國家安全監管總局關于南京鋼鐵股份有限公司
“10·5”鐵水外流重大事故的通報

安監總管四〔2011〕154號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產監督管理局，有關中央企業：

2011年10月5日11時40分左右，南京鋼鐵股份有限公司（以下簡稱南鋼股份）煉鐵廠5號高爐在停爐準備過程中發生鐵水外流事故，造成12人死亡、1人燙傷。南鋼股份于1999年3月由原南京鋼鐵集團公司部分改制設立，由南京鋼鐵聯合有限公司（民營企業）控股。南鋼股份是集礦石采選、煉焦、燒結、煉鐵、煉鋼、軋鋼為一體的鋼鐵聯合企業，目前具有800萬噸鋼、700萬噸鋼材的產能，主要有中板、中厚板（卷）、棒材、帶鋼和型材等五大類產品，現有職工11000余人。

南鋼股份煉鐵廠5號高爐于1998年建成投產，2006年停爐，2007年6月19日大修后開爐。爐容為402立方米,年產能為50萬噸，高爐設有14個風口和1個出鐵口，采用碳磚+陶瓷杯水冷爐底結構以及ＰＷ無鐘爐頂上料方式。2011年10月5日7時30分，南鋼股份煉鐵廠5號高爐按照停爐方案要求降料線9-10米進行預休風操作。預休風期間，拆除了爐頂大放散閥和煤氣取樣管，安裝了爐頂打水裝置，割開了殘鐵口處爐皮，并取下了殘鐵口處冷卻壁，同時對5號爐界區內凈、荒煤氣及高爐富氧等設施進行安全處理，并與公共部分管線隔斷。11時37分左右，進行復風。11時40分左右，現場作業人員在安裝殘鐵溝時，大量鐵水突然從殘鐵口預開位置流出，造成在殘鐵平臺上的12人死亡、1人受傷。

據初步分析，該起事故發生的原因是：爐缸內部碳磚受侵蝕變薄，在對其強度檢測和論證評估不充分的情況下割開了殘鐵口處爐皮，復風操作使爐內壓力升高，導致鐵水擊穿爐壁流出。事故詳細原因正在進一步調查。

依據有關規定，國務院安委會已對該起事故的查處實行掛牌督辦，查處結果將向社會公布。為深刻吸取事故教訓，進一步加強冶金企業安全管理工作，有效防范和堅決遏制類似事故發生，現提出以下要求：

一、建立嚴格的檢修制度，防范重特大事故發生

各冶金企業要認真吸取這起事故的教訓，在高爐停爐時，必須制定詳細的作業方案，設立統一的指揮部門和指揮人員，明確各單位的職責，規定各操作程序節點，落實安全責任，并進行審查確認。在放殘鐵前，必須對殘鐵口內碳磚受侵蝕情況進行檢測評估，并采取安全防護措施后，方可切開殘鐵口處爐皮。在停爐作業前，應對作業人員進行安全教育，介紹現場工作環境和注意事項，進行安全交底。應安排專人預先對電、煤氣、蒸汽、氧氣、氮氣等要害部位及安全設施進行確認，并辦理相關審批、確認手續；應在確認安全的情況下，切割或拆除有關設備設施或裝置，并采取有效的安全防護措施。對有關設備，應按照設備使用要求和計劃及時進行檢（維）修。同時，要與推進科技進步相結合，保障安全生產投入，推廣和采用安全可靠的新技術、新工藝、新設備，淘汰落后的工藝和設備，改善安全生產條件，提升設備的安全性能，確保重點環節安全，防范重特大事故發生。

二、扎實開展隱患排查治理，加強冶金企業安全生產工作

各級安全監管部門要認真貫徹落實《國務院安委會關于認真貫徹落實國務院第165次常務會議精神進一步加強安全生產工作的通知》（安委明電〔2011〕8號）和《國務院安委會辦公室關于認真貫徹落實中央領導同志重要指示和國務院第173次常務會議精神切實做好當前安全生產工作的通知》（安委辦明電〔2011〕40號）精神，充分認識當前冶金企業安全生產形勢的嚴峻性，進一步增強做好冶金企業安全生產工作的緊迫感和責任感。要以落實冶金企業安全生產主體責任為重點，全面加強冶金企業安全生產工作，認真分析查找工作中存在的漏洞和薄弱環節，結合繼續深化“安全生產年”活動的各項要求，督促冶金企業認真落實《煉鐵安全規程》（AQ2002-2004)等規定，并按照分級屬地原則，逐一對冶金企業進行安全檢查。同時，要督查冶金企業開展隱患排查治理情況，對隱患排查整治不力、不到位造成事故的，要依法嚴厲追究相關負責人的責任。

三、深入開展安全生產標準化建設，夯實冶金企業安全生產基礎

各地區和各有關單位要繼續深入貫徹《國務院安委會關于深入開展企業安全生產標準化建設的指導意見》（安委〔2011〕4號）和《國務院安委會辦公室關于深入開展全國冶金等工貿企業安全生產標準化建設的實施意見》（安委辦〔2011〕18號）要求，按照《冶金企業安全生產標準化評定標準（煉鐵、煉鋼、軋鋼、煤氣、燒結球團、焦化、鐵合金）》等評定標準的具體內容，深入開展冶金企業安全生產標準化建設，著力實現崗位達標、專業達標和企業達標。要通過達標創建活動，督促冶金企業進一步落實安全生產主體責任，健全安全管理機構，完善安全生產規章制度；要通過達標創建活動，切實加強企業全員、全方位、全過程的安全管理，有效提升冶金企業本質安全水平，全面夯實冶金企業安全生產基礎。

四、嚴肅事故查處，加大責任追究力度，切實用事故教訓推動工作

各有關地區和部門要依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，嚴格按照“四不放過”和“依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真組織開展事故調查工作，確保按期結案。要認真查清事故原因，查明事故性質，認定事故責任，對事故發生負有領導、監督和管理責任的單位和人員，要依法依規嚴肅處理。要及時公布事故調查處理結果，自覺接受社會監督。同時，要舉一反三，認真總結吸取事故教訓，針對事故暴露出的突出問題，采取切實有效的防范措施，堅決遏制冶金企業重特大事故的發生。

國家安全生產監督管理總局
二〇一一年十月九日