糞池等零工。養豬場老板吳*偉與農*慶達成口頭協議:由農*慶根據工程量的大小召集村民施工,由養豬場管理員吳*大(吳*偉的堂哥)負責日常管理,農*慶每天工資150元,其他村民每天工資120元,每月一結,吳*偉以現金形式支付給農*慶,農*慶再發給其他村民工資。

        2020年8月養豬場老板吳*偉叫農*慶召集村民建設化糞池,8月底已完成化糞池四面磚墻砌筑和池底水泥地板硬化。事故發生當日,農*慶召集村民在化糞池內進行墻面抹灰施工。

        二、事故現場勘察情況

        事故現場位于天等縣天等鎮洪嶺村汪萬屯仕明源養豬場內。仕明源養豬場整體朝向為坐南朝北,養豬場入口朝北,養豬場內最南側為已建并投入使用的養豬樓、宿舍樓,中間為新建剛完成主體工程的養豬樓,化糞池位于養豬場入口西側即事故發生點。化糞池呈不規則四方形,四邊長為:16.1m(東邊)、16.6m(西邊),寬為:5.46m(南邊)、5.1m(北邊),平均深度約3.86m。化糞池墻體用40cm×18cm×18cm水泥磚砌筑,東面墻體已基本整體坍塌,南面墻體有破損,西面及北面墻體仍完整,池底凌亂堆積著水泥磚塊,池底東側堆積泥土,南側兩個門式腳手架和北側一個門式腳手架已變形。化糞池西面墻體與坑壁間有空隙,空隙最寬處約33cm,空隙內已部分填土。化糞池南面墻體與坑壁間有空隙,空隙最寬處約40cm,空隙內已部分填土。化糞池北面墻體與坑壁間有空隙,空隙最寬處約45cm,空隙內已部分填土。化糞池東面池邊緣有兩處小土堆,一處土堆下方有壓痕狀,土堆橫向有鏟痕狀;另一處土堆前方泥地上有機械推痕狀。鏟車離事故發生在建化糞池約20m(為了方便救援,120醫護人員到現場后讓農*松將鏟車開離化糞池約20m遠,事發時鏟車停在化糞池東側距離池邊約2m處),車頭朝東,車尾朝西,型號為ZL932瑞象重工鏟車,其鏟車的推土鏟及車輪、車身沾有泥土。

        三、事故發生經過和事故救援情況

        2020年9月14日上午,農*慶召集農*松、農*友、趙*意、農*東、農*民、黃*強、黃*青等7人到仕明源養豬場進行化糞池施工,養豬場管理員吳*大安排鏟車司機農*松用鏟車對化糞池東面墻體與坑壁間空隙進行土方回填,農*慶、農*友、趙*意、農*東、農*民、黃*強、黃*青等7人在化糞池內進行化糞池墻體抹灰施工。下午開工的時候,李*新也來到化糞池內幫忙施工。15時30分許,正在抹灰的東面墻體因受回填土側向壓力,造成整面墻體倒塌,倒塌的墻體砸中正在化糞池里的施工人員,其中農*友、趙*意和農*慶三人各在一個門式腳手架上作業,未被墻體直接砸中只受到不同程度輕傷,在地上抹灰施工的農*東、李*新、農*民三人和攪拌砂漿的黃*青、李*新兩人被倒塌墻體直接砸中。

        事故發生后,鏟車司機農*松分別向養豬場老板吳*偉、管理員吳*大報告了情況,吳*偉接到電話后撥打120然后立即返回養豬場,吳*大接到電話后也立即從家趕往養豬場進行搶救。農*松、農*友、趙*意和農*慶查看其他人員受傷情況,然后幫忙清理挪開磚頭。16時10分許120車輛和吳*偉陸續到達現場,當時鏟車停在化糞池東側距離池邊約2米處,為了方便救援,120醫護人員讓農貴松將鏟車開離化糞池約20米遠,此時附近村民也趕到場幫忙,一起把傷員抬到120車輛旁邊,120醫護人檢查傷員情況,當場確認李*新、農*民、黃*強3人死亡,另外黃*青、農*東兩名受傷人員被120車輛送往醫院救治。傷者送往醫院后,在場的洪嶺村支書梁*棉報告鎮政府并報警,鎮政府接到報告后立即將事故上報縣政府辦和縣應急局。17時20分許,鎮政府、縣公安局、應急局等人員陸續到達事故現場開展現場處置。隨后,天等縣委常委、副縣長李紅蘭及相關部門負責人趕到達事故現場指導現場處置及善后工作。當天18時許,崇左市應急管理局接到事故報告后,總工程師劉業科立即帶隊趕往現場處置。

        四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

        此次事故造成3人死亡,2人受傷,據不完全統計,直接經濟損失約260萬元。

        死傷人員基本情況:

        1、農*民,男,身份證號4521311967050****,天等縣天等鎮洪嶺村友林屯**號,在事故現場當場死亡;

        2、李*新,女,身份證號4521311968022*****,天等縣馱堪鄉南嶺村豐屯**號,在事故現場當場死亡;

        3、黃*強,男,身份證號4521311957050*****,天等縣天等鎮洪嶺村逢屯**號,在事故現場當場死亡;

        4、農*東,男,身份證號4521311961091****,天等縣天等鎮洪嶺村友林屯**號,在事故中受重傷;

        5、黃*青,女,身份證號4521311974031****,天等縣天等鎮洪嶺村新興屯**號,在事故中受輕傷。

        目前,養豬場老板對死者家屬每戶先行賠償10萬元辦理后事,待事故認定后再協商賠償事宜。黃*青已辦理出院手續,其治療費用約2萬元左右。農*東轉院廣西民族醫院治療,恢復良好,已花費約28萬元。

        五、事故發生的原因和事故性質

        (一)事故直接原因

        倒塌墻體外側土壓力超過墻體極限水平承載力。仕明源養豬場化糞池呈不規則四方形,四邊長為:16.1m(東邊)、16.6m(西邊),寬為:5.46m(南邊)、5.1m(北邊),平均深度約3.86m。化糞池縱橫外墻用40cm×18cm×18cm水泥磚砌筑,無基礎,無構造柱,無鋼筋砼圈梁,無拉結筋,化糞池施工先砌完四周的縱橫墻后對墻體進行抹灰。在未砌筑間墻情況下,鏟車司機農*松用鏟車在化糞池東側對東面墻體與坑壁間空隙進行土方回填,致墻體處于受水平荷載狀態,超出砌體的彎曲抗拉強度、抗剪強度,造成整面墻體倒塌。

        (二)事故間接原因

        1、違法違規施工。一是無施工圖紙。在無施工圖紙的情況下,組織村民建造化糞池,化糞池無基礎,無構造柱,無鋼筋砼圈梁,無拉結筋。二是施工隊伍無資質施工。施工人員均為附近村民,無建筑施工資質,無施工組織設計,無質量安全技術交底,施工現場安全管理混亂,安全管理人員缺失,未佩戴安全帽等安全防護措施防護不到位。三是野蠻作業。鏟車司機農*松明知化糞池內有人施工,仍然在墻外填土作業。四是違規砌墻。民工砌化糞池墻時沒有做到縱橫墻及間墻同步施工,違反國家墻體砌筑規范。

        2、仕明源養豬場安全生產主體責任不落實,未依法履行建設項目報建報批等手續,擅自組織無資質的農民工施工,安全管理缺失,未制定各項規章制度和操作規程,未配備專職或兼職安全員,未制定事故應急救援預案,未開展安全生產隱患排查工作,未對施工人員進行安全培訓教育,為事故的發生埋下重大安全隱患。

        3、天等鎮屬地管理責任履行不到位。沒有認真履行設施農業用地日常管理職責和“打非治違”工作職責。2017年10月仕明源養豬場動工建設,直到事故發生,鎮水產畜牧獸醫站未督促仕明源養豬場到相關部門辦理相關手續;鎮國土規建環保安監站未對仕明源養豬場開展執法檢查和督促其辦理相關手續;鎮領導沒有督促跟蹤監管。

        4、縣農業農村局履行職責不到位。縣農業農村局作為全縣養殖業的主管部門,“管生產經營必須管安全”意識不強,沒有嚴格按照《廣西壯族自治區自然資源廳 廣西壯族自治區農業農村廳關于進一步加強和規范我區設施農業用地管理的通知》(桂自然資規〔2020〕3號)的要求,加強設施農業建設和經營行為的日常監管,負責設施農業建設的技術服務和跟蹤指導。未督促仕明源養豬場到相關部門辦理相關手續,也沒有向相關部門報告仕明源養豬場違建的情況。

        5、縣自然資源局履行職責不到位。沒有嚴格按照《廣西壯族自治區自然資源廳 廣西壯族自治區農業農村廳關于進一步加強和規范我區設施農業用地管理的通知》(桂自然資規〔2020〕3號)的要求,將設施農業用地納入日常管理,加強監督。對設施農業用地使用巡查檢查不到位,未發現并制止仕明源養豬場違建的安全隱患。

        6、縣住房和城鄉建設局履行職責不到位。檢查、指導鄉村建設和打擊違法建設工作存在漏洞,未發現并制止仕明源養豬場違建的安全隱患。

        (三)事故性質

        經調查認定:天等縣仕明源養豬專業合作社化糞池墻體“9·14”倒塌事故是一起較大生產安全責任事故。

        六、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

        (一)天等縣仕明源養豬專業合作社,未落實安全生產主體責任,導致了事故的發生,對事故發生負有主要責任。建議由崇左市應急管理局依照《安全生產法》等相關法律法規對該單位及其主要負責人給予罰款的行政處罰。

        (二)農*松,男,天等縣天等鎮洪嶺村新興屯村民,鏟車駕駛員。明知化糞池內有人施工,仍往化糞池墻體縫隙填土,造成墻體受到回填土產生的側壓力后坍塌,是典型的違章作業,對事故發生負有直接責任。已被天等縣公安局刑事拘留,建議天等縣公安局進一步追究其刑事責任。

        (三)吳*大,男,仕明源養豬場管理員。明知化糞池內有人施工,仍安排農*松往化糞池墻體縫隙填土,造成墻體受到回填土產生的側壓力后坍塌,對事故發生負有直接管理責任。已被天等縣公安局刑事拘留,建議天等縣公安局進一步追究其刑事責任。

        (四)陳**,男,2019年12月至今任天等鎮副鎮長,主持統戰全面工作,分管農業農村、民族宗教等工作。作為分管全鎮農業農村等工作的領導,落實“一崗雙責”不力,未對仕明源養豬場進行檢查,對仕明源養豬場是否辦理有關手續等情況不知曉,對此負有主要領導責任,建議天等縣監察委給予其行政記過處分。

        (五)覃*,男,2019年7月至今任天等鎮副鎮長,兼任鎮國土規建環保安監站站長,分管國土、安全生產、應急管理等工作。作為分管全鎮國土、安全生產和應急管理等工作的領導,督促指導仕明源養豬場辦理相關手續及日常監管工作不力,對此負有主要領導責任,建議天等縣監察委給予其行政記過處分。

        (六)農**,女,天等縣天等鎮水產畜牧獸醫站站長。“管生產經營必須管安全”意識不強,未督促仕明源養豬場到相關部門辦理相關手續后再開工建設,檢查發現仕明源養豬場擅自開工建設后,也沒有向相關部門報告,對此負直接領導責任,建議天等縣監察委給予其行政記過處分。

        (七)其他建議:責成天等鎮黨委及鎮黨委書記覃*、天等鎮人民政府及鎮長馬**、天等縣農業農村局、天等縣住房和城鄉建設局、天等縣自然資源局向天等縣黨委、縣人民政府作深刻的書面檢查,并由天等縣黨委、縣人民政府在全縣范圍內通報。

        七、事故防范和整改措施建議

        該起事故的發生,暴露出天等縣在建設工程領域安全管理和鄉鎮違法建設治理方面存在一些突出問題。為認真吸取事故教訓,嚴格落實企業安全生產主體責任和地方政府及有關部門監管責任,嚴防類似事故再次發生,提出以下防范措施和建議:

        (一)天等縣和天等鎮黨委、政府要深刻汲取事故教訓,牢記“促一方發展、保一方平安”的政治責任,深入分析本地安全生產存在的問題和薄弱環節,認真研究落實安全生產工作措施。嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”責任制,健全完善“打非治違”工作機制,開展常態化打非工作,將非法違法建設行為發現在初始、消滅在萌芽。對已完工的養豬場主體工程,符合法律、法規和政策的,要組織技術人員進行質量安全檢測,及時完善相關手續;對于不符合法律、法規和政策的,要依法依規嚴肅查處。

        (二)各行業主管部門要深刻汲取事故教訓,舉一反三,按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則,認真履行部門監管責任,加大監管力度,督促企業落實安全生產主體責任。加強部門聯動和日常執法巡查,著力消除監管盲區,對非法違法建設行為做到早發現、早制止、早報告、早查處,切實提升政府安全監管工作效能和水平。

        (三)各生產經營單位要認真汲取事故教訓,進一步落實安全生產主體責任,嚴格遵守和執行安全生產法律法規、規章制度與技術標準,加大安全投入,健全安全管理機構。企業主要負責人、實際控制人要切實承擔安全生產第一責任人的責任,加強現場安全管理,從源頭上預防生產安全事故發生。

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