| 法人單位名稱 | ||||
| 填報單位名稱 | ||||
| 填報單位地址 | 郵政編碼 | |||
| 重大危險源名稱 | ||||
| 重大危險源所在地址 | (與填報單位地址不同時填寫) | |||
| 填報單位負責人姓名 | 電??? 話 | |||
| 填報人姓名 | 電??? 話 | |||
| 電子郵箱 | 傳??? 真 | |||
| 單位從業人員數量 | 人 | 占地面積 | m2 | |
| 備案申請類型 | □現有企業初次備案? □新、改、擴項目備案? □ 更新備案 | |||
| 危險化學品單位類型 | □生產?? ?????□儲存? ??????□使用??? ?????□經營 | |||
| 所在行業 | 重大危險源級別 | |||
| 企業類型 | ||||
| 備案材料清單: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 重大危險源辨識、分級記錄?????????????? □ 重大危險源基本特征表 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 化學品安全技術說明書?????????????????? □ 區域位置圖、平面布置圖、工藝流程圖和主要設 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 重大危險源安全管理規章制度及安全操作?? 備表 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?規程清單????????????????????????????????? □ 安全監測監控系統、措施說明和檢測檢驗結果 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 事故應急預案、評審意見、演練計劃和評?? □ 安全評價或評估報告 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?估報告????????? ??????????????????????????□ 重大危險源場所安全警示標志的設置情況??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 重大危險源關鍵裝置、重點部位責任人、?? □ 其他文件、資料 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?責任機構名稱 | ||||
| 根據《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》的有關規定,現將我單位的[重大危險源名稱]重大危險源備案材料報上,請予備案。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????????????????????????? (申請單位蓋章) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????? ? ???????????????????????????????????????年??? 月??? 日 | ||||
填表說明:
1.危險化學品重大危險源備案申請表由重大危險源填報單位(申請單位)填寫,每個危險化學品重大危險源填寫一份備案申請表。對于單產業法人單位,危險化學品重大危險源填報單位就是重大危險源生產運行所在的法人單位,對于法人單位存在多個產業活動單位(包括分支機構、分公司或子公司),則應按其各自產業活動單位進行申請。當危險化學品單位存在多個不同地點(地區)的重大危險源時,應分別向每個重大危險源所在地的縣級人民政府安全生產監督管理部門進行申報,不應重復申報。重大危險源企業注冊地址與重大危險源所在地址分別在不同地區時,應按重大危險源所在地進行申報。如重大危險源跨越不同的行政區域,則按其工商登記注冊所在的行政區域進行申報。
對于其他企業租用重大危險源單位辨識所涉及的危險設備、設施的,應由產權單位進行申報。
2.備案申請類型中“新、改、擴項目備案”是指新建、改建、擴建項目在《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》(國家安全生產監督管理總局令第40號,以下簡稱為總局令第40號)頒布實施之日后項目竣工驗收前申請的備案。“現有企業初次備案”是指依據總局令第40號,現有重大危險源企業首次申請的備案。“更新備案”是指出重大危險源出現總局令第40號第十一條所列情形(第(二)條除外)之一進行的重新備案。
3.危險化學品單位類型中的“儲存”是指填報單位為專門儲存危險化學品的危險化學品儲存單位;“經營”是指填報單位為專門經營危險化學品的危險化學品經營單位。
4.所在行業根據《國民經濟行業分類》(GB/T 4754-2011)中的行業分類進行劃分,請填寫分類編號(可在國家統計局網站統計標準中查詢到該標準)。
5.企業類型根據2011年9月30日國家統計局、國家工商總局印發《關于劃分企業登記注冊類型的規定調整的通知》(國統字〔2011〕86號)文件的附件“關于劃分企業登記注冊類型的規定”的有關規定填寫。
6.備案材料是指根據總局令第40號第二十二條規定重大危險源檔案應當包括的文件、資料,其中重大危險源安全管理規章制度及安全操作規程只需提供清單。
危險化學品重大危險源備案申請表
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機械設備檢查維修保養記錄表
新工人三級安全教育記錄卡
動火作業審批表
班組班前安全活動記錄
安全教育記錄表
接地電阻測試記錄表
安全生產隱患排查治理整改臺賬
2011年度安全生產目標考核表