2024年2月29日13時12分許，位于涪陵區龍橋街道龍港大道**號的個體經營戶（經營者李*）在對皖N*****-皖N****掛貨車油箱進行維修焊接作業時，發生1起其他傷害事故，事故造成 1 人死亡、1人受傷，其它車輛和門店受損。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等相關法律法規的規定，由區政府授權，區應急管理局牽頭，成立了區政府辦公室、區應急管理局、區公安局、區總工會、區交通運輸委、區消防救援局、龍橋街道辦事處等部門和單位參加的涪陵龍橋個體經營戶（經營者李*）“2·29”一般其他傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區檢察院派員參加事故調查，區紀委監委機關派員列席事故調查相關會議。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、調閱資料、問詢談話、綜合分析等方式，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和相關責任人員的處理意見及事故防范措施建議。

經調查認定，涪陵龍橋個體經營戶（經營者李*）“2·29”一般其他傷害事故是一起安全生產監管不到位，機動車維修門店經營者非法經營、違規動焊作業造成的生產安全責任事故。

現將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

個體經營戶（經營者李*），統一社會信用代碼：******************；組成形式：個人經營；成立日期：2018年10月11日；住所：重慶市涪陵區龍橋街道龍港大道**號；注冊資本：5萬元整；經營范圍：機動車維修（須經審批的經營項目，取得審批后方可從事經營活動）；汽車配件零售（須經審批的經營項目，取得審批后方可從事經營活動）。

事故發生時，其從事的機動車維修項目未到行業主管部門辦理備案。

（二）涉事人員情況

1.李*，男，**歲，漢族，身份證號碼：******************；身份證地址：重慶市豐都縣仁沙鎮********。系機動車維修門店的經營者，在事故中受傷。

2.姜鵬**，男，**歲，漢族，身份證號碼：******************；身份證地址：安徽省六安市霍山縣******。系車輛皖N*****-皖N****掛的駕駛員，事發前在李*的機動車維修門店修理油箱。

3.李**，女，**歲，漢族，身份證號碼：******************；身份證地址：重慶市涪陵區龍橋街道******。系李*機動車維修門店的房主，在事故中死亡。

（三）事故發生單位安全管理情況

李*經營的機動車維修門店，未招聘工作人員，未建立任何與安全生產相關的管理制度和汽車維修作業操作規程。

（四）事故發生經過

2024年2月29日12時許，姜**駕駛皖N*****-皖N****掛貨車路經重慶市涪陵區龍橋街道龍港大道時，發現車輛油箱出現滲油情況，遂把車輛停在路邊進一步檢查，隨后看到路邊有一門頭為“精修****”的機動車維修門店，便撥打了該店公示的聯系電話與經營者李*聯系，告知了維修車輛油箱的需求。13時許，李*回到門店，先是將皖N*****-皖N****掛貨車的滲漏油箱里油卸出，隨后將滲漏油箱拆卸到門店進行維修。13時12分許，李*將滲漏油箱放在門店門口的水池里，蘸出油箱里的殘留物嘗試是否能點燃，發現未能點燃，自認為安全，可以對油箱進行維修作業。隨后李*就對油箱滲漏點進行焊接作業，動焊一瞬間，油箱受熱，箱內殘留物遇動焊產生的電弧發生燃爆，飛濺的火花引燃地面油漬和周圍其他可燃物，并將停放在門店門口的一輛皮卡車引燃。姜**見狀試圖將著火的皮卡車駛離現場，發現皮卡車旁邊有1人（李**）身上已經著火，立即大聲呼救，并迅速到自己的貨車上拿來滅火器撲救，發現火勢較大無法控制，便立即撥打了119、120求助。13時30分許，119消防車趕到現場，火勢才得以控制，120醫護人員對傷者李**進行搶救，由于李**傷情過重，搶救無效宣布死亡。事故還造成李*1人受傷，隨后被送往重慶大學附屬涪陵醫院救治。

（五）事故現場情況

事故現場位于重慶市涪陵區龍橋街道龍港大道路旁一家機動車維修門店（見圖1），該店門頭為“精修****”（部分已被燒毀），門店內以及其樓上房間因爆炸著火遭受不同程度的損毀，店鋪門口停放的皮卡車，燒損較重。門店口有修理輔助用的水池（見圖2），事故發生時李*在該水池處進行油箱焊接作業，水池內有車輛油箱的殘片。

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成1人死亡1人受傷。死者李**，機動車維修門店的房主；傷者李*，機動車維修門店的經營者。事故造成直接經濟損失暫定為479000元（不包括車輛、房屋損毀和傷者醫療費）。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生后，皖N*****-皖****掛貨車駕駛員姜**在協助救援過程中及時撥打了120急救電話、119救援電話，區消防救援局第一時間出動隊員到達現場進行了火勢撲救，接到120聯動事故信息后，區應急管理局、區交通運輸委、區消防救援局、龍橋街道辦事處等部門和單位立即啟動相應應急預案，趕赴現場開展應急處置工作。區應急管理局及時將事故信息上報了區委、區政府和市應急管理局。

（二）醫療救治情況

李**被油箱爆炸引發的流淌火燒傷，傷勢嚴重，當場身亡。李*被送至重慶大學附屬涪陵醫院救治1周后出院。

（三）事故應急處置以及評估情況

事故發生后，現場有關人員進行了前期處置，區應急管理局、區交通運輸委、區消防救援局、龍橋街道辦事處等區級相關部門和單位到達現場后，對事故周邊道路進行了交通管制，對事故現場進行聯合勘查，并對門店進行停業整頓。各部門響應及時，應急處置工作開展有序，處置規范，責任落實到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因

經現場勘查和綜合分析，事故調查組認為此次事故發生的直接原因是機動車維修門店經營者李*在維修涉事貨車油箱時，未完全清洗油箱，油箱內仍有殘余柴油，油箱放入水池后形成的柴油蒸汽與空氣混合，達到爆炸極限，維修動焊時產生的火花電弧引燃了油箱內混合氣體，從而發生爆炸。

（二）間接原因

1.機動車維修門店經營者李*安全意識淡薄，未取得焊工特種作業證，違規作業。

2.李*的機動車維修門店不具備修理汽車油箱的資質條件，未按法律規定到相關部門備案，違法從事汽修業務。

四、有關監管情況

（一）屬地監管

個體經營戶（經營者李*）的屬地監管部門是重慶市涪陵區龍橋街道辦事處，具體履行監管職責的是龍橋街道村居建設服務中心。龍橋街道轄區現有32家機動車維修經營戶，其中經行業部門備案的10家（一類維修備案1家、二類維修備案2家、三類維修備案7家），未經備案的個體經營戶22家。調查發現，龍橋街道村居建設服務中心2023年在對機動車維修業安全監管中，一是未按規定制定年度檢查計劃，計劃中只簡單列出每季度檢查機動車維修企業3次，無具體檢查時間和被檢查企業名單；二是安全檢查流于形式，全年檢查26家次，其中13家次未發現安全隱患和問題，也未將機動車維修經營單位備案情況和特種作業人員持證情況列入檢查內容；三是對檢查中發現的安全隱患，提出了整改要求，但對整改情況均未復查驗收，未形成閉環；四是監管出現盲區，未能及時發現李*在龍橋街道從事長達8 年機動車維修業務而未按規定備案的非法經營行為。

（二）行業監管

機動車維修企業（個體經營戶）的行業監管部門是重慶市涪陵區交通運輸委員會。2020年涪陵區交通系統機構改革之前，重慶市涪陵區交通運輸委員會下屬原事業單位涪陵區道路運輸管理處負責涪陵區機動車維修企業（個體經營戶）的行業審批、執法工作，其車輛技術維修管理科負責行業審批，稽查科負責日常執法監督檢查。2020年機構改革后，原涪陵區道路運輸管理處更名為涪陵區道路運輸事務中心，其安全執法檢查和行政審批職能已劃轉，由其汽車維修駕培科負責機動車維修企業（個體經營戶）的備案。原涪陵區道路運輸管理處稽查科則整體劃入新成立的涪陵區交通運輸綜合行政執法支隊，具體履行龍橋街道轄區日常執法監督檢查職責的是重慶市涪陵區交通運輸綜合行政執法支隊四大隊。

調查發現，原涪陵區道路運輸管理處在對機動車維修企業（個體經營戶）進行日常監督檢查中監管履職不到位。既未督促在龍橋街道長期非法從事機動車維修業務的個體經營戶（經營者李*）到行業主管部門辦理審批（備案），也未對其非法經營行為予以打擊。涪陵區交通運輸綜合行政執法支隊四大隊2023年在對機動車維修企業（個體經營戶）的安全監管中，一是安全檢查流于形式，全年計劃執法檢查16家，其中13家未發現任何安全隱患和問題；二是打擊非法經營不力，2020年涪陵區交通運輸綜合行政執法支隊成立，其四大隊在負責江南片區機動車維修行業監管中，未能及時發現個體經營戶（經營者李*）在龍橋街道長期從事機動車維修業務且未按規定備案的非法經營行為，并予以打擊；三是對龍橋街道規下機動車維修企業（個體經營戶）監管指導不力，未向龍橋街道及時通報備案情況，督促龍橋街道認真開展規下機動車維修企業（個體經營戶）的安全監管。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

李*，機動車維修門店的經營者，長期從事機動車維修工作，未按《機動車維修管理規定》向交通運輸主管部門進行備案，非法從事汽修業務；在不具備相應特種作業操作證的情況下，擅自動焊作業，其行為違反《機動車維修管理規定》第七條第一款[[[]《機動車維修管理規定》第七條第一款：從事機動車維修經營業務的，應當在依法向市場監督管理機構辦理有關登記手續后，向所在地縣級交通運輸主管部門進行備案。]]和《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第五條[[[]《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第五條：特種作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業操作證》（以下簡稱特種作業操作證）后，方可上崗作業。]]之規定，直接導致事故發生，涉嫌刑事犯罪，建議移送司法機關對其追究刑事責任。

（二）建議不予追究責任的人員

向*，原涪陵區道路運輸管理處稽查科科長，在其任職期間，對機動車維修企業（個體經營戶）安全檢查執法履職不到位，由于其在2020年因其他犯罪被判刑入獄，建議不予追究相關責任。

（三）對有關公職人員的處理建議

1.李**，重慶市涪陵區龍橋街道辦事處村居建設服務中心主任，在對龍橋街道機動車維修企業（個體經營戶）的安全監管中履職不到位，建議其向重慶市涪陵區龍橋街道辦事處作書面檢查。

2.王*，重慶市涪陵區交通運輸綜合行政執法支隊二大隊副大隊長（原四大隊副大隊長），在對龍橋街道機動車維修行業的安全檢查執法履職不到位，建議其向重慶市涪陵區交通運輸綜合行政執法支隊作書面檢查。

（四）其他處理建議

1. 責成重慶市涪陵區交通運輸綜合行政執法支隊向重慶市涪陵區交通運輸委員會作深刻檢查，重慶市涪陵區交通運輸委員會向重慶市涪陵區人民政府作深刻檢查。

2. 責成重慶市涪陵區龍橋街道村居建設服務中心向重慶市涪陵區龍橋街道辦事處作深刻檢查，重慶市涪陵區龍橋街道辦事處向重慶市涪陵區人民政府作深刻檢查。

3. 李*為個體經營戶（經營者李*）的投資人，該機動車維修門店實際為李*一個人經營，李*的違法行為實際也為個體經營戶（經營者李*）的違法行為，鑒于將對李*移送司法機關追究其刑事責任，建議暫不對個體經營戶（經營者李*）進行行政處罰。

六、事故整改和防范措施建議

為了從此次事故中深刻吸取教訓，避免和有效防范類似事故發生，建議如下：

（一）重慶市涪陵區交通運輸委要切實提高政治站位，筑牢安全生產“紅線意識”，加強對區內機動車維修行業的監管檢查力度和執法力度，與屬地政府形成監管合力，堅決打擊未備案違規經營、非法經營等違法行為，加強對各類機動車維修企業、個體經營戶的安全檢查，全面排查生產安全事故風險隱患，堅決遏制類似事故的發生。

（二）重慶市涪陵區龍橋街道辦事處要深刻吸取事故教訓，進一步強化屬地監管職責，提高對轄區內的規下企業、個體經營戶的信息摸底能力，掌握轄區內“九小場所”基本情況，加強對類似的機動車維修門店的安全監管，加大安全巡查檢查力度，及時發現排查違法違規行為，采取有效措施落實整改或移送行業有關部門進行查處。

（三）行業監管與屬地監管相結合，積極開展“九小場所”安全監管專項整治活動，全面排查“九小場所”安全隱患，嚴厲打擊非法經營行為，營造良好經營環境。