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SMS與事故預防

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SMS與事故預防
挪威船級社航空安全與風險管理
吳雯韜
23une2011
13701255862
什么原因導致事故?
缺乏控制
基礎
直接
原因
原因
事故
損失
管理體系沒有
或者不全
個人因素
不符合標準的
標準不全
行為或習慣
不適當地
無意的
被約束的
傷害或
工作或體系
不符合標準的
事件
損害
缺乏
因素
環境
合規標準
總是有許多原因(先
有關的部分:
決條件)
組織必須就某些方面
為什么管理體系要有
做點什么
重點?
應用SMS預防事故
23n201101065627608
2
 Linate事件中學到的SMS教訓
2001年10月8日,一架MD-87從36R跑到起飛與正
在滑進跑道的SAS航空公司的一架525A飛機相撞
2架飛機上的所有機上人員和四名地面工作人員全部
遇難
SAS航空的飛行 Linate員曲解了地面控制的清除指令
從錯誤的跑道起飛
調查發現到許多SMS沒有覆蓋的疏忽和不完善方面
引發了這起事故
策劃和風險評估
合規標準
操作控制
文件化
事故報告
應急計劃
能力與培訓
資產管理
安全調查
應用SMS預防事故
23n201101065627608
3
 Valujet事件中學習到的SMS教訓
1996年5月11日一架DC-9-32在邁阿密機場起飛10分鐘后墜入沼澤地
5名機組人員和105名乘客全部遇難
美國運輸安全委員會(NTSB)認定事故的原因是由于飛機上攜帶的
不當貨物在D級貨艙引發了一個或者多個氧氣發生器而發生的火災
NTSB認定由于組織存在SMS的多種因素和疏忽也是事故的原因
計劃
安全評估
保安
能力與培訓
安全文件
資產管理與設計
職業健康管理
應用SMS防事故
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經驗學習
SMS提供一套系統的方法論:
識別組織風險
減少組織的風險
事故學習
不斷評估組織的風險
應用SMS預事
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基于風險的安全管理
傳統的
基于風險的
安全管理
安全管理
方針政策
監控
決策
風險評估
行動
危險源
結果
常態運營
新系統,經常性的和
根本性的改
應用SMS預防事故
23un201101065627608
管理體系模型
 Continual
模型集中體現
 improvement
 Policy
通過過程控制和基于風
 Management
 review
險的管理系統
 Planning
 Checking and
 mer
 corrective action
 Impleme
 ntation
 Monitoring and
 and operation
 Measurement)
 iso 14001 OHSAS 18001
 cuatone
 enablers
 results
 pecoke
 Peoplk
 Resmlzs
 peliy
 custome
 Partershit
 Soiets
 geazs
S9000
IS9000:2000
 ion and Learning
 EFOM
應用SMS防事
23un201101065627608
典型的SMS模型
方針政策
目標與期望
設置要素
流程
績效要求(誰/什么/什么時間)
標號與標準
管理程序
運營程序和習慣
持續改進閉環
要素
應用SMS預防事故
23n201101065627608
8
組織提供的服務安全嗎?
明確職責與責
任人員
利益相關方了
解嗎?
最高管理者
如何獲得信
息?
達到何種安
全的程度?
組織如何對標
?
如何獲悉提高
安全等級?
應用SMS防事故
23une201101065627608
第一步
現狀
期望
成為什么樣的組織?
目前處在什么階段?
系統化
持續改進
風險管控
應用SMS預防事故
23n201101065627608
實施的路徑
現狀
基準線評估
1:基準線評估
差距分析
2:差距分析
定義目標
策劃
3:策劃
改進
4:改進
評審
5:評審
目標的差距?
應用SMS預防事故
23un201101065627608
基準線評估-對組織進行調研了解現狀
需要進行的工作:
了解員工對安全的理解
評估目前的行為習慣
建立自我認知的第一步
基準線評估
差距分析
如何進行基準線評估?
策劃
關鍵點:
改進
采用框架性工具”流線圖”
與跨區的員工進行訪談
評審
提供清晰的報告
應用SMS預防事故
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評估工具一流線圖
15-17個參考因素
基準線評估
差距分析
策劃
改進
評審
應用SMS預防事故
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報告結果
基準線評估
組織是否運行良好
差距分析
是否有持續改進的體系?
策劃
組織的安全文化是什么?
最高管理層是否承諾責任?
改進
流程和培訓是否完善和有效?
評審
改進對組織什么好處?
應用SMS預防事故
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差距分析
十十十世界級
→十領先級
→+拓展級
→→→核心級
→→→→→無級
基準線評估
差距分析
差距分析的第一步是定義組織期望達成的目標:
策劃
哪些是關鍵成功因素?
改進
達成未來期望需要哪些績效的支撐?
評估
應用SMS預防事故
23n201101065627608
差距分析-目標設定
安全監測
現狀
期望的狀態:
基準線評估
非系統的
全面安全管理
監控型的,
數據來源科學
差距分析
凌亂的行為
預防控制
策劃
 The positive operating culture enables d
 Hectively, at different levels within the organisation, with
改進
 strategic information fed to the senior levels
 The SMS is being measured by leading indicat
 data at d fferent levels within the organisation
評估
 Leading and lagging data can be easily
 quickly result in effective chang
 Appropriate it
 d to senior manap
應用SMS防事故
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差距分析-輸出
行動實施
差距
基準線評估
通過訪談得出的
差距分析
建議
策劃
改進
評審
應用SMS預防事
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策劃積極的變革
了解與認知溝通策劃
接受
基準線評估
差距分析
采納
策劃
改進策劃
同化
改進
評審
關鍵因素-員工的參與
應用SMS防事故
2201106627608
溝通的策略與策劃
 hip
 older
 communication noun 1
 ith
 cates
 woith
 ate
 com
m
S
 something that commy
 age
 essag
 or
 cter
基準線評估
差距分析
策劃
實施全組織內的安全管理體系,影響不同層級的所有員工
溝通對實施的影響至關重要,必須協同策劃溝通;
改進
溝通對維護現有的體系好的安全文化也至關重要;
評審
應用SMS預防事故
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改進
項目實施的最佳效果是采用團隊工作的方法:
以結果為導向而不是以任務為導向
基準線評估
基于清晰的項目要求
差距分析
問題陳述
策劃
RACI表格明確職責
設置可衡量業績的工具
改進
項目采用可重復使用的工具進行知識的轉移
評審
應用SMS預防事故
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評審
基準線評估
差距分析
策劃
貫穿整個過程的是必須通過評審保持改進,從而保證:
按照策劃的要求改進
改進
為產生績效而改進
評審
應用SMS預防事故
23u201101065627608
2
總結
組織SMS的有效性對安全風險的管控產生重要影響
現有的和將來的對ANSP和機場的規則要求越來越高,
使得SMS正式成為正式和必要的要求
實用技術在空管和其他領域的應用加強了SMS的要求
這些都是建立在現有的員工參與行動上
應用SMS防事故
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