項目名稱：XXX工程??????????????????????????? 施工單位（公章）：XXX公司??????????? 日期：
| 序號 | 危險源名稱 | 危險源部位 | 主要參數信息 | 開始時間 | 結束時間 | 管控措施簡述 | 風險級別 | 管控級別 | 責任人及職務 |
| 1 | 深基坑工程 | 2#樓基坑 | 開挖深度5.4m，四周放坡開挖，坡比1:1 | 2022.9.8 | 2022.10.25 | 編制專項方案和方案專家論證，開挖條件驗收，開挖前安全技術交底，基坑監測，定期檢查巡視 | 重大 | 企業級 | 企業安全負責人或安全總監 |
| 2 | 懸挑腳手架工程 | 1#樓2-7層 | 懸挑高度18.6m，花籃螺桿懸挑腳手架 | 2022.8.18 | 2023.3.10 | 編制專項方案，搭設人員持證上崗，搭設前安全技術交底，懸挑層進行驗收，分段進行驗收 | 較大 | 企業級 | 企業安全總監或區域分公司安全負責人 |
| 3 | 懸挑腳手架工程 | 1#樓8-12層 | 懸挑高度15.5m，花籃螺桿懸挑腳手架 | 2022.10.16 | 2023.3.1 | 編制專項方案，搭設人員持證上崗，搭設前安全技術交底，懸挑層進行驗收，分段進行驗收 | 較大 | 項目級 | 項目經理 |
| 4 | 汽車吊吊運作業 | 1#樓北側 | 30噸汽車吊，吊運鋼筋、鋼管、模板等材料 | 2022.8.18 | 2022.10.16 | 設備進場報驗，司機和信號工持證上崗，安全技術交底，使用前檢查支腿、操作環境，設置安全警戒 | 一般 | 部門級 | 項目安全部經理或項目安全員 |
編制人：????????? 項目技術負責人：?????? 項目安全負責人：??????????? 項目負責人：
報送：監理單位
建筑施工安全風險分級管控表（例表）項目部安全檢查和隱患排查治理（定期…建筑施工現場專職安全生產管理人員安…危險性較大的分部分項工程驗收驗收表超過一定規模的危險性較大的分部分項…臺車安全技術要求和驗收表攤鋪機械安全技術要求和驗收表鏟車類機械安全技術要求和驗收表
