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同安區廈門銀祥油脂有限公司“1·5”一般中毒窒息事故調查報告

文檔來源：廈門市應急管理局		點擊數：	更新時間： 2025年09月19日
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同安區廈門銀祥油脂有限公司“1?5”
一般中毒窒息事故調查報告

廈門市政府事故調查組
2025年5月

目 錄
一、事故基本情況	4
（一）事故項目概況	4
（二）事故相關單位概況	6
（三）事故發生經過	8
（四）事故現場情況	9
（五）人員傷亡和經濟損失情況	11
二、事故應急處置及評估情況	12
（一）事故信息接報及響應情況	12
（二）事故現場應急處置情況	12
（三）善后情況	13
（四）事故應急處置評估	13
三、事故直接原因分析	14
（一）鍋爐的不安全狀態	15
（二）涉事單位違規作業	16
四、相關單位存在的主要問題	16
（一）改造項目涉事企業	16
（二）有關職能部門	21
五、對有關責任人和責任單位的處理意見	23
（一）對事故有關責任人員處理建議	23
（二）對事故有關責任單位處理建議	27
六、事故整改和防范措施	29
（一）提高政治站位，樹牢安全發展理念	29
（二）吸取事故教訓，壓緊壓實地方政府責任	30
（三）提高思想認識，全面履行監管職責	31
（四）狠抓基礎管理，強力推動企業主體責任落實	31
（五）強化監管執法，嚴懲違法違規行為	32

同安區廈門銀祥油脂有限公司“1?5”
一般中毒窒息事故調查報告

2025年1月5日8時23分許，廈門銀祥油脂有限公司（以下簡稱“廈門銀祥公司”）2#鍋爐流化床煙氣SCR脫硝改造項目施工過程中，發生一起中毒窒息事故，造成1人死亡，3人受傷，直接經濟損失242萬元。
事故發生后，省、市領導高度重視并作出批示，要求做好家屬安撫和事故調查，開展專項整治，真正把安全標準、準入門檻、分包規矩立起來、落下去。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，廈門市人民政府決定提級調查，授權由市應急局牽頭，會同市市場監督管理局、市工信局、市公安局、市總工會和同安區政府等單位并邀請市紀委監委派員參加，組成同安區廈門銀祥油脂有限公司“1?5”一般中毒窒息事故調查組（以下簡稱“調查組”），同時聘請3名市應急管理專家參與事故技術調查。
調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術鑒定、調查取證和綜合分析，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出事故防范和整改措施建議。
經調查認定，該事故是一起涉及特種設備鍋爐流化床煙氣SCR脫硝改造項目施工過程中，因涉事企業安全生產主體責任不落實，安全管理混亂，設備設施帶病運行，現場施工違章作業，施工過程中出現事故苗頭處置不當，地方政府及有關部門履職不到位而導致的一起致人中毒窒息傷亡的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故項目概況
為貫徹落實福建省生態環境廳、福建省市場監督管理局、福建省發展和改革委員會、福建省工業和信息化廳、福建省財政廳等5部門聯合印發《關于全面推進鍋爐污染整治促進清潔低碳轉型的意見》（閩環規〔2023〕1號）文件要求，廈門市生態環境保護委員會辦公室印發《廈門市全面推進鍋爐整治促進清潔低碳轉型的實施方案》（廈環委辦〔2023〕41號），要求全市38家涉鍋爐企業推進鍋爐污染整治。廈門銀祥公司于2023年5月26日向同安區生態環境局上報《鍋爐超低排放改造計劃》，計劃對2臺25t鍋爐進行超低排放改造，降低氮氧化物排放濃度。
2023年10月14日，廈門銀祥公司將2臺鍋爐（1#、2#）25t流化床煙氣SCR脫硝改造項目總包給無錫綠特環境科技有限公司（以下簡稱“無錫綠特公司”），并簽訂商務技術合同，合同中明確由無錫綠特公司負責設備供貨并提供技術指導服務，項目改造發包給其他公司。1#鍋爐于2024年1月完成改造，并于2024年1月13日通過年檢，2024年12月27日投入運行；2#鍋爐流化床煙氣SCR脫硝改造包括鍋爐省煤器改造安裝、鍋爐脫硝改造安裝和鍋爐省煤器爐墻改造三個子項目，具體分包情況如下：
鍋爐省煤器改造安裝：無錫綠特公司于2024年10月16日將該工程分包給江蘇新捷鍋爐制造有限公司（以下簡稱“江蘇新捷公司”），江蘇新捷公司具備特種設備安裝改造修理資質，2024年10月31日將改造內容告知廈門市市場監督管理局，向廈門市特種設備檢驗檢測院申請監督檢驗，江蘇新捷公司按合同約定于2024年12月完成項目施工。
鍋爐脫硝改造安裝：無錫綠特公司于2024年9月11日將2#鍋爐脫硝改造安裝分包給常州綠達環保設備有限公司（以下簡稱“常州綠達公司”），常州綠達公司具備環保設備（鍋爐脫硝設備）安裝資質，按合同約定于2024年12月完成項目施工。
鍋爐省煤器爐墻改造：無錫綠特公司于2024年9月11日將2#鍋爐省煤器爐墻改造分包給常州綠達公司，常州綠達公司于2024年12月20日將鍋爐省煤器爐墻改造再分包給江蘇國豪耐火科技有限公司（以下簡稱“江蘇國豪公司”），江蘇國豪公司具備建設工程施工資質，公司于2024年12月25日進場施工。2025年1月5日8點23分許，江蘇國豪公司員工在爐墻改造施工過程中發生中毒窒息事故，造成1人死亡，3人受傷。
根據《鍋爐安全技術規程》有關鍋爐本體的定義[ ]，鍋爐省煤器改造安裝、鍋爐省煤器爐墻改造兩個子項目涉及到的改造部分均屬于鍋爐本體，本次事故發生在廈門銀祥公司2#鍋爐省煤器爐墻改造階段。
（二）事故相關單位概況
1. 發包單位：廈門銀祥公司。公司統一社會信用代碼：91350212556212121H，法定代表人：高某靜，類型：有限責任公司(自然人獨資)，成立日期：2010年06月30日，注冊資本：23000萬人民幣，核準日期：2024年10月17日，登記機關：廈門市同安區市場監督管理局，登記狀態：存續（在營、開業、在冊），住所：廈門市同安區美禾六路99號之一，經營范圍主要是食用植物油加工、預包裝食品批發和零售、飼料批發、肉禽蛋批發和零售等。
2.總包單位：無錫綠特公司。公司統一社會信用代碼：91320211MA1Q2A828F，法定代表人：唐某藍，類型：有限責任公司(自然人獨資)，成立日期：2017年08月09日，注冊資本：1000萬人民幣，核準日期：2022年06月21日，登記機關：無錫市濱湖區行政審批局，登記狀態：存續（在營、開業、在冊），住所：無錫市五湖大道11號蠡湖科創中心南樓1002室，經營范圍主要是環境保護專用設備、鍋爐及輔助設備、化工生產專用設備、電氣機械及器材的研發、制造、加工、銷售；通用設備、專用設備的設計、安裝等。
3.分包單位：江蘇新捷公司。公司統一社會信用代碼：91320211MA26UE083Y，法定代表人：包某明，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2021年08月18日，注冊資本：3500萬人民幣，核準日期：2022年08月24日，登記機關：無錫市濱湖區行政審批局，登記狀態：存續（在營、開業、在冊），住所：無錫市濱湖區胡埭鎮丁香東路2號，經營許可項目：特種設備制造、特種設備安裝改造修理、建設工程施工；一般項目：環境保護專用設備制造、金屬結構制造、專用設備制造、機械電氣設備制造、機械設備銷售、特種設備銷售、普通機械設備安裝服務等。
4.分包單位：常州綠達公司。公司統一社會信用代碼：9132041156429741XF，法定代表人：王某鋒。類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2010年11月03日，注冊資本：1000萬人民幣，核準日期：2024年08月05日，登記機關：常州國家高新技術產業開發區（新北區）行政審批局，登記狀態：存續（在營、開業、在冊），住所：常州市新北區奔牛鎮奔南村長溝組，經營范圍：環保設備、鋼結鉤件制造、加工、安裝；鈑金加工等。
5.分包單位：江蘇國豪公司。公司統一社會信用代碼：91320282550281951U，法定代表人：周某瑜，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2010年02月02日，注冊資本：7500萬人民幣，核準日期：2023年07月10日，登記機關：宜興市行政審批局，登記狀態：存續（在營、開業、在冊），住所：宜興市丁蜀鎮施蕩村，經營許可項目：建設工程施工、建筑勞務分包、特種設備制造；一般項目：耐火材料生產和銷售；燃煤煙氣脫硫脫硝裝備制造和銷售；建筑陶瓷制品加工制造；防腐材料銷售；密封用填料銷售；環境保護專用設備制造和銷售等。
（三）事故發生經過
2025年1月5日上午6時50分左右，江蘇國豪公司施工隊在隊長蔣某偉的帶領下，對2#鍋爐省煤器爐墻進行施工作業。廈門銀祥公司在外部電網停電前，按計劃8：00進行變壓器倒閘操作切換回路（公司已于2024年12月27日收到國網供電公司停電通知），1#鍋爐停爐，1#、2#鍋爐引風機停機。切換變壓器后，8時04分恢復供電，1#鍋爐和1#引風機正常啟動運行，而2#鍋爐引風機無法正常啟動運行，導致1#鍋爐產生的有毒有害氣體擴散至2#鍋爐省煤器爐墻改造施工面，致使施工人員孫某軍、孫某軍、吳某牛、尹某軍中毒窒息，最終造成1人死亡、3人受傷。
（四）事故現場情況
1. 涉事鍋爐
鍋爐在廈門銀祥公司中的具體位置如圖1所示。兩臺鍋爐的制造單位均為江蘇太湖鍋爐有限公司，在廈門銀祥公司內部編號分別為1#鍋爐（編號：鍋閩D80578）和2#鍋爐（編號：鍋閩D80579）。涉事2#鍋爐型號為DHX25-1.6-W，額定蒸發量：25噸/時，額定蒸汽壓力：1.6兆帕，額定蒸汽溫度：204ºC，鍋爐編號為2011－177，制造日期為2011年10月，2011年11月安裝，2012年1月投用。兩臺鍋爐（1#鍋爐和2#鍋爐）的引風機后部共用一個煙道，連接至脫硫塔。兩臺鍋爐的煙氣處理流程如下圖2所示。

2.鍋爐煙道施工位置
事發現場作業點（2#鍋爐煙道）位于煙道上部，是煙道的一部分，屬于鍋爐本體（如圖3所示）。煙道長24.7米，事故現場作業點離地面高度約20.5米，煙道內徑2.68米×1.70米，設有人孔8個，事發時只有5個人孔打開，人孔直徑約45厘米，煙道中煙氣主要成分含有一氧化碳（CO）、二氧化碳（CO2）、氮氧化物（NOx）、硫氧化物（SOx）及顆粒物（PM）等有毒有害物質。
3.鍋爐煙道擋板情況
1#和2#鍋爐在支煙道位置均設置了煙道擋板，為電機啟動方式，與1#、2#鍋爐引風機無聯鎖裝置。兩臺鍋爐煙道擋板位置示意圖如圖4所示。在2#鍋爐三個子項目的改造過程中，2#鍋爐煙道擋板始終處于開啟狀態，未進行關閉操作。經檢查發現煙道擋板四周的鐵板銹蝕，銹蝕脫離的塊狀物卡死煙道擋板，1#、2#鍋爐煙道擋板無法正常關閉。
4.鍋爐煙氣擴散過程
廈門銀祥公司在外部電網停電前，按計劃1月5日8：00進行變壓器倒閘操作切換回路，1#鍋爐停爐，1#、2#鍋爐引風機停機。切換變壓器后，8時04分恢復供電，1#鍋爐和1#引風機正常啟動運行，而2#鍋爐引風機因故障無法正常啟動運行，1#鍋爐產生的有毒有害氣體擴散至2#鍋爐省煤器爐墻改造施工面，導致事故發生。煙氣擴散過程分4個階段。
第1階段為：停電前，1#鍋爐壓火，因不充分燃燒產生大量有毒有害氣體，積累在爐膛和煙道。
第2階段為：停電時，2#鍋爐支煙道擋板未關閉，總煙道煙氣因2#鍋爐引風機停電停機，支煙道風壓驟降，有毒有害氣體開始向2#鍋爐煙道擴散。
第3階段為：恢復供電后，先啟動1#鍋爐和1#引風機運行，2#鍋爐與1#鍋爐共用相通總煙道中的有毒有害氣體擴散至2#鍋爐煙道施工作業面，致使施工人員中毒窒息。
第4階段為：2#鍋爐引風機因變頻器故障未及時啟動，無法給總煙道送風形成有效風壓抵抗總煙道內煙氣擴散，從而大量有毒有害氣體涌入2#鍋爐煙道施工作業面，事態進一步擴大和惡化。
（五）人員傷亡和經濟損失情況
本起事故造成1人死亡、3人受傷，直接財產損失242萬元人民幣，人員傷亡情況如下：
1.孫某軍，男，江蘇國豪公司正式員工，已在事故中死亡；
2.孫某軍，男，江蘇國豪公司臨聘員工（有勞務合同），于2025年1月18日上午治愈出院；
3.吳某牛，男，江蘇國豪公司臨聘員工（有勞務合同），于2025年1月18日上午治愈出院；
4.尹某軍，男，江蘇國豪公司臨聘員工（有勞務合同），于2025年1月18日上午治愈出院。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
2025年1月5日8時23分左右，江蘇國豪公司員工尹某軍向施工隊隊長蔣某偉報告出事；蔣某偉到達事故現場，然后打電話給廈門銀祥公司鍋爐科科長袁某友請求支援；8時34分許，廈門銀祥公司生產部經理劉某撥打120。8時45分許，120急救人員和119救援人員先后抵達事故現場。9時17分許，4部120急救車將所有受傷人員送到廈門市第三醫院。廈門市第三醫院啟動全市會診，并請省里專家遠程會診，市衛健委相關領導到現場指導搶救，并派專家到場會診。
接報后，市應急局、市市場監督管理局、同安區政府領導和區應急局、公安分局、市場監督管理局、農業農村和水利局、生態環境局、美林街道等主要領導第一時間到達現場，協調處置，各司其職，進行現場取證、詢問在場工人等調查工作。
（二）事故現場應急處置情況
江蘇國豪公司施工隊長蔣某偉接報后到達事故發生現場，與尹某軍一起在2#鍋爐煙道口拉孫某軍，并打電話給廈門銀祥公司鍋爐科科長袁某友求援和報警。8時28分許，1#鍋爐緊急停爐。廈門銀祥公司生產部經理劉某抵達現場，將孫某軍拉出洞口。8時34分許，受困人員已全部脫離危險源，生產部經理劉某撥打120，安全員賴某林到達現場，對中毒人員實施心肺復蘇。
9時17分許，120急救車將所有受傷人員送到廈門市第三醫院。入院后，對孫某軍立即采取ECMO替代循環、呼吸機替代呼吸、腎上腺素泵入等搶救治療；對尹某軍立即給予呼吸機輔助呼吸，糖皮質激素應用等治療；對孫某軍立即給予高流量給氧，加強氣道護理、糖皮質激素應用等治療；對吳某牛立即給予高流量給氧，加強氣道護理、糖皮質激素應用等治療。
（三）善后情況
2025年1月9日，在廈門市同安區美林街道人民調解委員會調解下，4家涉事企業與孫某軍家屬就賠償達成一致意見，善后工作處理完畢。
（四）事故應急處置評估
1.事故單位
事故發生后，第一個發現出事的江蘇國豪公司員工尹某軍反應迅速，及時打電話向班長蔣某偉報告，蔣某偉接報后立即打電話向廈門銀祥公司鍋爐科科長袁某友報告，袁某友向公司相關領導報告并采取緊急停爐措施，廈門銀祥公司鍋爐科和生產部有關人員及時撥打120，并投入搶救受傷人員，同時安全員賴某林對中毒人員實施心肺復蘇。120到達后，及時協助120將傷員送醫院搶救。
2.事發地政府和有關部門
廈門市第三醫院急救點接到120指令后，救護人員迅速出動，趕到事故現場立即實施了急救。接報后，同安區立即啟動生產安全事故一級響應，區政府主要領導、分管領導和區應急局、公安分局、市場監督管理局、農業農村和水利局、生態環境局、美林街道等主要領導立即趕赴事故現場；市應急局主要領導和市市場監督管理局分管領導第一時間抵達事故現場，并立即組織應急處置和善后處理。該起事故醫療急救行動迅速、措施有力，信息報送暢通、及時，應急響應程序合法，未造成次生、衍生事故，善后處置措施得當。
三、事故直接原因分析
綜合調查詢問、現場勘驗、視頻分析、技術鑒定等方式，排除刑事案件等因素，認定事故直接原因是：一是江蘇國豪公司作業人員進入2#鍋爐煙道作業前，未按技術規程操作，將2#鍋爐煙道與正在運行的1#鍋爐共用的混合煙道采取可靠隔斷的安全措施，以有效防止1#鍋爐運行產生的煙氣進入2#鍋爐煙道施工作業面，也未嚴格執行有限空間作業審批，落實“先通風、再檢測、后作業”等作業管理規定；二是停電指令傳達不到位，廈門銀祥公司鍋爐科接到停電倒閘指令后，未將停電信息傳達到施工單位；三是設備帶病運行，廈門銀祥公司2#鍋爐煙道擋板生銹卡死無法關閉；四是操作程序錯誤，廈門銀祥公司鍋爐科明知2#鍋爐在改造施工，停電倒閘操作前未核實2#鍋爐煙道內是否有施工人員，恢復通電時，采用先啟動1#鍋爐和1#引風機，后啟動2#引風機的錯誤操作方式，因2#鍋爐引風機變頻器故障未能及時啟動運行，致使1#鍋爐產生的有毒有害氣體擴散至2#鍋爐省煤器爐墻改造施工面。幾方面共同作用下導致的一起致人中毒窒息傷亡的生產安全事故。具體情況分析如下：
（一）鍋爐的不安全狀態
廈門銀祥公司兩臺鍋爐支煙道共用一個混合總煙道，在2#鍋爐流化床煙氣SCR脫硝改造項目中，2#鍋爐支煙道擋板全程處于開啟狀態，且煙道擋板四周的鐵板已銹蝕，銹蝕脫離的塊狀物卡死煙道擋板，已無法正常關閉（如圖5所示），未起到可靠隔斷、封閉作用，不符合《鍋爐安全技術規程》（TSG11—2020）6.6（1）[ ]規定要求。

（二）涉事單位違規作業
江蘇國豪公司未按《鍋爐安全技術規程》（TSG11—2020）8.8（3）[ ]規定要求組織施工，在施工人員進入煙道工作前，未將2#鍋爐煙道與正在運行的1#鍋爐煙道相通的混合煙道可靠隔斷；廈門銀祥公司在接到停電通知后至供電系統進行變壓器倒閘操作前，未向施工單位江蘇國豪公司通告停電信息，且明知2#鍋爐正處于改造施工階段，停電倒閘操作前廈門銀祥公司鍋爐科未核實2#鍋爐煙道內是否有施工人員，恢復通電后，又因鍋爐科錯誤操作，先啟動1#鍋爐和1#引風機，后啟動2#鍋爐引風機，因2#鍋爐引風機變頻器故障未能啟動運行，致使1#鍋爐壓火和重啟生成的有毒有害氣體大量涌入2#鍋爐煙道，致使施工人員中毒窒息傷亡。
四、相關單位存在的主要問題
（一）改造項目涉事企業
1.廈門銀祥公司。作為鍋爐脫硝改造項目發包單位，未有效落實企業安全生產主體責任，日常安全管理混亂，設備設施帶病運行，未嚴格落實安全生產管理制度和操作規程，疏于對承包單位的管理，設備設施故障后應急處置不當等，主要負責人督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，違反了安全生產及特種設備相關法律法規和標準規范，主要問題如下：
（1）鍋爐安全管理混亂。作為特種設備使用單位，未按規定落實特種設備使用單位安全主體責任，落實使用安全責任制，公司雖配備鍋爐安全總監和4名鍋爐安全員，但鍋爐安全總監未實際在崗履職，也未對4名鍋爐安全員進行培訓考核，此外，也未明確兩臺鍋爐具體負責的安全員，未落實鍋爐周排查制度和鍋爐安全月調度制度，違反《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》第六條[ ]、第十六條[ ]、第十二條[ ]和第十三條[ ]規定；未按照《鍋爐安全技術規程》8.4[ ]規定組織制定鍋爐維修保養制度；日常安全檢查走過場，未檢查發現2#引風機出口煙道擋板生銹卡死無法關閉的隱患，未落實《鍋爐安全技術規程》（TSG11—2020）6.6（1）規定。
（2）施工作業管理松散。未開展2#鍋爐流化床煙氣SCR脫硝改造風險辨識并制定具體的改造方案，也未嚴格執行有限空間作業管理規定，對改造項目存在的風險認識不足，致使整個改造過程安全管理松散；2024年12月27日接到停電通知，至事故發生未告知施工單位；明知2#鍋爐在改造施工期間，停電倒閘操作前未核實2#鍋爐煙道內是否有施工人員，即進行停電倒閘操作。
（3）應急處置操作不當。在變壓器停電倒閘操作后，重新恢復供電時，錯誤操作先啟動1#鍋爐和1#引風機，后啟動2#鍋爐引風機，當發現2#鍋爐引風機無法啟動的異常情況，未按規定立即停止1號鍋爐運行，直至事故發生后緊急停爐，違反《中華人民共和國特種設備安全法》第四十二條規定[ ]；
（4）施工外包職責不清。對外包單位疏于管理，存在“以包代管”情況，明知2#鍋爐在施工改造，1#鍋爐在運行，沒有將2#鍋爐煙道與正在運行的1#鍋爐煙道可靠隔斷；未按照市、區安委會關于開展有限空間作業專項整治工作要求，督促施工單位將鍋爐脫硝改造納入有限空間作業進行管理，履行審批、通風、檢測、監護等有限空間作業管理程序；未督促施工單位做好風險評估，制定嚴格的施工方案和安全防護措施，并實時開展安全檢查，及時發現并消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款[ ]規定。
2.江蘇國豪公司。作為分包單位，未有效落實企業主體責任，安全管理混亂，施工過程中未嚴格執行安全生產法律法規和規章制度，以及本公司制定的施工方案，主要負責人督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，違反了安全生產及特種設備相關法律法規和標準規范，主要問題如下：
（1）執行方案不力。公司雖制定了《廈門銀祥公司鍋爐維修項目施工方案》，但作業人員未嚴格執行有限空間作業審批，落實“先通風、再檢測、后作業”等作業管理規定；
（2）保障措施不全。施工人員進入2#鍋爐煙道施工前，未按照《鍋爐安全技術規程》8.8（3）[ ]規定采取有效措施確保2#鍋爐煙道與正在運行的1#鍋爐共用的混合煙道可靠隔斷；
（3）應急處置不當。在前期施工過程中，施工人員有聞到有毒煙氣氣味，但僅通知鍋爐控制室開大2#引風機，而沒有引起足夠重視，加強風險源辨識，查明原因，采取有效措施消除隱患，確保在安全的條件下施工作業。
3.常州綠達公司。作為分包單位，常州綠達公司未按照安全生產法的有關規定對江蘇國豪公司的安全生產工作統一協調管理，定期安全檢查，督促做好施工安全風險評估，制定嚴格的安全防護措施，并嚴格落實有限空間作業、鍋爐安全技術規程等安全生產管理規定，糾正施工人員違章作業的行為，及時發現并消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款[ ]規定。
4.無錫綠特公司。作為鍋爐脫硝改造項目總包單位，將部分工程分包給常州綠達公司后，未實際派人參與協調管理，定期安全檢查，督促施工單位嚴格落實有限空間作業規定和鍋爐安全技術規程等安全生產管理規定，及時發現并消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款[ ]規定。
（二）有關職能部門
1. 西柯市場監督管理所。作為轄區特種設備安全監督管理部門，履行安全監管職責不到位。根據《中華人民共和國特種設備安全法》第四條[ ]規定以及國務院安全生產委員會關于印發《國務院安全生產委員會成員單位安全生產工作任務分工》的通知（安委〔2020〕10 號）[ ]，明確由特種設備安全監督管理部門負責對特種設備的使用實施分類、全過程安全監督管理，綜合管理特種設備安全監察、監督工作，日常安全雖有監管，但未有效督促企業全面落實特種設備使用單位安全主體責任，日常檢查中未及時發現企業未制定鍋爐維修保養制度、鍋爐安全總監未實際在崗履職、4名鍋爐安全員未培訓考核、企業未落實鍋爐周排查、月調度制度等問題。
2. 同安區市場監督管理局。作為轄區特種設備安全監督管理部門，履行安全監管職責不到位。一是根據《中華人民共和國特種設備安全法》《國務院安全生產委員會成員單位安全生產工作任務分工》等有關規定，明確由特種設備安全監督管理部門負責對特種設備的使用實施分類、全過程安全監督管理，綜合管理特種設備安全監察、監督工作，雖有開展日常安全檢查，但不細致不全面，未形成安全隱患閉環管理，2023年12月13日和2024年11月6日兩次到廈門銀祥公司開展燃煤鍋爐專項檢查，兩次檢查雖然發現企業存在未落實日管控、周排查、月調度等工作機制，但未能發現企業存在未按相關規定制定鍋爐維修保養制度、鍋爐安全總監未實際履職、4名鍋爐安全員未培訓考核等問題，同時對于已發現的問題也未能下達整改指令；二是未全面落實同安區安委會《關于印發廈門市同安區有限空間作業專項整治工作方案的通知》（廈同安字〔2023〕13號）和2024年7月市安委辦《關于進一步加強有限空間作業風險防控工作的提醒函》工作要求，未全面落實本行業領域有限空間作業專項整治的工作要求。
3. 同安區應急管理局。作為屬地工貿行業安全生產監管部門和安全生產綜合監管部門，履行安全生產綜合監管職責不到位，未有效督促企業落實安全生產主體責任，也未有效督促協調行業領域監管部門履行監管職責。一是日常檢查中未督促企業建立健全危險作業等安全生產管理制度，嚴格按照制度和操作規程作業，落實施工審批和監管；二是未有效督促企業加強外包單位的安全管理，落實發包單位統一協調管理和定期安全檢查的職責，致使企業出現“以包代管”情況；三是未按照市、區安委會關于有限空間作業專項整治工作要求，有效協調市場監管部門全面開展特種設備有限空間作業專項整治，加強安全風險分級管控和隱患排查治理，及時發現并消除事故隱患。
五、對有關責任人和責任單位的處理意見
（一）對事故有關責任人員處理建議
1.對企業有關人員的處理建議
（1）蘇某裕：廈門銀祥公司總經理，公司實際負責人，安全生產委員會主任，未有效落實生產經營單位主要負責人安全生產管理職責。未按照《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》建立鍋爐安全月調度制度，每月聽取一次鍋爐安全總監管理工作情況匯報，對當月鍋爐安全管理、風險隱患排查治理等情況進行總結，對下個月重點工作做出調度安排，形成《每月鍋爐安全調度會議紀要》；未按《鍋爐安全技術規程》8.4規定組織制定鍋爐維修保養制度；對公司雙重預防工作機制不了解，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，致使2#鍋爐省煤器爐墻改造過程中存在諸多的事故隱患；未督促落實企業有限空間作業管理要求，致使2#鍋爐省煤器爐墻改造沒有按照有限空間要求進行管理，對事故發生負主要領導責任，建議由市應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條[ ]相關規定予以處理。
（2）袁某友：作為廈門銀祥公司鍋爐科長，負責兩臺鍋爐日常運行和管理工作，并具體負責此次鍋爐脫硝改造項目施工對接協調工作。一是日常組織安全檢查和隱患排查不到位，未按照《鍋爐安全技術規程》6.6（1）[ ]的規定檢查發現2#鍋爐引風機出口煙道擋板因生銹卡死無法關閉的隱患；二是未落實《鍋爐安全技術規程》8.8（3）的有關規定，在施工人員進入煙道施工前，確保2#鍋爐煙道與正在運行的1#鍋爐煙道可靠隔斷；三是停電指令傳達不到位，袁某友事發前數日已接到停電通知，但未事先通知在2#鍋爐內施工的江蘇國豪公司作業人員；四是應急處置方法不當，恢復供電時，錯誤操作先啟動1#鍋爐和1#引風機，后啟動2#鍋爐引風機，當發現2#鍋爐引風機無法啟動的異常情況，未按規定立即停止1號鍋爐運行，直至事故發生后才緊急停爐，對事故發生負有直接責任，建議由市應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[ ]相關規定予以處理。
（3）周某瑜：作為江蘇國豪公司法定代表人，公司主要負責人，落實企業安全生產主體責任不力，未組織制定周密的施工方案，確保在施工人員進入煙道施工前，按規程將2#鍋爐煙道與正在運行的1#鍋爐的煙道相通的混合煙道可靠隔斷；未有效開展風險辨識，并組織安全檢查，糾正違章作業行為，及時發現并消除事故隱患，對事故發生負主要領導責任，建議由市應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條相關規定予以處理。
（4）蔣某偉：作為江蘇國豪公司在廈門銀祥公司2#鍋爐省煤器爐墻改造的施工隊長，具體負責該項目的現場施工。一是未按照《鍋爐安全技術規程》8.8（3）[ ]的有關規定，在未采取措施將2#鍋爐煙道與正在運行的1#鍋爐的煙道可靠隔斷的情況下，組織施工人員進入2#鍋爐煙道施工作業；二是未落實施工方案，未執行公司制定的《廈門銀祥公司鍋爐維修項目施工方案》第八章有限空間作業操作規程[ ]的規定，按照施工方案申領作業許可證，執行“先通風、再檢測、后作業”等有限空間作業管理規定；三是未采取有效應急措施，在前期施工過程中，施工人員有聞到有毒煙氣氣味，未及時采取有效應急措施，僅通知鍋爐控制室開大2#引風機，而沒有引起足夠重視，開展風險源辨識，查明原因，采取有效措施消除隱患，確保在安全的條件下施工作業。對事故發生負直接責任，建議由市應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條相關規定予以處理。
（5）唐某藍：無錫綠特公司法定代表人，公司主要負責人，未按規定對分包單位常州綠達公司進行協調管理，定期安全檢查，及時發現并消除安全隱患，建議由市應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款[ ]予以處理。
（6）王某鋒：常州綠達公司法定代表人，公司主要負責人，落實企業安全生產主體責任不力，未按照規定對承包單位江蘇國豪公司施工作業開展有效檢查和協調管理，督促并糾正江蘇國豪公司施工人員違章作業的行為，及時發現并消除安全隱患，建議由市應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款予以處理。
（7）李某祥：常州綠達公司在廈門銀祥公司2#鍋爐省煤器爐墻改造的具體負責人，也作為無錫綠特公司委托的現場負責人，對江蘇國豪公司施工管理不到位，未有效對作業現場進行檢查，督促并糾正江蘇國豪公司施工人員違章作業的行為，及時發現并消除安全隱患，建議由市應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款予以處理。
2. 對公職人員的處理建議
對于在事故調查過程中發現的3名公職人員履職方面的問題移交紀委監委依紀依規處理。
（二）對事故有關責任單位處理建議
1. 涉事企業
（1）廈門銀祥公司：企業安全生產主體責任落實不到位，安全管理混亂，未嚴格按照安全生產有關法律法規和標準規范，建立健全特種設備檢維修作業、停電作業等安全生產管理制度，開展雙重預防機制，及時發現并消除事故隱患；對外包單位疏于管理，對其施工作業協調管理、安全檢查不到位，對事故發生負主要責任，建議由市應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條[ ]相關規定予以處理。
（2）江蘇國豪公司：安全生產主體責任落實不到位，違反有關規定組織作業人員進入鍋爐煙道內施工作業，未嚴格執行公司制定施工方案，并為從業人員配備必要的勞動防護用品，未及時發現并消除事故隱患，對事故發生負主要責任，建議由市應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條相關規定予以處理。
（3）常州綠達公司：對分包單位疏于管理，未按照《分包項目安全環保協議書》對江蘇國豪公司作業現場進行檢查，糾正違章作業的行為，及時發現并消除事故隱患，建議由市應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款[ ]相關規定予以處理。
（4）無錫綠特公司：對分包單位疏于管理，未派專人對鍋爐脫硝改造項目進行統一協調管理和定期安全檢查，糾正違章作業的行為，及時發現并消除事故隱患，建議由市應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款規定予以處理。
2.有關職能部門
對于在事故調查過程中發現負有管理責任的西柯市場監督管理所、同安區市場監督管理局、同安區應急管理局，建議分別向上級直管部門和屬地區政府作出書面檢查。
六、事故整改和防范措施
（一）提高政治站位，樹牢安全發展理念
全市各級黨委、政府及有關部門要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，把理論學習成果轉化為謀劃推動工作的創新思路、務實舉措、有效方法。要以“時時放心不下”的責任感，統籌發展和安全，把安全生產工作抓徹底、抓到位，筑牢堅實安全屏障；要強化底線思維、紅線意識、憂患意識，提高做好安全生產工作的思想自覺、政治自覺、行動自覺，切實承擔起“促一方發展、保一方平安”的政治責任；要嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，層層壓緊壓實黨政領導責任、部門監管責任和企業主體責任，及時分析研判安全風險，緊盯薄弱環節采取有力有效防控措施，牢牢守住安全底線。
（二）吸取事故教訓，壓緊壓實地方政府責任
同安區要深入剖析轄區安全生產工作中存在的不足與問題，強化措施，舉一反三守牢安全生產底線。區政府要統籌建立安全生產全鏈條監管機制，進一步厘清各部門安全生產監管職責，特別是新興行業以及涉及到安全生產、消防安全、特種設備安全、房屋安全等職能交叉領域，應建立部門間協作監管機制，開展聯合監管執法工作；各部門要切實落實監管職責，督促企業壓緊壓實主體責任，建立健全各級安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理工作，尤其是技術改造、設備檢維修、特殊作業等危險作業的風險辨識和管控，制定周密的施工方案，采取可靠的安全生產和應急救援措施；要進一步加強有限空間作業的專項整治工作，按照《廈門市人民政府安全生產委員會關于印發廈門市有限空間作業和用工管理專項整治工作方案的通知》（廈安字〔2025〕1號）工作要求，督促有關部門根據職責分工嚴格落實有限空間作業和用工管理要求，有效防控重大安全風險；要進一步加強行業監管責任，各有關部門要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求與“誰主管誰牽頭、誰為主誰牽頭、誰靠近誰牽頭”原則，主動履職，發揮行業主管部門指導督促作用，要加強對企業分包作業的安全監管，杜絕“以包代管”現象的再次發生，特別是涉及行政審批、許可等部門，要真正將“三管三必須”落實到具體工作中，要強化事前事中事后安全監管工作。
（三）強化思想認識，全面履行監管職責
市安委辦、市應急局要加強統籌協調，推進全市有限空間作業和用工管理專項整治，按照“一件事”全鏈條的工作要求，緊緊圍繞“三管三必須”原則，厘清安委會各成員單位有限空間作業監管職能，確保全市所有涉及有限空間作業的場所不失管漏管。各部門要嚴格按照《廈門市人民政府安全生產委員會關于印發廈門市有限空間作業和用工管理專項整治工作方案的通知》（廈安字〔2025〕1號）工作要求開展有限空間作業和用工管理的專項整治工作，有效防控重大安全風險。市場監管部門要牽頭會同各有關部門建立涉及特種設備有限空間作業安全監管機制，形成多部門、全鏈條、一站式管理模式，做到全面、系統，不留監管盲區。同時要建立動態協調監管機制，在涉及特種設備安全監管中加強全過程監管和綜合協調，共同推進安全生產形勢向好發展。
（四）狠抓基礎管理，強力推動企業主體責任落實
廈門銀祥公司要深刻吸取本次事故慘痛教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，加強日常安全管理，切實強化安全風險管控和隱患排查，堅決防范各類事故發生。要強化各級安全生產責任制落實，壓緊壓實各崗位安全管理職責，建立健全安全生產規章制度和操作規程，尤其是技術改造、設備檢維修、停電作業、鍋爐運行等作業的操作規程；要強化各種作業風險辨識，作業前要組織對作業現場和作業過程中可能存在的危險有害因素進行辨識，開展作業危害分析，制定相應的安全風險管控措施，使員工掌握了解崗位操作規程和應急措施，確保風險可控；要強化有限空間作業安全管理，加強辨識，建立臺賬，制定有限空間作業安全管理制度，規范作業行為，強化事故風險管控和應急救援工作；要加強外包單位統一協調管理，嚴格審查承包單位安全生產條件，并與承包方簽訂專門的安全生產管理協議，從事有限空間作業的要嚴格按照“先通風、再檢測、后作業”程序，實行危險作業內部審批制度，確認現場作業條件、作業人員資格及配備符合要求的勞動防護用品，不得以發包單位審批代替本單位內部審批，堅決防止層層轉包和“以包代管”現象。
（五）強化監管執法，嚴懲違法違規行為
全市各級各部門要深刻吸取事故教訓，針對暴露出的突出問題和薄弱環節，有針對性地采取監管措施，堅決防范遏制各類生產安全事故；要深入開展安全生產治本攻堅三年行動，聚焦突出問題和重大安全風險，緊盯重點企業、重點場所、重點部位和關鍵環節，落細落實國務院安委會安全生產十五條硬措施和省、市具體實施意見，精準實施安全監管執法，進一步加強事故隱患排查治理，全力防范化解重大安全風險；要以頑強的斗爭精神抓安全監管，堅決杜絕執法檢查“寬松軟虛”，毫不手軟“打非治違”，依法嚴厲查處企業違法違規問題，倒逼企業落實安全生產主體責任。要強化監管執法成果運用，對檢查發現的重大事故隱患要進行掛牌督辦，不能保證安全的要依法采取停產措施；對暴露出的突出安全管理問題，要及時進行通報、警示、約談；對涉及違法違規問題，依法嚴肅查處；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究刑事責任。

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