單位（蓋章）
| 建 筑 名 稱 | 地址 | |||||||
| 使 用 性 質 | 層數 | 高度 | 面積 | |||||
| 使用管理單位名稱 | ||||||||
| 建筑消防設施檢驗情況 | ||||||||
| 項目 | 檢驗結果 | 存在問題或故障處理情況 | ||||||
| 消防供配電 | ||||||||
| 火災報警系統 | ||||||||
| 消防供水 | ||||||||
| 消火栓（消防炮） | ||||||||
| 自動噴水滅火系統 | ||||||||
| 泡沫滅火系統 | ||||||||
| 氣體滅火系統 | ||||||||
| 防排煙系統 | ||||||||
| 疏散指示標志 | ||||||||
| 應急照明 | ||||||||
| 應急廣播系統 | ||||||||
| 消防專用電話 | ||||||||
| 防火分隔 | ||||||||
| 消防電梯 | ||||||||
| 滅火器 | ||||||||
| 其他設施 | ||||||||
| 檢查說明： | ||||||||
| 檢測人（簽名）：???????? ??????????年??? 月??? 日 | 檢測單位（蓋章）：????? ????????????年??? 月??? 日 | |||||||
| 消防安全責任人或消防安全管理人（簽名）：???????????????????????????????????????? ???????年??? 月??? 日 | ||||||||
注：1、情況正常在“檢驗結果”欄中標注“正常”；
2、發現的問題或存在故障應在“存在問題或故障處理情況”欄中填寫，并及時處置；當場不能處置的要填報《建筑消防設施故障處理記錄》；其他需要說明的情況在“檢查說明”欄填寫。
3、本表為樣表，單位可根據建筑消防設施實際情況制表。
建筑消防設施檢驗報告（每年）學校食堂食品安全專項監督檢查統計表學校食堂食品安全專項自查統計表學校食堂食品安全專項監督檢查表學校食堂食品安全專項自查表危險廢物產生單位自行利用處置環節記…危險廢物產生環節記錄表危險廢物貯存環節記錄表
