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化工過(guò)程安全管理及典型事故案例分析

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化工過(guò)程安全管理及典型事故案例分析
備注：1
一
二、 重大事故共性問(wèn)題剖析
主 要 內(nèi) 容
典型化工（危化品）事故的反思
三
從事故管理到風(fēng)險(xiǎn)管理、過(guò)程管理
三
全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
備注：2
一、典型化工（危化品）事故的反思
62
165+
1 km
￥9457
￥4 4
￥47
1
2015.8.31
山東濱源化學(xué)公司混二硝基 苯裝置著火爆炸
13
2013.11.22青島黃島
輸油管道著火爆炸
2014.6.9
江蘇南京 酸性水罐閃爆
2015.4.6
漳州古雷騰龍芳烴 著火爆炸
2015.4.21
南京揚(yáng)子石化 著火爆炸
2015.7.16
山東日照著火爆炸
2015.8.12天津港瑞海公司 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)特別重大火災(zāi)爆炸事故
2015.8.22
山東桓臺(tái)潤(rùn)興化工 分離器著火爆炸
芳烴聯(lián)合裝置及中間罐區(qū)發(fā)生爆炸著火
環(huán)氧乙烷精制塔發(fā)生爆炸著火
倒罐作業(yè)過(guò)程中發(fā)生爆炸
建國(guó)以來(lái)致消防員死傷最慘 烈，經(jīng)濟(jì)損失最大
盤點(diǎn)“11.22”事故以來(lái)的重大事故
備注：3
2013 年 11 月 22 日 10 時(shí)
25分，位于山東省青島經(jīng)濟(jì) 技術(shù)開發(fā)區(qū)的中石化管道儲(chǔ) 運(yùn)分公司東黃輸油管道泄漏 原油進(jìn)入市政排水暗渠，在 形成密閉空間的暗渠內(nèi)油氣 積聚遇火花發(fā)生爆炸，造成 62人死亡、136人受傷 ， 直 接經(jīng)濟(jì)損失75172萬(wàn)元。
1、“11.22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故
備注：4
備注：5
直接原因
輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原 油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現(xiàn)場(chǎng)處置 人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產(chǎn)生撞擊火花， 引發(fā)暗渠內(nèi)油氣爆炸。

間接原因
?	中石化集團(tuán)公司及下屬企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，隱患
排查治理不徹底，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施不當(dāng)。
?	青島市人民政府及開發(fā)區(qū)管委會(huì)貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律 法規(guī)不力。
?	管道保護(hù)工作主管部門履行職責(zé)不力，安全隱患排查治理不
深入。
?	開發(fā)區(qū)規(guī)劃、市政部門履行職責(zé)不到位，事故發(fā)生地段規(guī)劃 建設(shè)混亂。
?	青島市及開發(fā)區(qū)管委會(huì)相關(guān)部門對(duì)事故風(fēng)險(xiǎn)研判失誤，導(dǎo)致 應(yīng)急響應(yīng)不力。
事故原因
備注：6
2、騰龍芳烴（漳州）有限公司“4.6”著火爆炸事故
事故經(jīng)過(guò)：
2015年4月6日18時(shí)56分，騰龍芳烴(漳州)有限
公司二甲苯裝置在停產(chǎn)檢修后開車時(shí)，二甲苯裝置加 熱爐區(qū)域發(fā)生爆炸著火事故，導(dǎo)致二甲苯裝置西側(cè)約 67.5米外的607號(hào)、608號(hào)重石腦油儲(chǔ)罐和609、610 號(hào)輕重整液儲(chǔ)罐爆裂燃燒。在撲救過(guò)程中發(fā)生多次復(fù) 燃，最終在4月9日2時(shí)57分大火被完全撲滅。事故造 成6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失9457萬(wàn)元。
備注：7
備注：8
備注：9
備注：10
斷開的管線
備注：11
斷開的焊口
備注：12
斷開口焊接缺陷
備注：13
事故經(jīng)過(guò)：
2015年4月21日5時(shí)，揚(yáng)子石化環(huán)氧乙烷裝置崗位人 員聽到現(xiàn)場(chǎng)有異常放空聲，立即對(duì)該塔進(jìn)行緊急處理， 采取切斷進(jìn)料、切斷加熱蒸汽等措施，并趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行 檢查確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)環(huán)氧乙烷精制塔T-430塔頂安全閥起跳。 5:37，塔釜再沸器上封頭附近有白煙冒出。6:01,再沸器 上封頭附近起火。現(xiàn)場(chǎng)人員立即通知車間領(lǐng)導(dǎo)，車間立 即啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急預(yù)案，組織人員進(jìn)行滅火，并于6:03報(bào) 火警。6:04,精制塔發(fā)生爆炸。
3、南京揚(yáng)子石化“4.21”環(huán)氧乙烷精制塔著火爆炸事故
備注：14
T430殘留段
塔釜再沸器
T430塔頂段
T430中間段（部分）
安全閥
T420
備注：15
控制室
T430
T420
再沸器
直接原因：
由于環(huán)氧乙烷精制系統(tǒng)中醛類發(fā)生自聚，回流罐D(zhuǎn)- 430儀表引壓管堵塞，壓力指示失真,操作人員判斷失誤、 處置不當(dāng)，導(dǎo)致環(huán)氧乙烷精制塔T-430超壓，塔釜再沸 器E-430上封頭法蘭密封發(fā)生泄漏；由泄漏的環(huán)氧乙烷 在E-430保溫層中自聚放熱形成高溫?zé)狳c(diǎn)或環(huán)氧乙烷泄 漏產(chǎn)生的靜電火花引起著火，造成塔內(nèi)環(huán)氧乙烷蒸汽分 解、爆炸。
原因分析
備注：16
間接原因：
?  崗位人員責(zé)任不落實(shí)，導(dǎo)致誤判斷、誤操作、異常工況 處置不當(dāng)。
?	儀表引壓管設(shè)計(jì)存在缺陷。T-430塔的壓力聯(lián)鎖與壓力
控制變送器、現(xiàn)場(chǎng)壓力表共用一個(gè)引壓管。
?  工藝技術(shù)管理不到位。對(duì)環(huán)氧乙烷精制塔異常工況時(shí)的 危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。
?  生產(chǎn)運(yùn)行管理不到位。車間未嚴(yán)格執(zhí)行公司管理制度， 未對(duì)異常工況進(jìn)行記錄交接，異常工況運(yùn)行車間未向廠 調(diào)度和廠領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。
?  隱患排查治理不力。雖然本裝置內(nèi)新增的同類T-410塔 已采用獨(dú)立取源點(diǎn)，但未對(duì)T-430塔取源點(diǎn)的設(shè)置進(jìn)行 危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，設(shè)計(jì)隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改。
?	人員培訓(xùn)不到位，異常工況判斷處置能力不高。

環(huán)氧乙烷自聚放熱引爆 塔內(nèi)爆炸示意圖
原因分析
備注：17
4、大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司 “7.16”事故
2010年7月16日，位于大連市保稅區(qū)的大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公 司原油庫(kù)輸油管道發(fā)生爆炸，引發(fā)大火并造成大量原油泄漏，部分原 油、管道和設(shè)備燒損，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。事 故造成作業(yè)人員1人輕傷、1人失蹤；在滅火過(guò)程中，消防戰(zhàn)士1人犧 牲、1人重傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，事故造成的直接財(cái)產(chǎn)損失為22330.19萬(wàn)元， 其中原油泄漏總量63315.72噸、價(jià)值為14977.71萬(wàn)元，設(shè)備設(shè)施等 固定資產(chǎn)損失價(jià)值7352.48萬(wàn)元。
備注：18
＠
變亙筐理不到位
＇＇
原油倒流
倉(cāng)儲(chǔ)規(guī)模與安全
涌防環(huán)保不適應(yīng)
①規(guī)模大 ，介質(zhì)多
② 業(yè)主多 ，多頭管理
① 儲(chǔ)罐區(qū)階棉布局
①  來(lái)樹新型 ”脫硫化氫劑” 開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí) ；
② 未對(duì)加劑方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn) · 辨識(shí)．
（ 變更設(shè)計(jì) ，未經(jīng)討論 ， 由埋地改為架空 ）
① 電纜燒斷
② 閥門斷電無(wú)法關(guān)閉
③ 罐無(wú)緊急切斷閥
唱
咽
唱
輸油筐道爆炸
① 加劑過(guò)程原油停輸
② 未對(duì)加劑裝備 ，方式進(jìn)行把關(guān) ，對(duì) 第三萬(wàn) （ 承包商） 作業(yè)監(jiān)督不力
③ 中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司作為安全管理
原油大量泄漏
救援過(guò)程險(xiǎn)象環(huán)生
主體 ，對(duì)加劑作業(yè)缺乏統(tǒng)一指揮
① 石油庫(kù)最大庫(kù)窯和豎 向布置限制
② 罐 罐、罐區(qū)間、庫(kù)區(qū)間的間距	．
不合理

不合理
j肖蔭泵房起火
① 消防道路設(shè)置、電纜顫設(shè)、應(yīng)急供
電不滿足要求
e
．
．
安全囊任不清
i肖防系統(tǒng)失去交
石油庫(kù)設(shè)計(jì)規(guī)范整體設(shè)防標(biāo)準(zhǔn)低
備注：19
5、英國(guó)邦斯菲爾德油庫(kù)火災(zāi)爆炸事故
2005年12月11日英國(guó)邦斯菲爾德（Buncefield Oil Depot）油庫(kù)發(fā)生
一系列爆炸，大火持續(xù)5天左右，1000多名消防員參與火災(zāi)撲救。 由于安全儀表失靈，912# 儲(chǔ)罐進(jìn)汽油過(guò)量溢流300噸左右，罐區(qū)外道路
行駛油罐車可能是點(diǎn)火源，最終導(dǎo)致總量大約1萬(wàn)噸的油品泄漏，引發(fā)大火。 2000人左右應(yīng)急撤離，43人受傷，20個(gè)以上儲(chǔ)罐設(shè)施被火災(zāi)燒毀；事故 造成嚴(yán)重空氣質(zhì)量、土壤和環(huán)境危害，并導(dǎo)致業(yè)務(wù)中斷、巨額賠償和法律訴
訟；
事故獨(dú)立調(diào)查組開展為期3年的調(diào)查，提供78條建議，關(guān)鍵問(wèn)題是安全儀 表的功能安全問(wèn)題（揚(yáng)子公司環(huán)氧乙烷裝置事故）！
備注：20
備注：21
反思國(guó)內(nèi)外歷史上發(fā)生的特大事故，都驚人地相似， 都有一種偶然、湊巧在里面，是一系列的事件同時(shí)出 現(xiàn)導(dǎo)致事故的發(fā)生，為什么會(huì)發(fā)生這些偶然、湊巧， 事故的背后有深層的原因，即在安全理念、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 方法和管理實(shí)踐上，甚至在政府監(jiān)管、社會(huì)氛圍方面 存在重大缺陷。
無(wú)論低估了風(fēng)險(xiǎn)，還是認(rèn)識(shí)不到風(fēng)險(xiǎn)，都屬于風(fēng) 險(xiǎn)識(shí)別不到位。風(fēng)險(xiǎn)并不可怕，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)才是最 大的風(fēng)險(xiǎn)！
二、重大事故共性問(wèn)題剖析
備注：22
1、什么是事故
2003.12.23 中石油重慶開縣事故
2010.4.20 bp墨西哥灣事故
事故主要原因非常相似：
?	防噴器失效
?	泥漿質(zhì)量不合格
讓我們?cè)O(shè)想一下：
?	交換一下環(huán)境后果會(huì)如何？
?	人們又會(huì)如何認(rèn)識(shí)這兩起事故？
備注：23
?  凡是生產(chǎn)事故多是由人為失誤導(dǎo)致的
設(shè)計(jì)失誤/制造失誤/安裝失誤/操作失誤
?  凡是重大事故多是由一系列錯(cuò)誤造成的
錯(cuò)誤潛伏期愈長(zhǎng)，事故后果愈大
為什么發(fā)生事故
備注：24
事故的影響作用
?	事故教訓(xùn)隨時(shí)間衰減作用

?	事故教訓(xùn)隨距離衰減作用
備注：25
2、事故發(fā)生的規(guī)律
?  事故有高峰期——“禍不單行”

?  事故金字塔模型——“海因利希法則”
事故規(guī)模與頻率log-log線性分布
事故周期呈CANTOR分布
備注：26
失誤的價(jià)值
?  充分認(rèn)識(shí)失誤的價(jià)值
兒童不摔跤學(xué)不會(huì)走路，總在一個(gè)地 方摔跤也學(xué)不會(huì)走路。失誤不可重復(fù)！

?  潛伏的失誤就是事故隱患
放任失誤必成惡習(xí)，惡習(xí)是最大的事 故隱患。隱患不可放過(guò)！
備注：27
?	傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法存在局限性
?	傳統(tǒng)事故調(diào)查處理做法存在局限性
?	傳統(tǒng)安全管理方法存在局限性
?	安全文化衰敗是造成重大事故的根本原因
3、重大事故的深層次原因探究
備注：28
傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的局限性
?  基于法律法規(guī)符合性的安全評(píng)價(jià)，不能 真正識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。
?  基于故障頻率的定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法不能
可靠地評(píng)估災(zāi)難性事故風(fēng)險(xiǎn)。
備注：29
傳統(tǒng)事故分析方法的局限性
傳統(tǒng)的事故調(diào)查方法往往過(guò)分注重對(duì)直接導(dǎo)致事故的事件和條件的分析，分析 不安全行為和不安全狀態(tài)，只針對(duì)單一事件，對(duì)全局性、系統(tǒng)性根本因素考慮不足， 難以達(dá)到全面汲取事故教訓(xùn)的作用，所提的建議措施治標(biāo)不治本。
國(guó)內(nèi) 一般 事故 調(diào)查
事 故 原 因
防止同一事故 在同一地點(diǎn)再次 發(fā)生
防止同類事故 在同一企業(yè)再次 發(fā)生
不能從根本上消除事故，
還會(huì)發(fā)生其它類型的事故
管理 體系 未得 到改 善
事 故 根 本 原 因
整
改
直接原因
間接原因
備注：30
傳統(tǒng)安全管理方法的局限性
傳統(tǒng)安全管理方法的靜態(tài)化，不適應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及環(huán) 境的動(dòng)態(tài)變化。風(fēng)險(xiǎn)的變化被習(xí)慣性管理方法“和 諧”掉，把本來(lái)不正常和不合規(guī)的事情正常化和合 規(guī)化，意識(shí)不到風(fēng)險(xiǎn)變化會(huì)成為潛在的巨大危機(jī)。
“11·22”事故發(fā)生后，對(duì)管道企業(yè)的檢查發(fā)現(xiàn)， 大量隱患多數(shù)已在企業(yè)平常檢查中查出，企業(yè)知道 風(fēng)險(xiǎn)存在，但是依然按照已有的管理模式進(jìn)行管理， 并沒有對(duì)管控措施進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，及時(shí)應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增 大的情況。因此，企業(yè)安全管理呈現(xiàn)的“穩(wěn)定狀 態(tài)”，是應(yīng)對(duì)動(dòng)態(tài)變化風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的最大風(fēng)險(xiǎn)，需要引 起極大注意。
備注：31
安全文化的衰敗是發(fā)生重大事故的根本原因
安全管理的全面滑坡與重大事故的發(fā)生具有內(nèi)在必然聯(lián)系，這 種全面滑坡體現(xiàn)在安全管理的方方面面，大量風(fēng)險(xiǎn)處于不受控狀態(tài)， 而企業(yè)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)失控的狀況習(xí)以為常。如博帕爾事故發(fā)生時(shí)，公司經(jīng) 營(yíng)情況不佳，企業(yè)裁員、減少培訓(xùn)、削減承包費(fèi)用、減少維護(hù)與維 修，直接導(dǎo)致保護(hù)層失效。
安全文化的衰敗對(duì)企業(yè)所秉承的安全理念、員工的安全意識(shí)及 行為等帶來(lái)巨大沖擊，并形成惡性循環(huán)，為重大事故的發(fā)生提供了 溫床。
備注：32
生命生存的機(jī)制是一個(gè)不斷探索、試錯(cuò)、 反饋與糾正的過(guò)程，人類的進(jìn)化和文明的進(jìn)步 無(wú)一不是靠試錯(cuò)與反饋的機(jī)制。我們犯了小的 失誤，就做出小的改變，如果錯(cuò)誤具有普遍性， 就制訂出社會(huì)行為規(guī)范。災(zāi)難性事件的發(fā)生一 定意味著我們的作業(yè)行為、企業(yè)管理、政府監(jiān) 管、法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、甚至社會(huì)治理存在重大不適之 處，重大事件必將帶來(lái)重大改變，否則我們走 不到今天。
重大事件必將帶來(lái)重大改變
備注：33
三、從事故管理到風(fēng)險(xiǎn)管理、過(guò)程安全管理
事故管理
風(fēng)險(xiǎn)管理
從量變到質(zhì)變 已知	——	未知
經(jīng)驗(yàn)	——	方法
知識(shí)	——	見識(shí)
備注：34
1、安全是一種系統(tǒng)屬性，事故是系統(tǒng)的失效
事故發(fā)生往往有許多因素造成，越是重大的事故 導(dǎo)致其發(fā)生的失誤或故障因素越多。從系統(tǒng)的角度看， 事故可以看作為系統(tǒng)的失效，不同級(jí)別的事故也就是 不同層級(jí)系統(tǒng)的失效。單一失誤或故障導(dǎo)致的事故其 損失往往較小，但是如果人為失誤，如違章作業(yè)，在 系統(tǒng)內(nèi)成為一種普遍現(xiàn)象，個(gè)體事故將會(huì)頻繁發(fā)生， 同時(shí)也為發(fā)生更高層級(jí)的事故埋下了隱患，如果再碰 上設(shè)備或工藝等其他危險(xiǎn)因素，必會(huì)發(fā)生重大事故， 造成重大損失。
備注：35
控制事故風(fēng)險(xiǎn)就是讓系統(tǒng)保持平穩(wěn)運(yùn)行
事故是系統(tǒng)運(yùn)行波動(dòng)超出規(guī)定范圍造成的后果， 動(dòng)態(tài)循環(huán)是保證系統(tǒng)有效運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)制，層級(jí)結(jié)構(gòu)是系 統(tǒng)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。系統(tǒng)有輸入、有輸出、有反饋，正是 反饋環(huán)節(jié)形成了系統(tǒng)的閉路循環(huán)。系統(tǒng)的失效或事故 一定是反饋環(huán)節(jié)存在問(wèn)題，不能及時(shí)發(fā)揮調(diào)偏的作用 系統(tǒng)是由一系列相互聯(lián)系的要素構(gòu)成，從而發(fā)揮出高 于各要素功能的作用；構(gòu)成系統(tǒng)的要素也可以看作為 系統(tǒng)的子系統(tǒng)，子系統(tǒng)內(nèi)的元素也要形成閉路循環(huán)， 而且子系統(tǒng)的循環(huán)頻率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于系統(tǒng)的循環(huán)頻率。 換句話說(shuō)，企業(yè)內(nèi)底層組織的檢查糾正行動(dòng)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多 于上層組織的管理調(diào)整活動(dòng)，低級(jí)錯(cuò)誤也就是個(gè)別的 人為失誤必須及時(shí)得到糾正，不能在組織內(nèi)形成蔓延 而變成為高級(jí)錯(cuò)誤，釀成大禍。
。
備注：36
這是一種可以實(shí)現(xiàn)良性循 環(huán)的系統(tǒng)管理模式，該模式強(qiáng) 調(diào)：
?  組織和員工的共同努力
?  認(rèn)知和行為的高度一致
?  制度和文化的協(xié)調(diào)作用
?  管理與績(jī)效的持續(xù)提升
2、基于風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)完整性管理方法
完整性管理框架
備注：37
班組安全是企業(yè)安全管理的杠桿點(diǎn)
■ 管理體系——建章立制，配備資源
系統(tǒng)地建立HSE管理體系，完善 制度，明晰管理職責(zé)與流程，規(guī)范操 作程序，這是構(gòu)建HSE完整性管理框 架的基礎(chǔ)。
■ 文化范圍——營(yíng)造氛圍，鼓舞士氣
繼承和發(fā)揚(yáng)中國(guó)石化優(yōu)秀的HSE 傳統(tǒng)，培育和營(yíng)造良好的HSE文化氛 圍，這是對(duì)員工實(shí)現(xiàn)HSE卓越表現(xiàn)的 最大支持和幫助，也是HSE管理水平 的具體體現(xiàn)。
■ 認(rèn)知觀念——關(guān)心員工，提高意識(shí)
HSE管理的核心是以人為本，人 的認(rèn)知觀念決定了其行為表現(xiàn)，培育 員工自覺的安全意識(shí)是進(jìn)一步提升 HSE管理水平的立足點(diǎn)。
■ 行為表現(xiàn)——現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，保證業(yè)績(jī)
員工的行為表現(xiàn)直接影響HSE業(yè) 績(jī)，關(guān)注員工的行為必須從關(guān)愛員工 的生命和健康出發(fā)，讓員工養(yǎng)成良好 的安	全行為習(xí)慣是HSE管理的最大 挑戰(zhàn)。
備注：38
HSE管理體系運(yùn)行的外在動(dòng)力源于法律法 規(guī)和政府的相關(guān)要求，內(nèi)部動(dòng)力源于總部HSE 政策和企業(yè)自身生產(chǎn)運(yùn)行的安穩(wěn)長(zhǎng)滿優(yōu)需求。
HSE管理體系運(yùn)行的核心是企業(yè)管理制度、 作業(yè)行為與檢查督導(dǎo)的動(dòng)態(tài)循環(huán)機(jī)制的日常保 持。
為了實(shí)現(xiàn)HSE管理的持續(xù)改進(jìn)和提高，必 須定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，HSE績(jī)效對(duì)標(biāo)，以及管 理評(píng)審活動(dòng)。
HSE管理體系運(yùn)行機(jī)制
備注：39
安全認(rèn)知觀與行為表現(xiàn)
?	反復(fù)發(fā)生的問(wèn)題要從規(guī)律上找原因，
?	普遍發(fā)生的問(wèn)題要從機(jī)制上找原因。
備注：40
員工的認(rèn)知模式
?不安全行為可以提高工作效率；
?不安全行為不一定造成事故；
?如果早知道發(fā)生事故，還是應(yīng)該安全作業(yè)！
這種工具沒有備件
備注：41
管理者的認(rèn)知模式
?  員工的不安全行為是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)；
?  設(shè)備完整性是安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)；
?  如果不安全行為逐步蔓延，將造成安全 生產(chǎn)的惡性循環(huán)；如果不安全行為逐步 減少，將推動(dòng)安全生產(chǎn)的良性循環(huán)。
備注：42
?  預(yù)防事故，避免傷害，保護(hù)環(huán)境，是
我們共同的使命和承諾；
?  加強(qiáng)溝通，促進(jìn)安全行為，培育安全 文化，是推動(dòng)安全生產(chǎn)良性循環(huán)的杠 桿點(diǎn)；
?  重視企業(yè)內(nèi)外事故教訓(xùn)的汲取，是借 力的最佳途徑；
?  消除設(shè)備安全隱患，提高裝置完整性
水平，是安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。
共同的認(rèn)知模式
備注：43
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
（一）化工過(guò)程安全（ Process Safety ）的發(fā)展歷程
1974年，英國(guó)Flixborough泄漏爆炸事故，造成28人死亡及周圍社區(qū) 重大的財(cái)產(chǎn)損失，這使化工行業(yè)的管理者和工程師意識(shí)到，對(duì)新工廠的 設(shè)計(jì)以及發(fā)生變更的過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)危害分析至關(guān)重要，過(guò)程危害分析
（Process Hazard Review）逐漸成為工程設(shè)計(jì)的重要環(huán)節(jié)。 1975年荷蘭畢克（Beek）石油裂解裝置蒸氣云爆炸事故（14人死亡）
和1977年意大利塞維索（Seveso）有毒蒸氣（二噁英）泄漏事故，催生
了第一部針對(duì)過(guò)程安全的政府法規(guī)：1982年歐洲頒布的“Seveso I指令。
備注：44
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
1984年，印度博帕爾事故促使了美國(guó)化學(xué)工程師協(xié)會(huì)在1985年成
立了化工過(guò)程安全中心CCPS。
1988年，美國(guó)化學(xué)委員會(huì)	ACC 頒布了“責(zé)任關(guān)懷”，其中包含
了過(guò)程安全相關(guān)的規(guī)定。
1992年2月24日，美國(guó)職業(yè)安全健康局OSHA，頒布了高危害化學(xué) 品（化工）過(guò)程安全管理系統(tǒng)的相關(guān)要求（29CFR1910.119： Process Safety Management of Highly Hazardous Chemicals， PSM），并于1992年5月26日生效。
1994年美國(guó)CCPS組織杜邦、DOW、雪佛蘭、羅門哈斯等企業(yè)和單
位的專家，編寫出版《過(guò)程安全管理實(shí)施指南》。
備注：45
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
1996年，“Seveso I”指令修訂為“Seveso II”指令，它吸取 了博帕爾事故的教訓(xùn)，更加強(qiáng)調(diào)對(duì)重大危害的控制和建立過(guò)程安全管 理系統(tǒng)的必要性。
1996年，韓國(guó)政府頒布了該國(guó)的過(guò)程安全管理系統(tǒng)要求，即
KOSHA PSM。
1999年，美國(guó)環(huán)保局EPA頒布了“凈化空氣法案之災(zāi)害性泄漏預(yù) 防”RMP，在OSHA過(guò)程安全管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 和應(yīng)急預(yù)案的要求。
2007年，美國(guó)CCPS出版《基于風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程安全》（Guidelines
for Risk Based Process Safety）。
備注：46
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
（二）OSHA、杜邦、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)、“指導(dǎo)意見” 化工過(guò)程安全管理要
素比較

化工過(guò)程安全管理要素，是美國(guó)化學(xué)工程師協(xié)會(huì) 組織有豐富經(jīng)驗(yàn)的化學(xué)工程師，綜合分析美國(guó)70年 代化工事故高發(fā)暴露出的問(wèn)題，概括提煉，確定的化工過(guò)程安全管理 的相關(guān)因素。
美國(guó)CCPS特別強(qiáng)調(diào)：所有要素相輔相成，不可或缺，全部要素構(gòu)
成完整的體系。
《加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總
管三〔2013〕88號(hào)）是發(fā)達(dá)國(guó)家化工過(guò)程安全管理“中國(guó)化”的產(chǎn)物，但仍
需要完善。
備注：47
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
序號(hào)	過(guò)程安全管理-OSHA、杜邦、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)意見要素對(duì)比	過(guò)程安全管理-OSHA、杜邦、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)意見要素對(duì)比	過(guò)程安全管理-OSHA、杜邦、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)意見要素對(duì)比	過(guò)程安全管理-OSHA、杜邦、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)意見要素對(duì)比
序號(hào)	OSHA	杜邦	AQ/T 3034-2010	指導(dǎo)意見〔2013〕88號(hào)
1	過(guò)程安全信息	過(guò)程安全信息	工藝（過(guò)程）安全信息	安全生產(chǎn)信息管理
2	過(guò)程危害分析	過(guò)程危害和風(fēng)險(xiǎn)分析	工藝（過(guò)程）危害分析	風(fēng)險(xiǎn)管理
3	操作程序	操作程序和安全規(guī)則	操作規(guī)程	操作規(guī)程
4	培訓(xùn)	培訓(xùn)和表現(xiàn)	培訓(xùn)	崗位安全教育和操作 技能培訓(xùn)
5	承包商管理	承包商的安全管理	承包商管理	承包商管理
6	啟動(dòng)前安全檢查	啟動(dòng)前安全檢查	試生產(chǎn)前安全審查	試生產(chǎn)安全管理
7	機(jī)械完整性	機(jī)械完整性	機(jī)械完整性	設(shè)備完好性
8	應(yīng)急預(yù)案與響應(yīng)	應(yīng)急準(zhǔn)備和反應(yīng)	應(yīng)急管理	應(yīng)急管理
備注：48
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
序號(hào)	過(guò)程安全管理-OSHA、杜邦、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)意見要素對(duì)比	過(guò)程安全管理-OSHA、杜邦、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)意見要素對(duì)比	過(guò)程安全管理-OSHA、杜邦、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)意見要素對(duì)比	過(guò)程安全管理-OSHA、杜邦、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)意見要素對(duì)比
序號(hào)	OSHA	杜邦	AQ/T 3034-2010	指導(dǎo)意見〔2013〕88號(hào)
9	事故調(diào)查	事故調(diào)查	過(guò)程事故/事件管理	事故和事件管理
10	變更管理	設(shè)備“微小”變更管
理	變更管理	變更管理
11	變更管理	技術(shù)變更管理	變更管理	變更管理
12	變更管理	人員變更管理	變更管理	變更管理
13	熱工作業(yè)許可		作業(yè)許可	作業(yè)安全管理
14	符合性審計(jì)	審核	符合性審核	持續(xù)改進(jìn)
15	商業(yè)機(jī)密	質(zhì)量保證		裝置運(yùn)行安全管理
16	員工參與			（領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任）？
備注：49
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
（三）《指導(dǎo)意見》（化工過(guò)程安全管理要素）解讀
為了加強(qiáng)化工企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作，全面提升化工過(guò)程安全管理水平，安監(jiān) 總局2013年7月19日印發(fā)《加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總 管三〔2013〕88號(hào)）。
要素解讀： 1、安全生產(chǎn)信息管理
（1）全面收集安全生產(chǎn)信息。
（2）充分利用安全生產(chǎn)信息。
（3）建立安全生產(chǎn)信息管理制度。
備注：50
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
?明確責(zé)任部門，建立管理制度
?全面收集：工藝包提供商、設(shè)計(jì)單位、施工單位
設(shè)備設(shè)施 供應(yīng)商、行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)、有關(guān)法
規(guī) 、標(biāo)準(zhǔn)	政府規(guī)范性文件和要求
?轉(zhuǎn)化為企業(yè)制度并及時(shí)更新
?企業(yè)容易忽視的信息：MSDS  安全儀表數(shù)據(jù)	同 行業(yè)事故教訓(xùn)	有關(guān)法規(guī) 、標(biāo)準(zhǔn)	政府規(guī)范 性文件和要求
備注：51
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
2、風(fēng)險(xiǎn)管理
（1）建立風(fēng)險(xiǎn)管理制度。 對(duì)生產(chǎn)全過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分析。對(duì)涉及 “兩重 點(diǎn)一重大”的生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，要進(jìn)行HAZOP分析技術(shù)，一般 每3年進(jìn)行一次。其他生產(chǎn)儲(chǔ)存裝置可每5年進(jìn)行一次。
企業(yè)管理機(jī)構(gòu)、人員構(gòu)成、生產(chǎn)裝置等發(fā)生重大變化或發(fā)生時(shí)，要及時(shí)進(jìn) 行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分析。
（2）確定風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分析內(nèi)容。
（3）制定本企業(yè)可接受的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。 總局2014年5月7人發(fā)布13號(hào)公告：《危化品裝置設(shè)施外部可接受風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)》
備注：52
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
?培養(yǎng)建立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)
?掌握風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)的方法
?全面開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)
?建立風(fēng)險(xiǎn)管控制度，落實(shí)管控責(zé)任和措施
?研發(fā)管控風(fēng)險(xiǎn)的科技手段

3、裝置運(yùn)行安全管理（中國(guó)特色）
（1）操作規(guī)程管理。
（2）異常工況監(jiān)測(cè)預(yù)警（報(bào)警管理、可燃有毒
氣體泄漏報(bào)警）。
（3）開停車安全管理。
備注：53
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
4、崗位安全教育和操作技能培訓(xùn)
（1）建立并執(zhí)行安全教育培訓(xùn)制度。
（2）從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。
（3）新裝置投用前的安全操作培訓(xùn)。
教育部會(huì)同安監(jiān)總局2014年8月發(fā)文《關(guān)于加強(qiáng)化工安全人才培養(yǎng)工作的指導(dǎo)意見》
（教高〔2014〕4號(hào)）
?安全教育和培訓(xùn)不是一回事：安全教育和操 作技能培訓(xùn)，安全教育—培養(yǎng)安全意識(shí)
?教育培訓(xùn)的有效性
?安全生產(chǎn)的根本問(wèn)題是人的問(wèn)題: 復(fù)合型的
安全管理人員、成熟的產(chǎn)業(yè)工人
備注：54
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
5、試生產(chǎn)安全管理
（1）明確試生產(chǎn)安全管理職責(zé)。企業(yè)要明確試生產(chǎn)安全管理范圍，合理界定項(xiàng) 目建設(shè)單位、總承包商、設(shè)計(jì)單位、監(jiān)理單位、施工單位等相關(guān)方的安全管理范圍 與職責(zé)。
（2）試生產(chǎn)前各環(huán)節(jié)的安全管理。建設(shè)項(xiàng)目 試生產(chǎn)必須具備的條件
系統(tǒng)吹掃沖洗安全管理。
氣密試驗(yàn)安全管理。 單機(jī)試車安全管理。
聯(lián)動(dòng)試車安全管理。
投料安全管理。
備注：55
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
6、設(shè)備完好性（完整性）
（1）建立并不斷完善設(shè)備管理制度。 建立設(shè)備臺(tái)賬管理制度
建立裝置泄漏監(jiān)（檢）測(cè)管理制度：總局2014年8月29日印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)化工企業(yè)泄漏管理
的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔2014〕94號(hào)）
建立儀表自動(dòng)化控制系統(tǒng)安全管理制度。
（2）設(shè)備安全運(yùn)行管理。 開展設(shè)備預(yù)防性維修。 加強(qiáng)動(dòng)設(shè)備管理。
備注：56
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
加強(qiáng)安全儀表功能安全管理。要在風(fēng)險(xiǎn)分析的基礎(chǔ)上，確定安全儀表功能
（SIF）及其相應(yīng)的功能安全要求或安全完整性等級(jí)（SIL）。要按照《過(guò)程工業(yè)領(lǐng)域安 全儀表系統(tǒng)的功能安全》（GB/T21109）和《石油化工安全儀表系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)范》的要求， 設(shè)計(jì)、安裝、管理和維護(hù)安全儀表系統(tǒng)。
總局2014年11月13日印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)化工安全儀表系統(tǒng)管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三
〔2014〕116號(hào)）
?自動(dòng)化程度越高，裝置規(guī)模越大，問(wèn)題越突出
?大多數(shù)企業(yè)尚未開展工作，時(shí)間十分緊迫
?關(guān)鍵是人才缺乏
備注：57
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
7、作業(yè)安全管理
（1）建立危險(xiǎn)作業(yè)許可制度。
（2）落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)安全管理責(zé)任。
制度要完善	責(zé)任要明確	風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)要全面
執(zhí)行要嚴(yán)格
8、承包商管理
（1）嚴(yán)格承包商管理制度。
（2）落實(shí)安全管理責(zé)任。
?嚴(yán)格資質(zhì)管理，加強(qiáng)安全業(yè)績(jī)考核、淘汰
備注：58
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
?強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全交底
?加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控
?事故納入企業(yè)內(nèi)考核

9、變更管理
（1）建立變更管理制度。企業(yè)在工藝、設(shè)備、儀表、電氣、公用工程、備件、材
料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員等方面發(fā)生的所有變化，都要納入變更管理。
（2）變更管理程序。 變更管理是我國(guó)化工企業(yè)最薄弱的環(huán)節(jié)，必須高度重視。最關(guān)鍵的是任何變更必
須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析
備注：59
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
10、應(yīng)急管理
（1）編制應(yīng)急預(yù)案并定期演練完善。 企企業(yè)要與當(dāng)?shù)貞?yīng)急體系形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
（2）提高應(yīng)急響應(yīng)能力。 關(guān)鍵：1.前期處置	2.底線思維	3.經(jīng)驗(yàn)
11、事故和事件管理
（1）未遂事故等安全事件的管理。正確理解“追責(zé)是防范事故的敵人”
（2）認(rèn)真吸取事故（事件）教訓(xùn)。
12、持續(xù)改進(jìn)化工過(guò)程安全管理工作
備注：60
四、全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理
全要素加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理，全面提升安全生產(chǎn)水平
國(guó)際國(guó)內(nèi)的良好實(shí)踐證明，全面加強(qiáng)化工過(guò)程安全是提升
化工企業(yè)安全生產(chǎn)水平的必由之路。
領(lǐng)導(dǎo)轉(zhuǎn)變觀念 加強(qiáng)人才培養(yǎng) 開展定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
找差距，補(bǔ)短板 系統(tǒng)（體系）管理、開放創(chuàng)新
備注：61
If you can manage safety
you can manage
everything else
備注：62
謝謝，歡迎隨時(shí)進(jìn)行交流
備注：63

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