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安全交底和風險告知確認卡填寫規(guī)范

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安全交底和風險告知確認卡
作業(yè)單位	維修	車間項目負責人	所在車間安全員或主任
作業(yè)內(nèi)容	六車間6#窯爐焊接預熱鍋爐
作業(yè)時間	2017年 5月13日8時30分至5月13日16時30分
作業(yè)人員：動火人1、動火人2
基 本 要 求
作業(yè)前，項目負責人應對施工作業(yè)人員進行安全交底和風險告知，內(nèi)容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風險、防范措施（工藝、設備、個體防護等）、應急措施及其他注意事項。作業(yè)人員應按照風險告知內(nèi)容，逐條對接確認，落實到位后方可作業(yè)。
安全交底和風險告知內(nèi)容	作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：
電焊作業(yè)，作業(yè)時間8小時，作業(yè)前現(xiàn)場檢測可燃氣體濃度0.0%，氧含量20.7%，符合動火要求
	作業(yè)風險：
觸電、火災

防范措施（工藝、設備、個體防護等）：
    電焊機應擱置平整、堅固。作業(yè)區(qū)域不得有易燃易爆品，現(xiàn)場配備滅火器，專人看護，焊接作業(yè)時佩戴護面罩、勞保鞋等個人防護用品。
	應急措施：
    發(fā)生觸電或者灼傷現(xiàn)場人員大聲呼叫，并撥打安全環(huán)保部門電話6299226、6299209，再迅速查看人員受傷情況，首先確保呼吸順暢，不能隨意搬動傷者，等待救援。
	其他注意事項：
高處動火作業(yè)應使用防火毯，防止焊渣、火花飛濺。
	企業(yè)負責人簽字：
車間安全員或主任

我方所有施工作業(yè)人員已明確該項目的風險并清楚了危害、防范措施和其它注意事項。

作業(yè)單位現(xiàn)場負責人簽字：張XX

時   間：2017年5月13日

天燃氣：爆炸極限(%v/v)5%-16% 、自然溫度：482-632   氨水（氨氣）：爆炸極限(%v/v)16%-25%
醋  酸：爆炸極限4%-17% 、閃點（oC）：39            煤油：閃點（oC）：46

受限空間安全作業(yè)證

申請單位	作業(yè)單位	申請人	作業(yè)人或作業(yè)負責人	作業(yè)級別	特級、一級	作業(yè)證編號	WX-SX-2016-001或 GJ-SX-2016-001
受限空間所在單位	XX車間	受限空間名稱	XX車間1#罐	原有介質(zhì)名稱	料液
作業(yè)內(nèi)容	對儲罐內(nèi)襯進行防腐

作業(yè)時間	自2016年3月 20日8時30分始 至 2016年3月20日16時30分止 
作業(yè)單位現(xiàn)場負責人	王xx	監(jiān)護人員姓名	張xx	工   種	
作業(yè)人員姓名	作業(yè)人1、作業(yè)人2
涉及的其它特殊作業(yè)	臨時用電、動火作業(yè)	安全教育人	xxx 
分析	分析項目	有毒介質(zhì)	可燃氣體	氧含量	時間	部位	分析人
	分析數(shù)據(jù)				
	
							
							
							
危害辨識	中毒和窒息、觸電
序號	安全措施	選項	確認人
1	對進入受限空間危險性進行分析	√	車間負責人或安全員
2	所有與受限空間聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實了盲板抽堵負責人	√	
3	設備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮	√	
4	設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴隔離正壓防護面具，不得用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧	√	
5	相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護	√	
6	檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，作業(yè)是（無需要/已采用）防爆工具	√	作業(yè)單位現(xiàn)場負責人
7	檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物	√	
8	分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)可燃、有毒有害氣體含量	√	
9	作業(yè)人員、監(jiān)護人員清楚受限空間內(nèi)存在的危險有害因素，明確作業(yè)風險，如內(nèi)部附件、集渣坑等	√	
10	作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（滅火器2具）、救生繩（1根）、救生三腳架（/）、氣防裝備（/）	√	
11	其它安全措施：現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿戴勞保用品，對受限空間有毒有害物質(zhì)進行置換或放空   
編制人：車間安全員或主任	√	作業(yè)現(xiàn)場負責人
申請單位意見
同意	設備（工程）部門意見
同意
	
簽字：申請單位負責人 年    月   日   時   分	簽字：設備部門負責人  年    月    日   時  分
生產(chǎn)（技術(shù)）部門意見
同意
簽字：生產(chǎn)部門負責人  年    月   日   時   分	安全管理部門意見
同意
簽字：安全負責人  年    月    日   時  分
審批人意見                                                                       
簽字：          年    月   日   時   分

作業(yè)前，崗位當班班長驗票   安全措施到位，可以作業(yè)
                                                                                     簽字：當班班長/安全員  年    月   日   時   分
完工驗收	完工時間：2016年5月13日16時20分	動火所在單位	簽字：所在單位負責人	動火單位：	簽字：作業(yè)負責人
安全交底和風險告知確認卡
作業(yè)單位	XX建設有限公司/維修	車間項目負責人	所在車間安全員或主任
作業(yè)內(nèi)容	XX車間1#罐內(nèi)襯進行防腐處理
作業(yè)時間	    2016年 5月13日8時30分至5月13日16時30分
作業(yè)人員：作業(yè)人1、作業(yè)人2
基 本 要 求
作業(yè)前，項目負責人應對施工作業(yè)人員進行安全交底和風險告知，內(nèi)容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風險、防范措施（工藝、設備、個體防護等）、應急措施及其他注意事項。作業(yè)人員應按照風險告知內(nèi)容，逐條對接確認，落實到位后方可作業(yè)。
安全交底和風險告知內(nèi)容	作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：
xx儲罐內(nèi)防腐作業(yè)，作業(yè)時間8小時，作業(yè)前現(xiàn)場檢測有毒介質(zhì)氣體和可燃氣體濃度為0.0%，氧含量20.4%。
	作業(yè)風險：
中毒和窒息
	防范措施（工藝、設備、個體防護等）：
    對儲罐內(nèi)的物質(zhì)進行置換、放空，穿戴好勞保用品，現(xiàn)場配備滅火器，救援繩，安排專人看護，保持與作業(yè)人員通訊正常。 
	應急措施：
    發(fā)生中毒或窒息事故時，現(xiàn)場人員大聲呼叫，并撥打急救電話6299226、6299209，救援時，戴好空氣呼吸器，迅速將人員轉(zhuǎn)移到空氣流通的地方，進行心肺復蘇急救。
	其他注意事項：
照明設備使用安全電壓，在潮濕容器內(nèi)，作業(yè)人員站在絕緣板上。
	企業(yè)負責人簽字：
車間安全員或主任

我方所有施工作業(yè)人員已明確該項目的風險并清楚了危害、防范措施和其它注意事項。

作業(yè)單位現(xiàn)場負責人簽字：張XX

時   間：2016年5月13日

高處安全作業(yè)證

申請單位
作業(yè)單位	申請人	作業(yè)現(xiàn)場負責人	作業(yè)證編號	
作業(yè)時間	自      年    月    日    時    分始至      年    月    日    時    分止
作業(yè)地點	B1罐區(qū)管道架

作業(yè)內(nèi)容	拆除廢棄管線
作業(yè)高度	10m	作業(yè)類別	二級登高作業(yè)
作業(yè)單位	xx公司	監(jiān)護人	xxx
作業(yè)人	王XX	涉及的其他特殊作業(yè)	動火作業(yè)等
危害辨識	高處墜落、灼燙
序號	安全措施	確認人
1	作業(yè)人員身體條件符合要求	
2	作業(yè)人員著裝符合工作要求

3	作業(yè)人員佩戴合格的安全帽	
4	作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用	
5	作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩	
6	作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器	
7	現(xiàn)場搭設的腳手架、防護網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定	
8	垂直分層作業(yè)中間有隔離設施	
9	梯子、繩子符合安全規(guī)定	
10	石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求	
11	作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設的承重板穩(wěn)定牢固	
12	采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈	
13	30m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡工具	
14	其他安全措施：    現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿戴勞保用品                            
                                                      編制人：車間安全員或主任	
實施安全教育人	作業(yè)現(xiàn)場負責人		
生產(chǎn)單位作業(yè)負責人意見 同意                                   簽字：車間主任  年    月    日    時   分
作業(yè)單位負責人意見     同意                                簽字：作業(yè)單位負責人  年    月    日    時   分
審核部門意見                                                  簽字：          年    月    日    時   分

審批部門意見         同意                              簽字：設備管理部門    年    月    日    時   分
完工驗收            合格                               簽字：車間主任或安全員   年    月    日    時   分

吊裝安全作業(yè)證
吊裝地點	xx車間	吊裝工具名稱	吊車	作業(yè)證編號	
吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號		監(jiān)護人	xxx
吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號		起吊重物質(zhì)量（t）	20t（三級吊裝）
作業(yè)時間	自      年    月    日    時    分始至      年    月    日    時    分止
吊裝內(nèi)容	行吊橫梁安裝
危害辨識	物體打擊、起重傷害
序號	安全措施	確認人
1	吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經(jīng)理/總工程師批準）	
2	指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)	
3	作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護器具和個體防護用品	
4	已與分廠（車間）負責人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號

5	已在吊裝現(xiàn)場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業(yè)現(xiàn)場	
6	夜間作業(yè)采用足夠的照明	
7	室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業(yè)	
8	檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠	
9	明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡信號，統(tǒng)一指揮	
10	將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，需經(jīng)工程處審查核算并批準	
11	吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離	
12	人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準	
13	利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝	
14	懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝	
15	超負荷或重物質(zhì)量不明，不準吊裝	
16	斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準吊裝	
17	棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝	
18	安全裝置失靈，不準吊裝	
19	用定型起重吊裝機械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進行吊裝作業(yè)，遵守該定型機械的操作規(guī)程	
20	作業(yè)過程中應先用低高度、短行程試吊	
21	作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員	
22	作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理	
23	吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件	
24	地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實	
25	起吊物的質(zhì)量（20）t，經(jīng)確認，在吊裝機械的承重范圍	
26
	在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施	
27	作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置	
28	作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路	
29	人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈	
30	在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機動車排氣管已裝火星熄滅器

31	現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈	
32	作業(yè)人員已佩戴防護器具	
33	其他安全措施：                                                      編制人：車間安全員或主任	
實施安全教育人	作業(yè)現(xiàn)場負責人		
生產(chǎn)單位安全部門負責人（簽字）：xxx	生產(chǎn)單位負責人（簽字）：xxx
作業(yè)單位安全部門負責人（簽字）：xxx	作業(yè)單位負責人（簽字）：xxx
審批部門意見           同意
簽字：設備管理部門   年    月    日    時    分

斷路安全作業(yè)證
申請單位	斷路所在部門	申請人	所在部門人員	作業(yè)證編號	
作業(yè)單位	xx施工單位
涉及相關單位（部門）	寫明相關部門

斷路原因	
斷路時間	自      年    月    日    時    分始至      年    月    日    時    分止
斷路地段示意圖及相關說明：

簽字：                年    月    日    時   分
危害辨識	機械傷害

序號	安全措施	確認人
1	作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關部門或單位	
2	作業(yè)前，在斷路的路口和相關道路上設置交通警示標志，在作業(yè)區(qū)附近設置路欄、道路作業(yè)警示燈、導向標等交通警示設施	
3	夜間作業(yè)設置警示燈	
4	其他安全措施：

編制人：	
實施安全教育人	xxx		
申請單位意見           同意                          
                                                簽字：所在部門負責人    年    月    日    時    分
作業(yè)單位意見           同意                          
                                                簽字：作業(yè)單位現(xiàn)場負責人  年    月    日    時   分
有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見           
簽字：有關部門負責人   年    月    日    時   分
審批部門意見                同意                       
簽字：工程管理部門 年    月    日    時   分
完工驗收                     同意                  
           簽字：所在部門負責人或安全員年    月    日    時   分

動土安全作業(yè)證

申請單位	動土所在單位	申請人	項目負責人	作業(yè)證編號

監(jiān)護人	xxx

作業(yè)時間	自      年    月    日    時    分始至      年    月    日    時    分止
作業(yè)地點	xx車間
作業(yè)單位	xx公司
涉及的其他特殊作業(yè)	臨時用電

作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附件圖）：
                                                          簽字：                年    月    日    時   分
危害辨識	機械傷害、車輛傷害
序號	安全措施	確認人
1	作業(yè)人員作業(yè)前已進行了安全教育	
2	作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證	
3	地下電力電纜已確認保護措施已落實	
4	地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡電（光）纜已確認保護措施已落實	
5	地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實	
6	已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁	
7	動土地點有電線、管道等地下設施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護；作業(yè)時輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具	
8	作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置	
9	已進行放坡處理和固壁支撐	
10	人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道	
11	道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應急中心	
12	備有可燃氣體檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀	
13	現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈	
14	作業(yè)人員已佩戴防護器具	
15	動土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標記	
16	其他安全措施：
                                               編制人：	
實施安全教育人	項目負責人		
申請單位意見           同意                          
    簽字：所在部門負責人  年    月    日    時   分
作業(yè)單位意見           同意           
   簽字：作業(yè)單位現(xiàn)場負責人  年    月    日    時   分
有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見           
簽字：有關部門負責人   年    月    日    時   分
審批部門意見                同意                       
簽字：工程管理部門 年    月    日    時   分
完工驗收                     同意                  
           簽字：所在部門負責人或安全員年    月    日    時   分

臨時用電安全作業(yè)證

申請單位	作業(yè)單位	申請人	作業(yè)人或作業(yè)現(xiàn)場負責人	作業(yè)證編號

作業(yè)時間	自      年    月    日    時    分始至      年    月    日    時    分止
作業(yè)地點	xx車間xx崗位
電源接入點		工作電壓	380V
用電設備及功率	電焊機+功率大小
作業(yè)人	王xx	電工證號	T+身份證號
危害辨識	觸電
序號	安全措施	確認人
1	安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證

2	在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求	
3	臨時用電的單項和混用線路采用五線制	
4	臨時用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5m，道路不低于5m	
5	臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設	
6	暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和“安全標志”，電纜埋深大于0.7m	
7	現(xiàn)場臨時用配電盤、箱有防雨措施	
8	臨時用電設施裝有漏電保護器，移動工具、手持工具“一機一閘一保護”	
9	有點設備、線路容量、負荷符合要求	
10	其他安全措施：
                                               編制人：	
實施安全教育人	作業(yè)現(xiàn)場負責人		
作業(yè)單位意見          同意                             
簽字：作業(yè)單位負責人  年    月    日    時   分
配送點單位意見        同意                   
簽字：所在車間負責人  年    月    日    時   分
審批部門意見          同意                          
簽字：生產(chǎn)部門負責人  年    月    日    時   分
完工驗收             同意                          
           簽字：所在車間負責人或安全員 年    月    日    時   分
盲板抽堵安全作業(yè)證
申請單位	xx車間	申請人	車間主任或安全員	作業(yè)證編號	
設備管道名稱	介質(zhì)	溫度	壓力	盲板	實施時間	作業(yè)人	監(jiān)護人
				材質(zhì)	規(guī)格	編號	堵	抽	堵	抽	堵	抽
硝酸管道	硝酸	25℃	常壓	不銹鋼	50	1#			Xxx	Xxx	Xxx	Xxx
生產(chǎn)單位作業(yè)指揮	
作業(yè)單位負責人	Xxx
涉及的其他特殊作業(yè)	動火作業(yè)
盲板位置圖及編號：

編制人：                  年     月    日
序號	安全措施	確認人
1	在有毒介質(zhì)的管道、設備上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應為常壓	
2	在有毒介質(zhì)的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的防護用具	
3	易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具	
4	易燃易爆場所，距作業(yè)地點30m內(nèi)無其他動火作業(yè)	
5	在強腐蝕性介質(zhì)的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施	
6	介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施	
7	同一管道上不同時進行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)	
8	其他安全措施：
                                                      編制人：	
實施安全教育人	作業(yè)現(xiàn)場負責人		
生產(chǎn)車間（分廠）意見                                   
                  同意                                  簽字：車間負責人 年    月    日    時   分
作業(yè)單位意見                                    
                  同意                                簽字：作業(yè)單位負責人 年    月    日    時   分   日
審批單位意見                                             
                  同意                                  簽字：生產(chǎn)部門 年    月    日    時   分   日 
盲板抽堵作業(yè)單位確認情況                                          
                 合格                                   簽字：作業(yè)現(xiàn)場負責人 年     月    日    時   分    日
生產(chǎn)車間（分廠）確認情況                                         
                合格                          簽字：車間負責人或安全員年    月     日    時   分   日

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