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煤礦安全監管行政執法文書樣式

文檔來源：國家煤礦安全監察局		點擊數：	更新時間： 2022年01月14日
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附件1煤礦安全監管行政執法文書樣式1.	執法案卷首頁2.	檔案卷內目錄3.	檢查方案4.	現場檢查記錄5.	現場處理決定書6.	撤出作業人員指令書7.	抽樣取證通知書8.	先行登記保存證據通知書9.	先行登記保存證據處理決定書10.	鑒定委托書11.	查封（扣押）決定書12.	延長查封（扣押）期限決定書13.	查封（扣押）處理決定書14.	停供電（停供民用爆炸物品）決定書15.	停供電（停供民用爆炸物品）函告書16.	解除停供電（停供民用爆炸物品）函告書17.	復查意見書18.	立案決定書19.	詢問通知書20.	調查詢問筆錄21.	行政處罰告知書 22.	陳述、申辯筆錄23.	聽證通知書24.	不予受理聽證申請通知書25.	聽證筆錄26.	聽證會報告書27.	行政執法決定法制審核意見書28.	案件處理呈報書29.	集體討論記錄30.	行政處罰決定書31.	送達收執32.	罰款繳納催告書33.	加處罰款決定書34.	延期（分期）繳納罰款決定書35.	行政強制執行事先催告書36.	強制執行申請書37.	移送書38.	涉嫌犯罪案件移送書39.	行政執法有關事項審批報告40.	案件結案報告 執法案卷首頁執法單位	案卷類別	案卷題名	起止日期：	年	月	日 至	年	月	日本卷共	件	頁歸檔日期：	年	月	日承辦人（簽名）： 檔案卷內目錄序號	文號	題名	日期	頁號	備注1					2					3					4					5					6					7					8					9					10					11					12					13					14					檢查方案一、	被檢查單位：	二、	監管類型或方式：	三、	檢查時間：	四、	煤礦概況:	五、	檢查地點：	六、	檢查的主要內容和分工見明細表（詳見《檢查分工明細表》）七、	其他事項：	附件：檢查分工明細表編制人（簽名）：	日期：	帶隊人（簽名）：	日期：	審批人（簽名）：	日期：	 附件:檢查分工明細表檢查事項	檢查內容	檢查主要資料及方法	檢查地點	檢查分工	調整情況現場檢查記錄被檢查單位：	檢查時間：采礦許可證證號：		有效期：安全生產許可證證號：		有效期：統一社會信用代碼：		主要負責人：	聯系電話：	檢查地點（路線）：		檢查人（簽名）：		記錄人（簽名）：	陪同檢查人員：	檢查情況：		現場處理決定書A （B）煤安處〔〕D號本機關于	（時間）	現場檢查時，發現你單位有下列違法違規行為,現作出以下現場處理決定：	如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向 	人民政府或者	申請行政復議，或者在6個月內依法向	法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執行本決定。現場執法人員（簽名）：	執法證號：	執法證號：	被檢查單位負責人（簽名）：	日期：	煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日撤出作業人員指令書A （B）煤安撤〔〕D號本機關于	年	月	日	時	分，在對你單位檢查時，發現在	有	等威脅作業人員生命安全的緊急情況，根據《中華人民共和國安全生產法》第 條 第—款第—項規定，現責令立即從	危險區域內撤出作業人員。此指令	年	月	日	時	分現場已作出。如果不服本指令，可在接到本指令書之日起60日內向 	 人民政府或者	申請行政復議，或者在6個月內依法向	法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間不停止執行本指令。現場執法人員（簽名）：	執法證號：	執法證號：	被檢查單位負責人意見：	簽名：	日期：	煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日抽樣取證通知書A （B）煤安抽〔〕D號你單位	的行為涉嫌違法違規。根據《中華人民共和國行政處罰法》第	條規定，本機關決定對你單位的有關證據（詳見《抽樣取證清單》）采取抽樣取證。附件：抽樣取證清單抽樣承辦人：（簽名）	抽樣時間：	年 月 日 時 抽樣地點：	受送達人（簽名）：	日 期：	執法機關地址：	郵政編碼：	執法機關聯系人：	聯系電話：	煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日 抽樣取證清單序號	名 稱	規格型號	生產廠家	出廠日期	單位	價格	數量	備注上述證據經核無誤。先行登記保存證據通知書A （B）煤安保〔〕D號你單位	的行為涉嫌違法違規。依據《中華人民共和國行政處罰法》第	條規定，本機關決定對你單位的有關證據（詳見《先行登記保存證據清單》）采取先行登記保存措施。先行登記保存的證 據，存放在	，由	（單位名稱+保管人姓名）	負責保管。在本機關作出處理決定前，保管單位負有妥善保管的義務，不得有短缺、滅失、損毀 或者擅自移動等改變證據物品的任何行為。本機關將在七個工作日內對先行登記保存的證據依法作出處理決定。逾期未作 出處理決定的，先行登記保存措施自動解除。附件：先行登記保存證據清單受送達人（簽名）：	日 期：	執法機關地址：	郵政編碼：	執法機關聯系人：	聯系電話：	煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日 先行登記保存證據清單序號	名稱	規格型號	生產廠家	出廠日期	單位	價格	數量	備注其他證據：	上述物品經核無誤。被取證單位負責人（簽名）：	行政執法人員（簽名）：	 先行登記保存證據處理決定書A （B）煤安保處〔〕D號本機關于	年—月—日對你單位的	等證據進行了先行登記保存（A（B ）煤安保〔〕D號）。現根據《中華人民共和國行政處罰法》第	條規定，對上述證據作出如下處理決定：如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向 	 人民政府或者	申請行政復議，或者在6個月內依法向	法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執行本決定。煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日鑒定委托書A (B)煤安鑒〔〕D號因調查有關安全生產違法案件的需要，本機關現委托你單位對下列物品進行鑒定。物品名稱	規格型號	數量	備注鑒定要求：請于	年	月	日前向本機關提交鑒定結果。聯系人：	 聯系電話：	。煤礦安全監管部門全稱(印章)年 月 日 查封（扣押）決定書A （B）煤安查（扣）〔〕D號經查，你單位	的行為涉嫌違反	的規定，根 據《中華人民共和國安全生產法》第	條第—款第—項和《中華人民共和國行 政強制法》第	條規定，本機關決定對你單位涉案場所（設施、物品）予以查 封（扣押），詳見《查封（扣押）物品清單》。本機關將于三十日內（不包括檢測、檢驗或者技術鑒定期限）對上述被查封（扣 押）的場所（設施、物品）作出處理決定。此前，你單位不得使用、銷毀或轉移上 述場所（設施、物品），并負有安全保障責任。如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向	人 民政府或者	申請行政復議，或者在6個月內依法向	法 院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執行本決定。附件：查封（扣押）物品清單煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日 附件:查封（扣押）物品清單序號	名稱	規格型號	生產廠家	出廠日期	單位	價格	數量	備注場所地點：	上述設施、設備、器材經核無誤。被查封（扣押）單位負責人（簽名）：	日期：	行政執法人員（簽名）：	日期：	 延長查封（扣押）期限決定書A （B）煤安延查（扣）〔〕D號本機關于	年 月 日對你單位涉案場所（設施、物品）予以查封（扣押）（A（B）煤安查（扣）〔〕D號）。因	，依據《中華人民共和國行政強制法》第	條規定，決定將以上查封（扣押）的期限延長至 年—月—日。如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向	 人民政府或者	申請行政復議，或者在6個月內依法向	法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執行本決定。煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日查封（扣押）處理決定書A （B）煤安查（扣）處〔〕D號本機關于	年—月—日向你單位作出《查封（扣押）決定書》（A（B）煤安查（扣）〔〕D號），對所附《查封（扣押）物品清單》中的物品予以查封（扣押）。現根據《中華人民共和國行政強制法》第	條、□第	條第—款第—項的規定，作出處理決定：具體處理決定詳見《查封（扣押）物品處理表》。如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向	 人民政府或者	申請行政復議，或者在6個月內依法向	法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執行本決定。附件：查封（扣押）物品處理表煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日 附件:查封（扣押）物品處理表序號	名稱	規格型號	生產廠家	出廠日期	單位	價格	數量	處理決定場所地點：	上述設施、設備、器材經核無誤。被查封（扣押）單位負責人（簽名）：	日期：	行政執法人員（簽名）：	日期：	 停供電（停供民用爆炸物品）決定書A （B）煤安停決〔〕D號因你單位存在重大事故隱患，本機關于	年	月	日依法對你單位作 出	的決定，但你單位未執行以上決定，未及時消除事故隱患，存在 發生生產安全事故的危險。根據《中華人民共和國安全生產法》第	條第—款 規定，本機關決定自	年—月—日—時—分起，對你單位采取停供生產性用 電（停供民用爆炸物品）的措施，強制你單位履行決定。你單位依法履行行政決定、采取相應措施消除事故隱患，本機關將及時通知有 關單位解除上述有關措施。如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向	人 民政府或者	申請行政復議，或者在6個月內依法向	法 院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執行本決定。煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日停供電（停供民用爆炸物品）函告書A （B）煤安停〔〕D號本機關在對	進行安全檢查中發現存在重大事故隱患，依法 作出	的決定，但該單位拒不執行此決定，未及時消除事故隱患，現 有發生生產安全事故的危險。根據《中華人民共和國安全生產法》第	條第—款 規定，請貴單位對其采取停供生產性用電（停供民用爆炸物品）的措施。受送達人（簽名）：	日 期：	執法機關地址：	郵政編碼：	執法機關聯系人：	聯系電話：	煤礦安全監管部門全稱（公章） 年 月 日解除停供電（停供民用爆炸物品）函告書A （B）煤安解停〔〕D號已依法履行行政決定并采取相應措施消除了安全隱患，發生生產安全事故的現實危險已不存在，根據《中華人民共和國安全生產法》第	條第—款規定，請貴單位解除對其采取的停供電（停供民用爆炸物品）措施。受送達人（簽名）：	日 期：	執法機關地址：	郵政編碼：	執法機關聯系人：	聯系電話：	煤礦安全監管部門全稱（公章）年 月 日 復查意見書A （B）煤安復〔〕D號于	年—月—日發現	的違法違規行為，下達了《現場處理決定書》A（ B ）煤安處〔〕D號），依法作出了	的決定。應你單位申請（現整改、治理期限屆滿），經復查，意見如下：現場執法人員（簽名）：	執法證號：	執法證號：	被復查單位意見：	單位負責人（簽名）：	日期：	煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日立案決定書A （B）煤安立〔〕D號案 由：	案情摘要：	根據以上案情，決定自	年	月	日起立案調查處理，并指定—為本案承辦人。審批人意見：	審批人（簽名）：	日期：	煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日 詢問通知書A （B）煤安詢〔〕D號因	，請你（單位）于	年	月	日	時到	接受詢問調查，來時請攜帶下列證件材料（見打"處）：□身份證□營業執照□法定代表人身份證明或者委托書□	如無法按時前來，請及時聯系。執法機關地址：	聯系人：	聯系電話：	煤礦安全監管部門全稱（印章：年 月 日 調查詢問筆錄時 間： 	年	月	日	時	分至	時	分地 點：	調查事由：	被調查人:姓名	性別_年齡_身份證號碼	工作單位	職務（職業）	政治面貌	文化程度	電話	住址	調查人（簽名）：	記錄人（簽名）：	備注：被調查人員應在核對筆錄后，書寫“以上筆錄我已看過，與我說的一致”，并 簽名押印。 行政處罰告知書A （B）煤安告〔〕D號經查，你單位（個人）的以下行為	違反了	的規定，依據的規定，擬對你單位（個人）作出	的行政處罰。根據《中華人民共和國行政處罰法》第	條規定，你單位（個人）對上述擬作出的行政處罰有陳述、申辯的權利。□根據《中華人民共和國行政處罰法》第	條、第	條規定，你單位（個人：對上述擬作出的行政處罰有要求舉行聽證的權利。要求舉行聽證的，應當 在收到本告知書之日起五個工作日內提出。逾期未提出的，視為放棄此權利。受送達人（簽名）：	日 期：	執法機關地址：	郵政編碼：	執法機關聯系人：	聯系電話：	煤礦安全監管部門全稱（印章： 年 月 日 陳述、申辯筆錄時間： 	年	月	日	時	分至	時	分地點：	陳述、申辯人： 	性別：	年齡：	工作單位：	職務（職業）：	住址：	電話：	承辦人（簽名）： 	、	記錄人（簽名）： 	陳述、申辯記錄:我們是	的行政執法人員，這是我們的執法證件（出示證件），現就	聽取你單位（個人）的陳述、申辯。陳述、申辯人意見：	陳述、申辯人（簽名）：	 	年	月	日備注：陳述、申辯人應在確認筆錄后，簽署意見，并簽名押印。 聽證通知書A （B）煤安聽〔〕D號本機關根據你單位（個人）申請，關于	，現定于—年—月—日—時在	（公開、不公開）舉行聽證會議，請你單位（個人）準時參加。聽證主持人姓名：	職務聽 證 員 姓 名：	職務聽 證 員 姓 名：	職務記 錄 人 姓 名：	職務根據《中華人民共和國行政處罰法》第	條規定，你單位（個人）可以申請聽證主持人回避。有關事項告知如下：1.	請事先準備相關證據，通知證人或委托代理人準時參加；無正當理由拒不出 席聽證或者未經許可中途退出聽證的，視為放棄聽證權利，本機關將終止聽證。2.	委托代理人參加聽證的，應當在聽證會前向本機關提交授權委托書等有關證 明。3.	申請延期舉行的，應當在舉行聽證會前向本機關提出，由本機關決定是否延期。受送達人（簽名）：	日 期：	執法機關地址：	郵政編碼：	執法機關聯系人：	聯系電話：	煤礦安全監管部門全稱（印章） 年 月 日不予受理聽證申請通知書A （B）煤安不聽〔〕D號經審查，你單位（個人）關于	提出的聽證申請屬于以下第	項情形：（一：申請人不是本案當事人或者其代理人；（二：未在規定期限內提出聽證申請；（三：不屬于依法應當聽證的范圍；根據《中華人民共和國行政處罰法》第	條、第	條規定，本機關決定不予受理你單位（個人：的聽證申請。受送達人（簽名）：	日 期：	執法機關地址：	郵政編碼：	執法機關聯系人：	聯系電話：	煤礦安全監管部門全稱（印章： 年 月 日 聽證筆錄聽證時間： 	年	月	日	時	分至	時	分聽證地點：	聽證主持人（簽名）：	記錄人（簽名）：	聽證記錄：	 聽證會報告書編號：	案由：	聽證主持人：	記錄人：	聽證會基本情況摘要：	聽證主持人意見：	負責人審核意見：	負責人（簽名）：	日期： 	 行政執法決定法制審核意見書編號：	案由：	行政相對人基本情況：	案情摘要：	作出決定依據：	建議行政決定：	法制審核意見：	 案件處理呈報書編號：	案由：	立案決定書編號：	立案時間：	承辦人：	違法事實及依據：	法制審核意見：	建議案件處理意見：	執法機關負責人意見：	簽名：	日期：	集體討論記錄案由：	討論時間： 	年	月	日	時	分至	時	分地點：	主持人：	匯報人：	記錄人：	出席人員姓名及職務：討論內容：	討論記錄：	結論性意見：	出席人員簽名：	 行政處罰決定書A （B）煤安罰〔〕D號被處罰單位（個人）：	地址：	違法事實：	以上事實違反了	的 規定，依據	的規定，決定給予以下行政處罰：	。接到本處罰決定書之日起15日內將罰款繳至	銀行	支行（分理處），賬戶名稱：	賬號：	地址：	。到期不繳納罰款的，每日按罰款數額的百分之三加處罰款。如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向	人民政府或者	申請行政復議，或者在6個月內依法向	法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執行本決定。煤礦安全監管部門全稱（印章） 年 月 日送達收執A （B）煤安送〔〕D號送達文書：	文書編號：	送達地點：	送達方式：	受送達單位負責人（個人）（簽名）：	日 期：	送達人（簽名）：	日 期：	煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日 罰款繳納催告書A （B）煤安催繳〔〕D號本機關于 年_月_日作出《行政處罰決定書》（A （B）煤安罰〔〕D號）， 要求你單位（個人）于—年_月_日前將罰款繳至	。因你單位（個人）逾期未履行該處罰決定，依據《中華人民共和國行政強制法》第	條規定，現催告你單位（個人）履行以上決定，本機關將依據《中華人民共和國行政處罰法》 第	條第—款第—項規定，每日按罰款數額的3%加處罰款。如有異議，依據《中華人民共和國行政強制法》第	條的規定，你單位（個人）有權向本機關提出陳述和申辯。受送達人（簽名）：	日 期：	執法機關地址：	郵政編碼：	執法機關聯系人：	聯系電話：	煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日加處罰款決定書A （B）煤安加罰〔〕D號本機關于	年—月—日向你單位（個人）送達《行政處罰決定書》（A（B）煤安罰〔〕D號），對你單位（個人）罰款	，要求于年	月	日前履行。截至	年	月	日，你單位（個人）仍未履行該 行政處罰決定，根據《中華人民共和國行政處罰法》第 條第—款第—項規定， 本機關決定對你單位（個人）加處罰款	，并于	年_月—日前將加處的罰款繳至	銀行	支行（分理處），賬戶名稱：	賬號：	地址：	。如果不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內向	人民政府或者	申請行政復議，或者在6個月內依法向	法院提起行政訴訟；復議、訴訟期間，不停止執行本決定。煤礦安全監管部門名稱（印章）年 月 日 延期（分期）繳納罰款決定書A （B）煤安繳決〔〕D號本機關于 年—月—日向你單位（個人）作出《行政處罰決定書》（A（B） 煤安罰〔〕D號），對你單位（個人）作出罰款	的行政處罰決定。現根據你單位（個人）的申請，本機關依據《中華人民共和國行政處罰法》 第 條第—款的規定，經研究，作出如下決定：□不予批準延期（分期）繳納罰款。□同意延期繳納罰款。延長至	年—月—日止。□同意分期繳納罰款。分—期：第—期: 	年—月—日前，繳納罰款	（¥	）第—期: 	年—月—日前，繳納罰款	（¥	）煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日行政強制執行事先催告書A （B）煤安催告〔〕D號本機關對你單位（個人）作出的	 尚未履行，且你單位（個人）在法定期限內未申請行政復議或者提起行政訴訟。依據《中華人 民共和國行政強制法》第	條、第	條的規定，請你單位（個人）：□于—年—月—日前將罰款	元（大寫）、加處罰款	元（大寫），（合計：	元）繳納至	銀行。□立即履行以下行政決定： 	。如你單位（個人）不履行上述義務，本機關將依據《中華人民共和國行政強制 法》第	條、第	條的規定，申請人民法院強制執行。受送達人（簽名）：	日 期：	執法機關地址：	郵政編碼：	執法機關聯系人：	聯系電話：	煤礦安全監管部門全稱（印章）年 月 日 強制執行申請書A （B）煤安執〔〕D號	簽發人：法院：本機關于 年—月—日對被申請執行人	作出了	的行政處罰決定（A （B）煤安罰〔〕D號），并于 年—月—日送達了催告書（A （B）煤安催告〔〕D號）。被申請 執行人在法定的期限內未履行上述行政處罰決定。根據《中華人民共和國行政處罰 法》第	條第—款第—項、《中華人民共和國行政強制法》第 條、第—條規定，特申請貴院強制執行。附有關材料：1.		2.		3.		收件人（簽名）：	日 期：	申請單位聯系人：	聯系電話：	煤礦安全監管部門全稱（公章）年 月 日 移送書A (B)煤安移〔〕D號	簽發人:經本機關檢查，發現	存在	的問題,根據《中華人民共和國安全生產法》第	條規定，現移送貴單位依法處理。附件：有關材料共—份—頁煤礦安全監管部門全稱(公章)年 月 日 涉嫌犯罪案件移送書本機關于	年	月	日對	立案調查，在調查中發現其違法事實涉嫌構成犯罪，根據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第	條第—款以及	規定，現移送貴單位，請審查決定是否予以立案偵查。附件：本案有關材料共 份	頁話：	期：	期：	期：	煤礦安全監管部門全稱(公章)年 月 日行政執法有關事項審批報告編號：	案由：	審批事項：	行政相對人基本情況：	案情摘要：	提請審批的理由及依據：	承辦人意見：	承辦人（簽名）：		日期日期分管負責人意見：	簽名：	日期主要負責人意見：	簽名：	日期案件結案報告主要內容：案由；行政相對人基本情況；案發時間及地點；主要違法事實、立案調查及審理情況；行政處罰執行情況；結案理由。承辦人意見：	簽名：	日期：	審批人意見：	簽名：	日期：

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