工程所在建筑名稱

工程

具體地址

單位類別

單位名稱

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

申報(bào)單位

（加蓋公章）

所在建筑建設(shè)單位

（加蓋公章）

類? 別

□改變用途???? □裝修

改建建設(shè)工程所在建筑是否存在所述情況

1、建筑面積大于500平方米的 □歌舞廳 □錄像廳 □放映廳 □卡拉ＯＫ廳 □夜總會(huì)□游藝廳 □桑拿浴室 □網(wǎng)吧 □酒吧□具有娛樂功能的餐館 □具有娛樂功能的茶館 □具有娛樂功能的咖啡廳

2、建筑面積大于1000平方米的 ? □托兒所的兒童用房 □幼兒園的兒童用房，□兒童游樂廳 □其它室內(nèi)兒童活動(dòng)場(chǎng)所 □養(yǎng)老院 □福利院 □醫(yī)院的病房樓 □療養(yǎng)院的病房樓 □中小學(xué)校的教學(xué)樓 □中小學(xué)校的圖書館 □中小學(xué)校的食堂 □學(xué)校的集體宿舍 □勞動(dòng)密集型企業(yè)的員工集體宿舍

3、建筑面積大于2500平方米的 ? □影劇院 □公共圖書館的閱覽室 □營(yíng)業(yè)性室內(nèi)健身場(chǎng)館 □營(yíng)業(yè)性室內(nèi)休閑場(chǎng)館 □醫(yī)院的門診樓 □大學(xué)的教學(xué)樓 □大學(xué)的圖書館 □大學(xué)的食堂 □勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間 □寺廟 □教堂

4、建筑面積大于10000平方米的 ? □賓館 □飯店 □商場(chǎng) □市場(chǎng)?

5、建筑面積大于15000平方米的 ? □民用機(jī)場(chǎng)航站樓 □客運(yùn)車站候車室 □客運(yùn)碼頭候船廳

6、建筑面積大于20000平方米的 ? □體育場(chǎng)館 □會(huì)堂 □公共展覽館的展示廳 □博物館的展示廳

7、□設(shè)有上欄所列人員密集場(chǎng)所的建筑內(nèi)其他建設(shè)工程（除建筑面積小于等于5000 ? ?m2的辦公場(chǎng)所外）

8、□國(guó)家機(jī)關(guān)辦公樓 □電力調(diào)度樓 □電信樓 □郵政樓 □防災(zāi)指揮調(diào)度樓

□廣播電視樓 □檔案樓

9、□單體建筑面積大于40000平方米的公共建筑內(nèi)的建設(shè)工程

□建筑高度超過50米的公共建筑內(nèi)的建設(shè)工程

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? ?□ 不存在上述所列的任何一項(xiàng)

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備案表填寫說明

一、在填表前，應(yīng)當(dāng)閱讀《中華人民共和國(guó)消防法》和公安部《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》，并確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的責(zé)任。

二、表格設(shè)定的欄目，要逐項(xiàng)填寫；不需填寫的，要?jiǎng)澣ァＮ创_定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。“備案人”、“聯(lián)系人”、“聯(lián)系電話”必須填寫有效的聯(lián)系方式。

三、表格中出現(xiàn)多個(gè)“□”，表示有多個(gè)內(nèi)容可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)打“√”。

四、“工程簡(jiǎn)要說明”應(yīng)包括建設(shè)工程所處位置、滿足防火間距的情況和工程總指標(biāo)等內(nèi)容。

五、《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)備案確認(rèn)單》中“申報(bào)單位”、“所在建筑建設(shè)單位”應(yīng)分別加蓋公章。