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安全、風險與保險課程講義

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備注：。

保險是什么？
兩大類學說——損失說和非損失說
損失說———損失賠償、損失分擔、風險轉嫁
非損失說——技術、需要、經濟生活確保、金融
除此而外，還有介于二者之間的二元說

險
保
備注：2
保險的定義（馬永偉）
保險是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生而造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘和達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業保險行為。

備注：3

保險是一種以經濟保障為基礎的金融制度安排。它通過對不確定事件發生的數理預測和收取保險費的方法，建立保險基金；以合同的形式，由大多數人來分擔少數人的損失，實現保險購買者風險轉移和理財計劃的目標。
保險的定義（孫祈祥）
備注：4
保險的本質

保險是經營風險的。
無論何種說法都要與風險相關聯，其本質都是風險管理。
不正確地認知和管理風險，任何說法都難以自圓其說。
備注：5
保險學是一門科學嗎？
一部較為經典的《保險學》教材主要章節
風險與風險管理
保險制度
保險合同
保險市場----公司、消費者、中介、監管
保險的基本類別----人身、財產
保險公司經營管理----定價、核保、理賠、投資、財務、再保
社會保險----養老、失業、疾病、生育、工傷

備注：6
保險——實務與科學
科學

反映現實世界各種現象的客觀規律的知識體系。
實務
在某特定領域中的事務。
依賴經驗類推進而約定俗成
共性與個性的完美結合
備注：7

經驗與科學
經驗：即是從已發生的事件中獲取的知識。 兩種來源——感官知覺和反思。
經驗與科學——主觀與客觀
——就事論事與舉一反三
備注：8
一位老船長的經驗之談

不論何時有人要問我怎么樣才能最好地描述我這近四十年的航海經歷，我只能說：“很平常”。當然我也經歷了大風大浪，還有大霧天，但在所有的經歷中，我從來沒有遇上可以說道的事故。在我的航海生涯里，除了見過一艘遇險的船只外再也未見過海險事件，從未見過也沒有經歷過船只失事，更沒有感受過被災難威脅的困境。
備注：。

愛德華?  J  ?史密斯

泰坦尼克號船長
備注：10
泰坦尼克之所以沉沒，
是因為人們認為他永不沉沒。
備注：11
保險精算
      保險精算是依據經濟學的基本原理和知識，利用現代數學方法，對各種保險經濟活動未來的財務風險進行分性、估價和管理的一門綜合性的應用科學。
如研究保險事故的出險規律、保險事故損失額的分布規律、保險人承擔風險的平均損失及其分布規律、保險費率和責任準備金、保險公司償付能力等保險具體問題。
備注：12

保險精算
保險精算是建立在以往發生的基礎上的
用過去代表未來 、用共性掩蓋個性
保險精算是以數理統計為基礎的
科學的極致是量體裁衣 !
備注：13
保險與安全
合同約定的可能發生的事故
因其發生而造成的財產損失
當被保險人死亡、傷殘
達到合同約定的年齡、期限
承擔賠償保險金責任
保費與安全的程度負相關
安全與保險的相得益彰
美國保險業的實踐
備注：14

中國是交通事故世界第一大國
事故死亡人數、萬車死亡率等雄踞世界首位
貨車占機動車保有量總數的7.8%
其事故死亡人數卻占了死亡總數的28%
貨車司機肇事前的瘋狂與之后的淡定
車輛相關保險的助紂為虐
某省的安責險設計
保險與安全
備注：15
風險的定義
廣義的定義（ISO 31000）
對目標影響的不確定性。

狹義的定義
風險是可能損失的不確定性。
備注：16

幾個關鍵的解釋
1、影響是與期望的偏差，這種偏差可正可負。
2、目標可以有不同方面，也可以體現在不同的層次。
3、風險表征的對象通常指一個潛在事件或其后果，或者兩者的結合。
4、通常以事件后果和發生可能性的組合來表達。
5、不確定性是指與事件及其后果或可能性的理解或知識相關的信息的存在缺陷或不完整的程度。
備注：17
風險的兩個基本特征
不確定性和損失
不確定性
主觀上的不確定性
客觀上的不確定性
風險是客觀確定的，但人類認知能力不夠
風險本身就是不確定的。

備注：18
風險特性曲線1

風險特性曲線

風險特性曲線2
備注：。

風險的特性隨時間變化——動態
風險大小相同，特性各不相同
風險特性與風險評價
風險特性與保險
汽車與飛機安全性對比
從風險特性曲線看風險特性
備注：20
汽車與飛機的安全性對比
美國國家安全委員會統計：
美國人死于汽車交通事故的概率為1/114
死于航空航天運輸的概率為1/9821
食物窒息而死的概率都比之高出三倍
更客觀的說法兩者風險相差無幾
但風險特性截然不同，所以有恐飛者

備注：21
汽車與飛機的安全性對比
每十億公里死亡人數
每十億次旅行死亡人數
飛機0.05人，公共汽車0.4人，鐵路0.6人，小貨車1.2人，水路2.6人，小汽車3.1人，自行車44.6人，步行54.2人，摩托車108.9人。
公共汽車死亡4.3人，汽車、走路死亡40人，鐵路、小貨車死亡20人，水路死亡90人，飛機117人，自行車170人，摩托車1640人。
備注：22
責任風險與風險決策
一條鐵軌上的10個孩子與另一條鐵軌上的1個孩子的故事
現場工人的困惑
損失風險與責任風險
備注：23
從海力士事件看風險特性
兩個半小時的火災，保險賠付約9億美元
無錫海力士265年，全國半導體制造40年的保費
約占當年國內企財險全年保費的15%
人員傷亡與財產損失風險
火災風險與財產損失風險
火災發生風險與嚴重財產損失風險
財產損失風險與營業中斷風險
備注：24
按風險的性質分類
純粹風險
只有損失可能而無獲利機會的風險。
投機風險
既可能造成損害，也可能產生收益的風險。
收益風險*
只會產生收益而不會導致損失的風險。

備注：25
風險的性質

風險的客觀存在性
風險的普遍性
風險的多樣性
風險的偶然性
風險的規律性
備注：26
英國某化工廠工人一天的死亡風險分布情況
a——睡眠；b——在家中吃、洗、穿；c——駕車上下班；d——工作；e——中午吃飯休息；f——騎摩托車兜風；g——晚間娛樂
備注：27
風險的構成要素
風險因素
風險事件
能夠增加或引起風險事件發生頻率和大小的因素。
也稱風險事故，是直接造成損失或損害的事件。
由于風險事件發生后所導致的損失。
風險損失
備注：。

風險的構成要素

風險因素
危險（狹義）
風險事件
事故（狹義）
風險損失
損失（狹義）
均有不確定性
備注：29
風險與保險
保險就是經營風險的
風險是保險存在和發展的前提
風險理論與技術的不斷完善與發展是保險發展的客觀依據
風險特性與大小是保險方案設計的重要依據
保險是風險處理的重要手段之一

Text
Text
Text
Text
備注：30
可保風險與不可保風險
損失程度較高
損失發生的概率較小＊
損失具有確定的概率分布＊
存在大量具有同質風險的保險標的＊
損失的發生必須是意外的
損失是可以確定和測量的
損失不能同時發生＊
備注：31

保險與風險可保化
保險業的發展是一個可保風險不斷擴大的過程
所有風險都不是理論上的可保風險
保險是經營風險的，但首先必須能識別評價之
通過各類技術手段的運用使風險可保化
    免賠額、再保險、除外責任、賠償限額
    費率浮動、... ... ...
備注：32
風險可保化
備注：33
安全的定義
安全是指沒有引起死亡、傷害、職業病或財產、設備的損壞或損失或環境危害的條件。

傳統的觀念：
無危則安
無缺則全
定義1
定義2
安全是指客觀事物的危險程度能夠為人們普遍接受的狀態。
備注：34
安全的概念

Safety &amp;amp; Security
Safety
保護，免遭意外
Security
保衛，安全防范
備注：35
Safety &amp;amp; Security
安全問題的兩個方面
安監總局和公安部
矛盾的統一體
必須綜合考慮
備注：36
危  險（HAZARD）
發生事故的必要條件。
系統中存在導致發生不期望后果的可能性超過了人們的承受程度。
備注：37
危險與事故
備注：38
風險——描述危險的大小

風險 ：R＝F（F，C）
R —— 風險
F —— 事故可能性
C —— 事故嚴重性
危險度=安全風險
備注：39
風險與安全的關系
安全是相對的——可接受水平
危險是絕對的——兩者以可接受水平為界
可接受水平與標準規范
可接受水平與風險管控
風險管控與傳統的安全管理
現階段的風險管控問題與思考

備注：。

安全問題的重要性

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
安全是永恒的主題
安全與人道主義
安全與經濟損失
安全與社會影響
安全與國家聲譽
安全與企業信譽
安全與企業管理
安全與可持續發展
安全與公平競爭
安全與人權
備注：41
安全與企業社會責任

1
2
3
4
SA8000—
社會責任標準
童工；強迫性勞動；健康與安全；
組織工會的自由與集體談判的權利；歧視；懲戒性措施；
工作時間；工資；管理體系。
備注：42
SA8000—健康與安全

安全衛生的工作環境
預防工傷事故和職業病
提供消防、衛生和生活設施
保證職工宿舍的安全衛生
備注：43
REACH法案《化學品注冊、評估許可和限制》

任何商品都必須有列明化學成分的登記檔案，并說明如何使用及毒性評估報告。
社會不應該在不確知其潛在危害時引入新的材料、產品或技術。
備注：44
安全的范疇與我國現狀
備注：45
工業生產事故
中美礦難之比較

年份    中國  美國   中/美        中國     美國      中/美
2000  5798  38    153         6.096   0.040    152
2001  5670  42    135         5.070   0.040    127
2002  6995  27    239         4.640   0.028    166
2003  6702  30    223         4.170   0.031    135
2004  6027  28    215         3.080   0.027    114
2005  5938  23    258         2.810   0.021    134
2006  4746  47    101         2.041   0.040     51
2007  3786  33    115         1.485   0.029     30
2008  3215  29    111         1.182
2009  2631  18    146         0.892
      煤礦死亡人數                   煤礦百萬噸死亡率
備注：47

機車運輸事故：
10人
機械傷害事故：
 6人
滑倒或跌倒：
 6人
錨桿支護事故：
 3人
其中管理人員： 9人
主要原因
中美礦難比較之2012
美國：煤產量10億噸（中國36.6億噸）
采礦業：36人；其中采煤19人，非煤17人
備注：48
職業病
備注：49
職業病——中國安全生產最大的黑洞
我國2億人遭職業病危害
近4成患者未獲賠
備注：。

職業病患者的數字表達
出現病癥的平均年齡為37.5歲
最大的群體為塵肺病患者占70.2%
45.6%沒有工傷保險
55.9%沒有養老保險
86%單位沒有工會
37.8%沒有獲得任何形式的賠償
備注：51
我國的職業病現狀（2013年）
1600萬家存在著有毒有害的作業場所。
直接損失約1000億，間接損失2000億元。
共報告職業病2.6萬例。
其中塵肺病2.3萬例，占85%以上。
全國煤礦有265萬接塵人員。
每年有5.7萬人患上塵肺病。
死亡6000余人，是事故死亡人數的2倍。
我國擬將鼠標手與頸椎病納入職業病。
備注：52
國外情況

發達國家的塵肺病已經被控制住
許多工業大國仍有病例發生
現在瑞典每年只有幾個新發的石棉病例
日本在1970年后就沒有矽肺的新發病例
備注：53

非正常死亡
非正常死亡在法醫學上指由外部作用導致的死亡，包括火災、地震、溺水等自然災難；或工傷、醫療事故、交通事故、自殺、他殺、受傷害等人為事故致死。 
正常死亡

正常死亡，則指由內在的健康原因導致的死亡，例如病死或老死 。

備注：55
中國每年非正常死亡人數超過320萬
1.每年因自殺死亡者高達28.7萬
 2.中國每年約有二十萬人死于藥物不良反應
 3.每年醫療事故死亡20萬人（估算）
4.中國每年死于塵肺病約5000人（估算）
5.每年約有13萬人死于結核病
6.2005年全國共報告甲、乙類傳染病3508114例死亡13185人
7.中國每年道路交通事故死亡約10萬
8.全國每年因裝潢污染引起的死亡人數已達11.1萬人
9.中國目前每年工傷事故死亡約13萬多人
10.每年觸電死亡約8000人
備注：56
中國每年非正常死亡人數超過320萬
11.我國火災年平均損失近200億元，并有2300多民眾傷亡
12.全國每年1.6萬中小學生、3000大學生非正常死亡
13.中國每年死刑執行近萬宗
14.各類刑事案件死亡年均近7萬人
 15.廣州每年產生約1200具無主尸體
16.中國每年因使用不當導致農藥中毒的死亡人數達上萬人
17.每年食物中毒死亡數萬人
18.1986年因酒精中毒死亡9830人
19.我國每年過勞死人數達60萬
20.承每年因大氣污染死亡38.5萬
備注：57
中國每年非正常死亡人數超過320萬
21.經由不安全注射傳播的肝炎和艾滋病，已導致39  萬中國人提早死亡
22.中國每年有將近100萬五歲以下的兒童死亡。
合計：328萬以上       其中80%屬于責任事故       各種非正常死亡均占世界的70％以上 
備注：。

南京長江大橋
備注：59
備注：60
備注：61
備注：62
Consumer Product Safety Committee
美國聯邦政府機構 
消費產品使用的安全性制定標準和法規并監督執行 
美國消費品安全委員會 （CPSC）
罰款    電視媒體曝光      追回其有問題的產品     通過法律程序 
備注：63
2013年CPSC原產地召回次數占比
其他
臺灣
美國
中國大陸
備注：。

2011年6月CPSC召回
中國	美國	臺灣	印度	加拿大	墨西哥	日本	未知
17	8	3	2	1	1	1	1
2011年6月，美國消費品安全委員會（CPSC）共發布召回通報33起，其中涉及中國大陸產品的通報17起，占本月通報總數的 51.5% 。??
備注：65
2011年6月CPSC召回案例
電暖風和電暖器約為9.2萬臺，容易起火，有引發火災的危險。
成人上衣約為6700件，該上衣不符合美國聯邦紡織品阻燃性規定，有引發火災的危險。
自行車約為1550輛，該自行車的車閘易斷裂，有致騎行者對車失去控制而跌傷的危險。
單人/雙胞胎嬰幼兒推車約為35.7萬輛，該嬰幼兒推車的拉繩可能纏繞兒童頸部，有窒息的危險。 
備注：66

備注：67
安全與企業信譽
一個經常發生安全生產事故的企業不可能生產出安全的產品。
備注：68
安全與企業管理
事故是企業管理不佳的表現形式。
備注：69

事故隱患 
系統中可導致事故發生的人的不安全行為、物的不安全狀態和管理上的缺陷。

事故隱患與危險
應該整改，能夠整改（技術、經z濟、時間）
人的不安全行為與隱患
備注：70
事故隱患 
1993年美國洛杉磯一輛雪弗蘭邁銳寶被追尾后油箱著火爆炸，車上兩位女性和四個小孩全部重度燒傷。最后法院判決賠償受害者共計13億美金。因為大量的證據表明通用汽車事先知道油箱距離保險杠太近，有起火危險，但基于成本考慮而有意忽視危險。
備注：71
事故隱患與風險
事故隱患與風險
事故隱患與風險管控
風險分級與風險特性
風險管控與隱患排查整改雙重機制
備注：72
危險源
備注：。

重大危險源
長期地或者臨時地生產、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數量等于或者超過臨界量的單元（包括場所和設施）。
《危險化學品重大危險源辨識》 GB18218 
備注：74
重大危險源與風險
重大危險源一般風險較大
重大危險源間風險差異較大
風險性質各不相同（人、財產、環境）

備注：75
風險管理方案
科學技術
專業知識
風險分析
工程經驗
合理的解決方案
備注：76
風險管理的定義
風險管理是組織為控制其風險所采取的綜合措施。
風險管理是研究風險發生規律和風險控制技術的科學。

備注：77
風險管理的含義
風險管理是管理科學的一個重要組成部分
應用風險管理的思想方法管理安全風險就是現代化的安全管理 
風險管理的實質是通過各類手段的運用合理地安排風險
風險管理是以既定的風險事件未發生為前提
亡羊補牢與未雨綢繆

備注：。

風險管理的目標

以最小的成本使風險控制在可接受水平； 
以最合理的代價獲得最大的保障。
備注：79
風險管理無處不在
備注：80
風險管理的原則、框架與過程

a)→創造價值
b)→整合在組織過程中的部分
c)→支持決策
d)→明晰解決不確定問題
e)→系統、結構化和及時性
f)→ 基于最可用信息
g)→量體裁衣
h)→考慮人文因素
i) →透明和包容
j) →動態、迭代和應對變化
k)→實現組織的持續改進和強

溝  通  和  協  商
明確環境
風險識別
風險分析
風險評估
風險處理

風險 評價
          監  測  和  評  審

過程

框架
原則
備注：81

風險管理的原則
風險管理創造和保護價值 
風險管理是企業管理的組成部分
風險管理是決策制定的重要依據 
風險管理旨在解決不確定性問題 
風險管理具有系統性、組織性和適時性的特點
備注：82

風險管理的原則
風險管理基于最有效的信息
風險管理是量體裁衣的 
風險管理應考慮人與文化的因素
風險管理具有透明性和包容性
風險管理是動態的、反復進行的和對變化做出及時響應的 
風險管理有利于企業的持續改進 
備注：83
風險管理的框架
為在組織內設計、實施、監測、評審和持續改進風險管理提供基礎和組織安排的要素集合。
PDCA（策劃、實施、評價、改進）—動態過程。
備注：84
指令和承諾
確定和簽署風險管理方針；
確保組織的文化和風險管理方針相一致；
確保風險管理績效參數與組織績效參數相一致；
使風險管理目標與組織的目標和戰略相一致；
確保法律法規的符合性；
在組織內合理分配責任和職責；
確保為風險管理配置必要的資源；
將風險管理的益處通報給所有的利益相關方；
確保風險管理框架持續適宜。

備注：85
風險管理框架的設計
了解企業及其狀況（內部和外部）
建立風險管理方針（目標和承諾 ）
責任 （責、權、利）
結合進企業的管理過程中 
資源（人、財、物及培訓等）  
建立內部溝通和報告機制 
建立外部溝通和報告機制
備注：。

框架的監測和評審
針對適于定期評審的參數量度風險管理績效；
定期測量風險管理計劃的進展和偏離；
基于組織的內部和外部狀況，定期評審風險管理框架、方針和計劃是否仍然適宜；
報告風險、風險管理計劃的進展和風險管理方針的實施效果；
評審風險管理框架的有效性。

備注：87
框架的持續改進
基于監測和評審結果
動態改進過程
備注：88
實施風險管理 —— 溝通和協商

充分了解各方觀點
宜在風險管理過程所有階段進行
溝通和協商計劃宜在早期制定 
宜提供真實的、相關的、準確的、便于理解的交流信息 
要考慮到保密和個人誠信因素
備注：89
實施風險管理 —— 建立環境

確定用于評定風險重要性風險準則
外部環境 
內部環境 
風險管理過程環境 
備注：90
風險準則的確定
風險后果的度量
  可能性的表述
   風險等級的設定
     風險處理的原則
      風險的可接受水平
       風險疊加問題的考慮
        企業的風險態度
備注：91

風險管理過程
識  別
前 提
 分  析
基 礎
評  估
關 鍵
處  理
手 段

風險管理之風險識別
風險管理的前提
一項復雜的系統工程
一個連續的過程
因邊界條件而異
風險識別方案的完整性和科學性
備注：93
三鹿的悲哀
原三鹿集團董事長田文華被判無期徒刑 
風險識別的缺陷
三聚氰胺的利用及其危害

產品質量與蛋白質含量檢測
檢測手段的變通——重大隱患
備注：。

濱保高速 10.7特大車禍
官方的結論

交通肇事罪  有期徒刑7年
2014年減刑1年

應對
不當
超速
超載
疲勞
駕駛
備注：96
濱保高速 10.7特大車禍
備注：97
JTG/T F83-01高速公路護欄安全性能評價標準
碰撞試驗的要求
護欄的作用及其設計要求
側翻的考慮
備注：98
備注：99
風險識別方案的設計
根據需要劃定邊界
全壽命周期
安全與安防
手段的多樣性
各風險之間的關系
備注：100
風險識別流程

相關法規、政策規定和標準；
相關工藝、設施的安全分析報告；
詳細的工藝、裝置、設備說明書和工藝流程圖；
設備試運行方案、操作運行規程、維修措施、應急處置措施；
工藝物料或危險化學品的理化性質說明書；
本企業及相關行業事故資料。
一、信息收集與準備
備注：101

風險識別流程
從地理區域、自然條件、作業環境、工藝流程、設備設施、作業任務等各個方面進行辨識。充分考慮分析“三種時態”和“三種狀態”下的危險有害因素，分析危害出現的條件和可能發生的事故或故障模型。
以科學的方法，全面、詳細地剖析生產系統，確定危險有害因素存在的部位、存在的方式、事故發生的途徑及其變化的規律，并予以準確描述。
二、風險辨識
備注：。

三種時態
風險識別流程
將來時態評估計劃實施的生產活動可能帶來的風險影響程度是否可接受
過去時態評估以往殘余風險的影響程度，并確定是否在可接受水平
現在時態評估現有的風險控制措施是否可以使風險降低到可接受水平
過去時態
現在時態
將來時態
備注：103
三種狀態
風險識別流程
緊急狀態是指將要發生或正在發生的重大危險
正常狀態即正常生產活動
異常狀態是指人的不安全行為和生產設施故障
正常狀態
異常狀態
緊急狀態
備注：104
風險識別方法

經驗判斷
試驗驗證
工程計算
計算機模擬
數據分析
表格檢查
系統安全
備注：105

風險管理之風險分析
風險評估的基礎
風險的大小和性質
風險之間的關系
定性與定量相結合
備注：106

風險管理之風險評估
風險管理的關鍵
量體裁衣的體現
風險與可接受水平的比較
符合的程度與差距的大小
現有控制措施的效果
風險識別、分析與評估 = 風險評價
備注：107

01.
02.
03.
04.
風險評估方法的選擇
可用的資源和能力
不確定性的性質和程度
風險的復雜性
風險評估方法的適用匹配性
備注：。

風險標準
高風險
低風險
不可接受的風險
“灰色”區域
可以忽略的風險
評價標準上限值
評價標準下限值
備注：109
經典的風險評估方法—RAC

RAC —— 風險評價矩陣
萬變不離其宗之宗
每個已識別的危險3步
每個危險對應一個特定的風險級別
各個危險排序
依結論制定對策
備注：110
危險嚴重性
等級
I
II
III
IV
名稱
災難性的
嚴重的
輕度的
可忽略的
定義
死亡、系統報廢、嚴重環境破壞
嚴重傷害、嚴重職業病、系統或環境的較嚴重破壞
輕度傷害、輕度職業病、系統或環境的較輕度破壞
輕于輕度傷害及輕度職業病、輕于系統或環境的較輕度破壞
備注：111
危險可能性
可能性等級
A
B
C
D
說明
頻繁
很可能
偶然的
極少
元件
E
不可能
頻繁發生
在壽命期內會出現若干次
在壽命期內有時可能發生
在壽命期內不易發生，但有時可能發生
極不易發生，幾乎認為不會發生
設備
連續發生
頻繁發生
發生若干次
不易發生，但有理由可預期發生
不易發生
備注：。

風險評價矩陣
嚴重的
頻繁
很可能
偶然的
極少
嚴重性
不可能
輕度的
可能性
災難性的
可忽略的
1
2
4
8
12
3
5
6
10
15
7
9
11
14
17
13
16
18
19
20
1-5，不可接受   6-9，不希望有  10-17，有控制的接受   18-20，可接受
備注：113
RAC應用中應注意的問題
4.危險風險指數及其建議的原則，自然也是因風險管理決策者的風險態度而異。
1.原則上各表的相關描述不應修改，否則就失去了可比性。但若有特殊需要，也可以重新定義上述內容。
2.可能性表中的單個項目和總體實際上指的是評價對象的不同。
3.這里的嚴重性是指最可能發生的嚴重程度，而可能性該事故發生的可能性。
備注：114
風險評價矩陣
高
高
高
不發生
中等
中等
中等
嚴重性等級
可能性等級
中等
中等
中等
中等
中等
低
低
低
高
高
嚴重
嚴重
嚴重
嚴重
備注：115
風險管理之風險處理
回 避
自  留
控  制
轉  移
備注：116
風險處理 —— 風險回避

風 險 回 避
必然付出代價
回避是消極選擇
可能產生新的風險
備注：117
風險處理 —— 風險自留

風 險 自 留
自留風險與企業責任
可接受水平
因代價和技術水平
備注：118
風險處理 ——風險控制

風 險 控 制
風險集中
風險消除
風險降低
風險分散
備注：。

風險降低
最主要的手段
本質安全化即通過設計消除風險是首選
遵循系統安全優先次序
備注：120
風險分散
是指增加承受風險的單位以減輕總體風險的壓力，從而使管理者減少風險損失。
雞蛋不放在一個籃子里（個體與群體）

備注：121
風險集中
風險集中度
        如：化工園區的間距與容量

將風險集中在一個相對小的區域之中
         如：化工園區
風險分散與風險集中
備注：。

一個新的思考——風險對沖
1
2
4
3
金融證券業中的對沖
保險標的中不同風險的對沖
保險險種中不同標的的對沖
巨災保險與風險對沖
備注：123
風險處理 —— 風險轉移

風險轉移是指通過合同或非合同的方式將風險轉嫁給另一個人或單位的一種風險處理方式。
應用范圍頗為廣泛、最容易收到成效的風險處理手段之一。
可分為兩大類：保險和非保險。
備注：124
非保險風險轉移

是指風險管理單位，比如說企業，將損失的法律責任轉移給非保險業的另一個單位承擔和管理的技術。
簽訂合同是最常見的一種方式
備注：125
風險轉移與保險—定義

保險是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生而造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘和達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業保險行為。
備注：126
保險與風險管理
保險是風險管理中處理風險的重要手段之一
保險經營自身也需要進行風險管理
       公司發展的風險管理
       保險資金的風險管理
       保險險種的風險管理
       保險標的的風險管理
再 保 險——保險運營的風險轉移
保險風控——主要針對險種和標的

備注：127
社會保險
商業保險
社會保險與商業保險
基礎、強制
自愿、補充
備注：128
社會保險—五險

3
1
2
4
5
養 老 保 險
失 業 保 險
工 傷 保 險
醫 療 保 險
生 育 保 險
備注：129

工傷保險的實施原則
強制性實施原則
無責任賠償原則
個人不繳費原則
損失補償與事故預防及職業康復相結合的原則
備注：。

責任賠償原則的演變

契約責任 
（對雇主責任迄今有效）
過錯責任
（對傷害負有故意或過失）
無過失責任
（無論有無過失）
絕對責任
（任何情況）
備注：131
商業保險

人身保險
財產保險
責任保險
信用與保證保險
備注：132
人身保險
人壽保險
人身意外傷害保險
健康保險
備注：133
企業財產保險

企業財產保險是指以投保人存放在固定地點的財產和物資作為保險標的的一種保險，保險標的有效地點相對固定且處于相對靜止狀態。

損失補償原則
備注：134
企財的保險責任

自然災害或意外事故
合理必要的應急措施造成的損失
施救、保護措施而支出的合理費用
訴訟費用
基本責任
除外責任
特約責任
備注：135
建筑工程保險
建筑工程保險是指以各類民用、工業用和公用事業用的建筑工程項目為保險標的的保險，保險人承擔對被保險人在工程建筑過程中自然災害和意外事故引起的一切損失的經濟賠償責任，簡稱“建工險”。
備注：136
建筑工程險基本責任

列明的自然災害
列明的意外事故
盜竊
清理保險事故現場所需費用
第三者責任
未列入責任免除的其他保險責任
訴訟費用
備注：。

責任保險
雇主責任
產品責任
公眾責任
職業責任
備注：138
雇主責任保險
被保險人所雇用的員工，在受雇過程中從事保險單所載明的與被保險人的業務有關的工作時，因遭受意外事故而受傷、殘廢或因患有與業務有關的職業性疾病、所致傷殘或死亡，被保險人根據法律或雇用合同，須負擔醫藥費用及經濟賠償責任，包括應支出的訴訟費用，由保險人在規定的賠償限額內負責賠償的一種保險。
雇主責任保險與安全生產責任險
備注：139
公眾責任保險
公眾責任保險主要承保被保險人在公共場所進行生產、經營或其他活動時，因發生意外事故而造成的他人人身傷亡或財產損失，依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任。
備注：。

產品責任保險
產品責任保險是指由于被保險人所生產、出售的產品或商品在承保區域內發生事故，造成使用、消費或操作該產品或商品的人或其他任何人的人身傷害、疾病、死亡或財產損失，依法應由被保險人負責時，保險公司在約定的賠償限額內負責賠償的一種保險。
備注：141
風險管理基本步驟

1
2
3
4
5
6
7
8
1.確定風險管理的對象（關注的時間點與范疇）
2.確定風險管理的目標（可接受水平）
3.分析對象所處環境（內部環境與外部環境）
4.實施風險管理
5.風險處理手段的綜合運用
6.監測和評審（閉環反饋）
7.持續改進
8.全壽命周期的風險跟蹤
備注：142
從環球航空800空難看風險管理
備注：143
重返危機現場
飛機的中央油箱設計與使用
地面氣象與待機近2小時45分鐘
中央油箱的油量與溫度
油量指示系統配線與重大隱患
212名乘客與18名機組人員全部罹難
備注：144
與風險管理相關問題
油箱使用與氣象因素影響
油箱狀態變化與風險預警
三個預警變量： 待機時間、地面溫度、油量
油箱位置、使用的隱患
油箱指示系統的隱患
最后的整改措施與風險管控

危機處理
危機處理，也稱為危機應對或危機公關，是公共關系活動中日益引起重視的管理思想和生存策略。
用公共關系的策略和方法來處理危機
兩個方面的涵義：
處理公共關系危機
備注：146
風險管理與危機處理

重大事故也是一種典型的企業危機
危機處理需要風險識別、分析與評估
廣義上
風險管理的一個重要組成部分。
狹義上
是風險管理的后續。
備注：147
危機處理的原則

承擔責任原則
真誠溝通原則
速度第一原則
系統運行原則
權威證實原則
備注：。

安全問題被忽視的原因

改善與提高正效應是顯目的
需求層次論
人們感應正效應的積累
備注：149
馬斯洛（ABRAHAN H. MASLOW ）需求層次論

自我實現需要
審美需要
求知需要
尊重需要
社交需要
安全需要
生理需要
備注：150
解決安全問題的三種手段
有機結合
安全管理
事故預防

應急措施

風險轉移
備注：151
管理的定義
管理是為實現預定目標而組織和使用人力、物力、財力等各種物質資源的過程。

對對象進行計劃、組織、指揮、協調和控制。
備注：152
管理與理管

管理
管 —— 
控制，行為的規范
理 ——
規律，自然之律
備注：153
安全管理定義

以安全為目的，進行有關決策、計劃、組織和控制方面的活動。
備注：154
安全管理的重要性

1.  85%的事故與管理因素有關。
2.  安全管理與經濟效益。
3. 對于大多數事故，安全管理是最 經濟有效的手段。
4. 同類企業事故率的差別主要取決于管理水平。
備注：155
安全管理發展歷史

原始社會
混沌初開
封建社會
簡單認識
工業革命
開始研究
20世紀30年代
雛形呈現
 20世紀50年代
系統安全
20世紀末
以人為本
21世紀以來
風險管理
備注：156
我國安全管理的主要問題

4.  只側重分析事故的結果。
1.  與生產經營相脫節。
2.  側重人的責任、忽視物質條件。
3.  被動的事故管理。
備注：157
我國安全管理的主要問題

8.  過多依賴規章制度。
5.  憑經驗和直覺、目標模糊。
6.  只關注人員傷亡。
7.  過多強調各個專門工程技術。
備注：158
風險管理乃對癥下藥之舉

以風險論英雄
強調動態過程
用風險預警真正實現預防為主
用風險識別與評價將經驗科學應用
是安全管理的核心但非全部
備注：159

風險管控與隱患排查整改雙重機制
全面開展安全風險辨識
科學評定安全風險等級
有效管控安全風險
實施安全風險公告警示
建立完善隱患排查治理體系

備注：160
風險管控與隱患排查整改雙重機制
安全生產工作的當務之急
如何理解并實施？
我的感受——新瓶裝舊酒
推行的各項政策為何總是重蹈覆轍？
       沒有抓住問題的本質
備注：161
以往——以結果論英雄
       逼良為娼——用形式賭事故和責任
以后——以風險論英雄
       枕戈待旦——時刻繃緊安全這根弦
現在——相結合論英雄
       循序漸進——讓理論融入生產實踐

重中之重——閉環反饋
實施雙重機制的關鍵——以風險論英雄

備注：162
我國安全管理發展趨勢
由企業安全到城市安全
由安全生產到綜合安全
由關注傷亡到與財產、職業病與環境并重
由規章制約到本質安全化
備注：。

近年來重大事故反思
政治與科學—優勢與局限
不惜代價和嚴防死守
非常規作業的關注
技術人員的參與
先進技術的引入與開發
風險識別評價技術、預警技術 … …
備注：164

2
安全人員與技術人員
從生產的角度看安全
從安全的角度看生產
備注：165

我國企業安全管理與國外的差別
形式與內容
主動與被動
靜態與動態
局部與整體
備注：166
管理承諾
要成功地管理安全，就不能僅僅停留在一個活動，一本書或一套程序上。安全必須是一個公司的理念，是一種毋庸置疑的態度。
備注：167
影響我國安全工作形勢的因素
1.  社會輿論
2.  人的價值
3.  人員素質
4.  法律的完善
5.  總體管理水平
備注：168
社會輿論
公交司機臨危救人的報道
媒體對重大事故的報道風格
日本2005年4月25日尼崎列車脫軌事件
備注：169

“20萬”賠償的出臺背景 
工傷保險覆蓋范圍有限 
安全生產形勢嚴峻
煤炭行業的高利潤 
備注：170

美國之礦難賠償
直接由政府撥付賠償
按照規模提交礦難賠償準備金給政府
繳不夠準備金的不準生產
每個死難礦工500萬元的賠償標準
備注：171
美國之礦難賠償

弗吉尼亞礦難
350萬美元
5年工資
每年5000保險費
子女大學學費
Baylor煤礦發生礦難
　死亡礦工家屬向煤礦索賠1000萬美元
阿拉巴馬礦井垮塌事故
　受傷工人最終獲得了670萬美元的賠償
備注：172
安全素質
安全意識
安全知識
安全技能
安全素質與受教育程度無直接關系
安全素質是否越高越好
技術與管理人員的安全素質至關重要
備注：173
關于人的素質
03
01
02

從豐田汽車和泰坦尼克看技術人員的安全素質
用雙手掰開原子彈的科學家
噴水池與安全
備注：174
車到山前必有路，豐田就是剎不住 
備注：175
豐田的教訓
質量管理的楷模
歐美人駕車習慣
“巧妙”的設計
安全的悲劇
備注：176
泰坦尼克的設計缺陷
備注：。

五 要 素

安全文化
安全責任
安全法制
安全投入
安全科技
備注：178

安全管理的原理與原則
系統原理
人本原理
預防原理
強制原理
備注：179

系統原理
系  統
由相互作用和相互依賴的若干部分組成的有機整體。
六個特征
目的性、整體性、層次性、
集合性、相關性、適應性。
系統原理

整分合原則
整體把握、科學分解、有效綜合
動態相關性原則
運動、發展、聯系、制約
反饋原則
靈活、準確、快速
封閉原則
手段、過程、連續、封閉 
備注：181

系統原理 —— 整分合原則
整體把握是前提
科學分解是關鍵
有效綜合是保證
備注：182
科學分解 —— 責權利三角形
權力
能力
利益
責任
備注：183

系統原理 —— 反饋原則
成功、高效的管理，離不開靈敏、準確、有力、迅速的反饋。
備注：184
系統原理 —— 封閉原則
任何一個系統的管理手段、管理過程等必須構成一個連續封閉的回路，才能形成有效的管理運動。

封閉原則
備注：185
系統原理 —— 動態相關性原則
構成系統的各個要素是運動和發展的，而且也是相互關聯的，它們之間相互聯系又相互制約。
備注：186
人本原理
人本原理就是在管理活動中必須把人的因素放在首位，體現以人為本的指導思想，以調動人的主觀能動性和創造性為根本。
前提：人不是單純的“經濟人”，而是具有多種需要的復雜的“社會人”。人是管理活動的主要對象和資源。
管理諸要素、諸環節由人掌管、動作、推動、實施。
在管理中堅持以人為本，注重發揮被管理者的積極性、主動性，使被管理者在工作中充分發揮自己的潛能、創造性地完成工作任務。
備注：187
人本原理的要點
員工是企業的主體
管理者應重視滿足員工的合理需要
管理就是為人服務
備注：188
人本原理

動力原則 —— 有能夠激發人的工作能力的動力；
能級原則 —— 建立合理能級，保證機構穩定、 管理有效；
參與管理原則 —— 提供機會、鼓勵員工參與管理，以增強員工的責任感，發揮他們的主觀能動性。  
備注：189
人本原理 —— 動力原則

信息包括消息、情報、指令等；
信息動力是通過信息的獲取與交流產生奮起直追或領先他人的動機。
物質動力是指物質待遇及經濟效益；
精神動力有理想、道德、信念、榮譽等；
備注：190
人本原理 —— 能級原則

能級的確定必須保證管理結構具有最大的穩定性；
人才的配備必須與能級對應；
責、權、利應做到能級對等。
人本原理 —— 參與管理原則
01
02
03
安全生產的各項規章制度來源于全體員工的實踐并在實踐中不斷完善與發展。
安全管理是全方位、全過程和全員的；
安全生產是企業的生命線，也是每一個員工的生命線；
備注：192

預防原理 
安全生產管理工作應該做到預防為主，通過有效的管理和技術手段，減少和防止人的不安全行為和物的不安全狀態。 
備注：。

偶然損失原則
因果關系原則
3E原則：

本質安全化原則
預防原理 
五個原因
技術  教育  身體   態度  管理
三種對策
工程   教育   強制
備注：194
強制原理 
采取強制管理的手段控制人的意愿和行為，使個人的活動、行為等受到安全生產管理要求的約束，從而實現有效的安全生產管理。
安全第一原則
監督原則
備注：195

我們為什么要研究事故
積累經驗與舉一反三
事故是安全工作的核心
事故原因、過程與結果
事故處理與安全管理
備注：196

如何研究事故
 災難不會憑空發生，它是一連串關鍵事件的連鎖反應。
      ——《重返危機現場》開場白
備注：197
191航班空難  （1979.5.25） 
美國航空191號班機空難 
維修時違章形成裂縫
裂縫發展致使起飛時引擎脫落
設計缺陷導致儀表等電力中斷
應急操作程序編制不合理
備用電源啟動不方便
備注：198
備注：199
4
1
2
5
3
需要解決的問題
如何發現并控制這一連串關鍵事件？
安全的理念 —— 發現
各類專業技術 —— 控制
道與術的關系
正確地認識安全理念最為關鍵
備注：200
理念與技術
綱舉目張
愛因斯坦
          提出光有速度比測量光速偉大
道與術
    道是河，術是舟；道是舵，術是槳；無河無以載舟，無舟難以渡河；無舵則無方向，無槳則無動力。
備注：201
“７.23”動車事故與設計理念
備注：202
嚴重的后果
40人死亡：有旅客37人、司乘人員3人；
172人受傷：有旅客169人、司乘人員3人；
中斷行車32小時35分；
直接經濟損失19371.65萬元。
備注：203
官方的結論
經調查認定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。
備注：204
問題的本質
鐵路信號與列車安全
安全裝置與本質安全
本質安全與本質安全化

備注：205
廣義的事故
意外的變故或災禍。
備注：206
事故的定義
事故
定義1
定義2
事故是可能涉及傷害的、非預謀性的事件。
事故是造成傷亡、職業病、設備或財產的損壞或損失或環境危害的一個或一系列事件。
事故是在人們生產、生活活動過程中突然發生的、違反人們意志的、迫使活動暫時或永久停止，可能造成人員傷害、財產損失或環境污染的意外事件。
備注：207
事故與危險的關系
備注：208
事故與風險
事故發生后無該事故發生風險可言
但有二次事故發生的風險
事故預防與風險管理
事故與突發公共事件
備注：209
事故與事故后果

互為因果的兩件事情
由于事故的發生產生了某種后果
但不能把兩者看成一個事件
事故后果往往印象深刻
備注：210
事故的特點

1.是意外事件
2.不是有預謀的
3.是違背人的意志的
4.是突然發生的
5.可能造成人員傷亡或其他損失的
6.使系統或人的有目的的行動停止或暫時停止的
備注：211
事故的基本特性
`
普 遍 性
隨 機 性
必 然 性 
因果相關性
突 變 性
潛 伏 性
危 害 性
可 預 防 性 
備注：212
事故的隨機性
事故的隨機性也稱偶然性

而且兩者是相互獨立的
研究事故的難點所在
人們忽視事故的根本原因之一
包括兩個方面：
事故發生
（時間、地點、形式和規模）

事故后果的嚴重程度

備注：213
事故的因果相關性
無論何種事故，其原因和結果之間一定存在某種我們已知或者未知的聯系
事故研究的主要目的及可行性
一因一果
一因多果
多因一果
多因多果

備注：214
事故的突變性
量變與質變的關系
也存在著大量的突然變化和躍遷現象
備注：215

Injury

Near Miss

Incident

3
Incidents
備注：216
未遂事故
定義：
是指有可能造成嚴重后果，但由于其偶然因素，實際上沒有造成嚴重后果的事件。
海因里希法則
1
300
29

7000..00
人的不安全行為、物的不安全狀態
備注：。

未遂事故的概念
未遂事故與險肇事故
無傷害事故
財產損失事故
備注：218
未遂事故研究的困難 
認識
數量
界定
經驗與直覺
備注：219
二次事故定義
由外部事件或事故引發的事故。

二次事故與應急措施
二次事故與次生災害
備注：220
二次事故與應急預案

事故引發的事故
自然災害引發的事故
周邊發生的事故或相關事件
企業自身對外界的影響
備注：221
非工作事故

員工在非工作環境中，如旅游、娛樂、體育活動、家庭生活等諸方面活動中發生的以人身傷害為主的各類事故。
我國企業現在所處的安全管理階段。
企業文化的一個重要組成部分。
企業的社會責任。
非工作事故
備注：222
事故的直接原因
2. 物的不安全狀態——導致事故發生的物質條件。（占事故發生的83.5%）
 定義：直接導致事故的發生原因。
1. 人的不安全行為——造成事故的人為的錯誤。   （占事故發生的94.5%）
備注：223
事故的直接原因
另一種說法：美國的皮特森（Den Peterson）

1.  管理失誤
2.  物的不安全狀態
備注：224
人的不安全行為
1.  操作錯誤、忽視安全、忽視警告。
2.  造成安全裝置失效。
3.  使用不安全設備。
4.  手代替工具操作。
5.  物體（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產用品等）存放不當。
6.  冒險進入危險場所。
7.  攀、坐不安全位置（如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤等）。
備注：225
人的不安全行為
13.  對易燃易爆危險品處理錯誤。
8.  在起吊物下作業、停留。
9.  機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作。
10.  有分散注意力的行為。
11.  在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用。
12.  不安全裝束。
備注：226
物的不安全狀態

01
02
03
04
防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷。
設備、設施、工具附件有缺陷。
個人防護用品、用具缺少或有缺陷。
生產（施工）場地環境不良。
備注：227
事故的間接原因

05
定義：使事故的直接原因得以產生和存在的原因。
技術的原因
身體的原因
精神的原因
教育的原因
管理的原因
備注：228
技術、設計上有缺陷或不合理
技術的原因
北京地鐵電動扶梯事故

原材料缺陷
設計缺陷
制造缺陷
指示缺陷
備注：。

六·六空難
1994年6月6日，中國西北航空公司一架圖-154M型客機（B-2610號）在西安附近墜毀，160人死亡。經事后調查操縱系統的維修差錯故障是導致事故的原因。
備注：230
身體的原因

先天

后天
生理缺陷
無缺陷但身體條件不符合工作要求
生理因素
身體因素
病理因素
藥理因素
備注：231
雷鋒和推土機
雷鋒身高1.54米
斯大林80號推土機，重13噸，高2.4米
備注：232
關于疲勞的討論
國家相關法律法規的規定
遵章守紀管理的困擾
預防疲勞導致的事故
工種、部位、個情 —— 時間
檢測、問詢、觀察 —— 狀態

備注：233
精神的原因

與其自身能力相關的因素
當事人自身的各種心理問題
心理壓力
心理不平衡
受刺激
備注：234
教育的原因

教育與訓練
再教育與再培訓
教育與培訓的質量問題
教育訓練不夠
關于技術人員的安全教育問題
備注：235
技術人員的安全教育

秦嶺36死事故的教訓
隧道口設計隱患
  座椅與安全帶
一萬和萬一
關于教育培訓時間間隔的討論
國家的相關規定
過長或過短的后果
初始培訓量與再培訓
工種、工作要求（記憶量、復雜性等）
年齡等身體狀況與記憶衰減
備注：。

管理的原因
勞動組織不合理
管理系統的缺陷
管理者的疏忽與失誤
人力資源與人盡其才
體檢標準與崗位要求

備注：238

事故的基礎原因
學校教育
社會和歷史
備注：239
學校教育
小學的“見義勇為”
汶川地震的最牛校長葉治平
大學的非安全類專業的安全教育
備注：240
社會歷史

中美姑娘與紅綠燈
五千年文明的積淀 —— 精華與糟粕
社會文化的熏陶——老人摔倒扶不扶？
中外員工與安全帶
備注：241
事故的要素
人
物
環境
2
1
3
備注：242

人失誤定義
人的行為的結果偏離預定要求的或希望的目標或超出了可接受的界限，產生了不良的影響。
備注：243
人失誤與人的不安全行為
1
2
3
4
5
現代安全研究人失誤
工業安全領域長期應用人的不安全行為
區別與聯系：
不安全行為本身無嚴格的定義、概念模糊
操作中的人失誤是最主要的不安全行為
人的故意的行為不是人失誤  
僥幸心理、省能心理、逆反心理、湊興心理
人失誤可以通過科學的方法再現與驗證
管理失誤也是一種人為失誤
備注：244
人失誤的性質

1.  人失誤是進行生產作業過程中不可避免的副產物。
2.  工作條件可以誘發人失誤，改善工作條件比對人員進行說服教育和訓練更有效。
3.  某級別人員的人失誤，反映較高級別職責方面的缺陷。
4.  人的行為反映的是上級的態度。
5. 常用的編制操作程序的方法有可能促進事故發生。
備注：245
人失誤的分類

隨機失誤 
由于人的行為、動作的隨機性質引起的人失誤。
系統失誤
系統設計方面的問題或人的不正常狀態引起的失誤。
 1.  工作任務和要求超出人的能力范圍。
 2.  在正常作業條件下形成的下意識行動、習慣使人們不能適應偶然出現的異常情況、操作程序出現的問題。
偶發失誤
偶然的過失行為。
備注：246
工作任務和要求超出人的能力范圍

沒考慮人的可靠性
沒充分考慮人的因素
讓人工作于接近極限狀態
備注：。

人失誤的表現形式
1.  遺漏或遺忘（Omission）
2.  做錯（Commission）
3.  進行規定以外的工作

備注：248
人失誤的原因

3.  決策錯誤
1.  過負荷
2.  人機學問題
備注：249
 五階段理論
階段0：無意識
階段1：不清醒
階段2：大腦活動松弛
階段3：大腦活動積極敏捷
階段4：過度緊張、恐慌
備注：250
影響人失誤的個人因素（6P）

硬件狀態
心理（Psychological）狀態
軟件（Psychosocial）
狀態（社會心理狀態）
生理
（Physiological）
身體
（Physical）
病理
（Pathological）
藥理
（Pharmaceutical）
備注：251
生理（PHYSIOLOGICAL）

疲勞、睡眠不足、醉酒、饑餓等引起的生理變化
生產環境中的物理因素
倒班與生物節律
（體力節律23、情緒節律28、智力節律33）
備注：252
生物節律
備注：253
身體（PHYSICAL）

身體尺寸
各方向用力的大小
視力、聽力
靈敏性
備注：。

病理（PATHOLOGICAL）

疾病
心理、精神異常
慢性酒精中毒
腦外傷后遺癥
影響大腦的意識水平
備注：255
藥理（PHARMACEUTICAL）

安眠藥
鎮靜劑
抗過敏藥
降低大腦意識水平
備注：256
心理（PSYCHOLOGICAL）
01
02
03
04
恐慌、焦慮
過于自信、頭腦發熱
家庭糾紛、憂傷等情緒不安定
作業環境、工作負荷及人際關系
備注：257

軟件（PSYCHOSOCIAL）
技能的熟練程度
按規則行動的能力
知識水平
社會環境影響
備注：258
影響人失誤的外界因素

2
狀況特征
工作指令
工作任務及裝置特性
備注：259
狀況特征

建筑學特征
環境的質量
勞動與休息
裝置、工具等
人員安排
組織機構
人際關系
報酬與利益
備注：260
工作指令
書面規程
口頭命令
警告
備注：261
工作任務及裝置特性
要求的動作
要求的記憶
要求的知覺
要求的計算
有無反饋
連續性
班組結構
人機接口
備注：262
失誤率預測法

1.  調查被分析人員的作業程序
2.  將程序分解為單元作業
3.  將單元分解為作業元素
4.  根據經驗選擇適當的可靠系數
5.  單元作業的可靠系數
6.  作業流程的可靠系數
7.  失誤率（可靠系數求補）
備注：263
人產生不安全行為的原因

1.忽略和遺忘
2.工作態度不佳
① 不良工作習慣
② 不重視   
③ 冒險、逞強好勝
④ 懶惰
⑤ 倉促
 ⑥ 心情不好
⑦ 不良先例
備注：264

人產生不安全行為的原因
3.失誤
④ 疲勞、異常狀態及其它特殊條件下的失誤
① 判斷失誤            
② 聯絡失誤
③ 選錯操作工具，記錯操作方向、調整失誤
備注：265
人產生不安全行為的原因

4.故意的行為
① 僥幸心理
  ② 省能心理
③ 逆反心理
④ 湊興心理 
 ⑤ 下意識地有目的的行為
備注：266
人產生不安全行為的原因
藥物和酒精、飲食等的影響

① 沒充分考慮人的因素
② 讓人工作于接近極限狀態
③ 沒考慮人的可靠性
設計超出人的極限
心理壓力太重
5.
6.
7.
備注：267
物的因素

物包括設備、工具、產品及原材料等各種與我們管理對象相關的物質、物體。
關注的特性可能是其形狀、大小、色彩、重量，也可能是其材質、密度、化學性能等。
要關注的物的特性取決于其使用者、使用方式和所處的環境條件。
備注：268
環 境
社會環境 
自然環境
管理環境
技術環境
經濟環境
生產環境
備注：。

社會環境
社會政治環境、經濟環境、法制環境、科技環境、文化環境等宏觀因素。

社會環境是指人類生存及活動范圍內的社會物質、精神條件的總和。
備注：270

自然環境
諸如地質、地貌、水文、氣象等都是我們在從事生產等各類活動中要考慮的自然環境因素。
自然環境指對人類生存和發展產生直接或間接影響的各種天然形成的物質和能量的總體，如大氣、水、土壤、日光輻射、生物等。
備注：271
生產環境
1
3
2
4

直接影響人的行為和物的狀態。
生產環境是指我們從事生產活動的現場。
一般是人工環境。
如溫度、濕度、采光、照明、通風、除塵、色彩、布局等因素。
備注：272
統計分析的注意事項

真實的謊言的產生
根據統計目的設計調查方案
調查方案中指標的合理性和完整性
統計指標和統計目的的關系
備注：273

事故調查
事故發生后，為獲取有關事故發生原因的全面資料，找出事故的根本原因，防止類似事故而進行的調查。
事故調查亟需科學化——讓事實勝于雄辯
備注：274
事故調查
失敗成為成功之母的必要條件
永遠不可能完全再現事故過程
事故調查的目的各有不同
事故發生是最好的認識事故的機會
事故調查是實施反饋原則的重要手段
理論上統計分析也是一種事故調查

備注：275
事故調查
經驗的積累
直覺與靈感
一門科學
各種專業知識的綜合運用
風險分析與評價　
一種藝術
備注：276
事故調查的目的
1.  明確事故責任，滿足法律要求
2.  鑒別事故原因，實施事故預防
3.  積累事故資料，完善安全信息
4.  了解系統功能，改進安全設計
5.  判明現場事實，實施合理救援
備注：277
事故調查的對象
1
2
3
4
5
6
所有重大事故
有可能造成嚴重后果的未遂事故
傷害雖輕微，但發生頻繁的事故
因管理缺陷引發的事故
高危險工作環境的事故 
適當的抽樣調查
備注：278
事故調查及處理的意義
1

最有效的事故預防方法 
為制定安全措施提供依據
揭示新的或未被人注意的危險 
確認管理系統的缺陷
4

安全管理系統的重要組成部分
備注：279
精神準備與物質準備
能力
心理
措施
手段
備注：280
事故調查計劃
保證調查工作的及時執行。
及時報告有關部門；
搶救人的生命；
保護人的生命和財產免遭進一步損失；
備注：。

事故現場處理
  5.  保護現場 
1.  安全抵達現場

2.  現場危險分析
3.  現場營救
4.  防止進一步危害
備注：282
事故現場勘查的4P技術

04
人 (People)
部件 (Part)
位置 (Position)
文件 (Paper)
備注：283
物證的處理
技術鑒定
測試
試驗
     … …
各類技術手段的綜合運用

備注：284
上海3.24火車相撞事故
1988年3月24日14時20分，在距離上海真如站7.3公里的外環線匡巷車站，由南京開往杭州的311次旅客列車計劃在此停車，會讓208次旅客列車。由于311次列車司機和副司機違反行車規定，闖過顯示紅色燈光的出站信號機，擠壞道岔、進入區間。與迎面開來正要進站的長沙開往上海的208次列車正面相撞。事故造成旅客死亡28人（其中日本旅客27人），重傷11人（其中日本旅客9人），輕傷88人（其中日本旅客24人），日本旅客多為學生。兩車內燃機嚴重損壞，4節客車車廂報廢，另有3節車廂遭受不同程度的破壞。當時直接經濟損失達312萬余元。
備注：285
02
03
05
04
01

現場分析的意義
現場分析能夠充分發揮所有現場勘查人員的智慧。
現場分析是事故調查成敗的關鍵。
現場分析能為事故應急救援決策提供技術支持。
現場分析是對全部勘查材料的匯總和對勘查工作的檢查。
現場分析是對已收集材料從現象上升到本質的認識過程。
備注：286

現場分析注意事項
原因與結果
排除人為破壞
避免先入為主
現象與本質
備注：287
上海外灘“12.31”踩踏事件
備注：288
赤石大橋索塔內部起火事故
2014年10月29日下午4時許，湖南省郴州市宜章縣境內在建的廈蓉高速赤石大橋一正在施工的索塔內部起火，導致9根斜拉索被燒斷，橋面一側至少下沉兩米。事故未造成人員傷亡。
備注：。

赤石大橋索塔內部起火事故
鋼索燒斷+鋼索受力
火焰溫度+燃燒時間
燃燒物質+物質數量
尋找火源+管理制度
——事故原因
事故技術分析
備注：290
北京地鐵四號線電梯事故
北京時間2011年7月5日早9：36，地鐵四號線動物園站A口上行電扶梯發生設備故障，正在搭乘電梯的部分乘客由于上行的電梯突然之間進行了倒轉，原本是上行的電梯突然下滑，很多人防不勝防，人群紛紛跌落，導致踩踏事件的發生，目前事故已經造成1人死亡，2人重傷，26人輕傷。
備注：291
北京地鐵四號線電梯事故
備注：292
技術分析

電梯逆行
防逆行裝置（正常）
電動機位移
螺栓斷裂
設計修改與安全驗證
工藝缺陷與質量控制
日常維護與隱患整改
備注：293
美國堪薩斯凱悅酒店事故
1981年7月17日，美國中西部密蘇里州堪薩斯城凱悅酒店發生天橋倒塌事件，將近1500人涌進酒店招牌中庭參加茶舞大賽，因酒店天橋通道坍塌導致114人遇難，186人受傷。在當時，是美國歷史上最致命的結構性坍塌事故。
根據力學計算與試驗
備注：294
上海11.15大火
電焊工的證與火
保溫板與阻燃特性
保溫板施工工藝與火災
火災與施工計劃
火災與應急疏散
備注：295
事故處理的四不放過

沒有制訂切實可行的整改措施不放過 。
事故原因未查清不放過；
事故責任人未受到處理不放過；
事故責任人和周圍群眾沒有受到教育不放過；
備注：。

事故應急管理
突發公共事件與應急管理
應急管理與風險評價緊密相關
應急資源與應急能力
企業及社會的相互協作
備注：297
從青島輸油管道大爆炸等事故想到的

應急措施優先次序
并非越快越好
應急不等于疏散
應急預案與有備無患
備注：298

事故預防與控制
事故預防：讓事故不發生。
事故控制：發生后減少損失。
兩者的關系
手段的選擇
備注：299
系統安全的定義
在系統的壽命周期的所有階段，以使用效能、時間、成本為約束條件，應用工程和管理的原理、準則和技術，使系統獲得可接受的安全性。

總體可接受
全壽命周期
三個約束條件
技術和管理相結合
備注：300
全壽命周期
“早”與“全”相輔相成
“早”是關鍵
“全”應對變化
 接口
備注：301
系統安全的誕生

系統安全的誕生是對一系列慘痛事故教訓的反思，而且是在反思中的升華。
軍事工業、航空航天工業以及核工業及其產品是一個國家科學技術水平發達與否的重要標志。
系統安全理念與方法的初衷是針對產品安全問題的。
系統安全強調遵循系統工程的理念。
系統安全與風險管理密切相關。
備注：302

系統安全與安全生產
產品全壽命周期的一個階段
生產過程也有全壽命周期
ESOH的提出
（環境、安全、職業健康）
備注：。

ESOH的含義
3.  危險控制
對環境的影響
系統安全
職業安全健康
危險品管理
污染預防
1.  遵循相關安全標準法規
2.  環境適應性
備注：304

系統集成的概念
化工園區——典型的系統集成
將相互關聯的系統結合形成的系統
與系統的異同
企業管理——系統
企業生產——系統或系統集成
大型項目（多單位合作）——系統集成
備注：305
軟件安全的概念
控制軟件與為控制軟件在線提供數據的軟件；
不直接導致事故而是通過指令讓硬件動作；
導致事故的嚴重性與硬件相關；
導致事故的可能性與自動控制程度相關；
越來越多的產品、設備中應用軟件控制；
軟件與硬件接口的問題。
備注：306
系統安全的主要特點

早
快
省
好
接口
備注：307
“飛—停—飛”法（Fly——Fix——Fly）
備注：308

”首次安全”的要求    First-Time Safe
對于現代成本高昂復雜的系統，既使在第一次試驗時發生的事故，也是難于被接受。
備注：309
識別—分析—評價—控制Identify-Analyze-Assess-Control 
早期的努力
Upstream  Effort 
系統安全的核心是危險分析，即對危險的識別—分析—評價—控制。
備注：。

系統安全優先次序
通過設計選擇消除風險
通過設計改變降低風險
采用安全裝置和特性
提供報警裝置
安全標識、規程、培訓和個體防護
備注：311

系統安全
系統安全與風險管理
系統安全工程與安全系統工程
系統安全工程與系統安全管理
備注：312
3E 對策
技術
教育
強制

A
B
C
安全
對策
三種手段相輔相成，缺一不可。
技術為主，教育為輔，實在不行用強制。
風險較小用強制。
備注：313
本質安全（inherent）
不是從外部采取附加的安全裝置和設備，而是依靠自身的安全設計，進行本質方面的改善，即使發生故障或誤操作，設備和系統仍能保證安全。
三個特點：
失誤—安全功能；故障——安全功能；上述兩種安全功能應該是設備、設施和技術工藝本身固有的，即在它們的規劃設計階段就被納入其中，而不是事后補償的 。

備注：。

本質安全（inherent）
Intrinsic safety
側重指防爆電器等的本質安全
Inherent safety
指產品、系統或過程的本質安全
備注：315
本質安全的由來與發展
產品的本質安全度
關于易損性與脆弱性

日本與美國
本質安全化
備注：316
本質安全化
本質安全化企業
本質安全化城市——從規劃開始
安全預評價與本質安全
化工園區與城市安全
人的本質安全化與以人為本
備注：317
安全技術對策的基本原則
01
02
03
04
05
06
防止人失誤的能力 
對失誤后果的控制能力
防止故障傳遞的能力 
失誤或故障導致事故的難度
承受能量釋放的能力 
防止能量蓄集的能力
防止人失誤的能力
必須能夠防止在裝配、安裝、檢修或操作過程中發生的可能導致嚴重后果的人失誤。
備注：319
對失誤后果的控制能力
通過設計使得一旦人發生可能導致事故的失誤時，能夠控制或限制有關操作或部件的運行達到保證安全的目的。
備注：。

防止故障傳遞的能力
應能防止一個部件或元件的故障引起其它部件或元件的故障，以避免事故的發生。
備注：321
失誤或故障導致事故的難易
至少兩個以上相互獨立的人失誤或系統故障同時發生事故才發生！
對安全關鍵的系統——至少三個以上
共因失效和共模失效

備注：322
共因失效和共模失效
共模失效是指由于相同的故障模式引起的多個部件的失效。

1
2
共因失效是指在一個系統中由于某種共同原因而引起兩個或兩個以上單元的同時失效。
備注：323
承受能量釋放的能力
運行過程中偶然可能會產生高于正常水平的能量釋放，應采取措施使系統能夠承受這種釋放。

備注：。

防止能量蓄集的能力
應采取防止能量蓄集的措施，使能量不能積聚到發生事故的水平。

備注：325
謝 謝
備注：。

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