NO第???? 號(hào)??? 動(dòng)火級(jí)別：
1、單位名稱：?????????????????????????????? 2、日期：? 年?? 月?? 日
3、動(dòng)火區(qū)間： ????年??? 月??? 日??? 時(shí)??? 分至年???? 月??? 日??? 時(shí)???? 分
4、動(dòng)火工作區(qū)域：
5、需動(dòng)火設(shè)施/設(shè)備名稱：
6、動(dòng)火項(xiàng)目：
| 電焊???????? （?? ） | 電鉆??????? （?? ） | 明火加熱??? （??? ） | 簽?? 名 |
| 氣割???????? （?? ） | 砂輪打磨??? （?? ） | 其它??????? （??? ） |
7、動(dòng)火前準(zhǔn)備工作：
| 預(yù)防措施 | 需要/不需要 | 完成 | 預(yù)防措施 | 需要/不需要 | 完成 |
| 相關(guān)設(shè)備清洗置換 | 隔離區(qū)域并設(shè)置標(biāo)牌 | ||||
| 相關(guān)管道清洗置換 | 保持通風(fēng)良好 | ||||
| 相關(guān)管道盲板隔離 | 斷開電源并掛牌 | ||||
| 關(guān)閉相關(guān)閥門、掛牌 | 停止工藝步驟 | ||||
| 作業(yè)區(qū)移去易燃易爆物 | 保證作業(yè)區(qū)水流 | ||||
| 作業(yè)區(qū)移去可燃物 | 檢查作業(yè)區(qū)滅火用具 | ||||
| 其他安全措施： | |||||
| 簽??? 名 | 日期/時(shí)間 | ||||
8、可燃?xì)怏w檢測(cè)：
| 檢測(cè)項(xiàng)目 | 限值（〈LEL%〉 | 測(cè)定值 | 簽?? 名 |
9、個(gè)人防護(hù)：
| 防護(hù)用品 | 需要/不需要 | 完成 | 防護(hù)用品 | 需要/不需要 | 完成 |
| 電焊面罩 | 安全帶 | ||||
| 防護(hù)眼鏡 | 其他 | ||||
| 手套 | 簽名 | ||||
10、審批簽字程序：
| 填寫人（班長/工段長等） | 日期 | 時(shí)間 | |
| 動(dòng)火人簽名 | |||
| 動(dòng)火負(fù)責(zé)人簽名 | |||
| 車間（站）安全員審核 | |||
| 車間（站）監(jiān)火人簽字 | |||
| 施工方監(jiān)火人簽字 | |||
| 動(dòng)火完現(xiàn)場(chǎng)安全檢查人 | |||
| 車間（站）負(fù)責(zé)人 | |||
| 安全監(jiān)察部負(fù)責(zé)人 | |||
| 公司主管安全副總經(jīng)理 |
備注? ：
1、此表一式兩份，動(dòng)火單位現(xiàn)場(chǎng)施工人員一份，安全監(jiān)督部存留一份。
2、動(dòng)火前，必須按安全技術(shù)要求審核完成動(dòng)火安全措施，并按動(dòng)火級(jí)別由相關(guān)責(zé)任人簽字方可生效；
3、施工時(shí)，監(jiān)護(hù)人必須在現(xiàn)場(chǎng)，直到動(dòng)火結(jié)束，完后必須經(jīng)防火單位人員檢查，無隱患方可結(jié)束。
小型預(yù)制件現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單混凝土路面鋪筑現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單水泥穩(wěn)定粒料基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單燈具現(xiàn)場(chǎng)安裝質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單排水管及排水溝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單路緣石鋪設(shè)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單混凝土澆筑日?qǐng)?bào)表混凝土單元工程質(zhì)量評(píng)定表
機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級(jí)安全教育記錄卡動(dòng)火作業(yè)審批表班組班前安全活動(dòng)記錄安全教育記錄表接地電阻測(cè)試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺(tái)賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
