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工作場所運輸安全

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工作場所運輸安全
封閉空間
高空作業
起重設備
用電安全
預防爆炸
SAM&amp;amp;LOTO
工作許可
危險物質
PPE
工作場所
運輸安全
事故調查
和報告
安全要求
承包商管理
安全培訓
應急響應
風險評估
安全標識
安全監控
工傷管理
安全方針
管理回顧
安全推廣
改進
保持
基礎
VPO.SAFE.3.1.0.10. 工作場所運輸安全
1. 定義
2. VPO 要求
3. VPO 金字塔問卷
4. 案例研究
5. 附件

定義
FLT： 叉車
VPO.SAFE.3.1.0.10. 工作場所運輸安全
1. 定義
2. VPO 要求
3. VPO 金字塔問卷
4. 案例研究
5. 附件

職責和責任 
物流經理對倉庫區域的工作場所運輸安全負全責 
但是，對于物流經理不向廠長匯報的工廠，工廠廠長對整個工廠的安全負全責。 
對于無法在工廠層面解決的物流安全問題，廠長必須向更高的管理層逐級上報解決 .

風險評估和運輸計劃
每個物流經理必須組織進行工作場所運輸活動的全面風險評估，可使用檢查清單來識別風險。見附件： VPO.SAFE.3.1.10.1工作場所運輸安全檢查清單
由一個工作組完成(主席：物流經理 / ES經理或ES專家/倉庫主管/叉車（FLT）司機/其他部門的代表)
制訂一個運輸計劃
至少每年對風險評估評審一次，并且在程序、設備或現場布局發生重大變化時進行評審

運輸計劃內容
工作場所運輸風險的管理和監督
員工勝任度
標識
場地布局和內部交通路線
事實上，車輛運輸路線必須適合車輛的種類和數量
限速
適用的單行道
避免急轉彎和盲點
指定的停車區域
易受撞擊的/危險的設備，如罐，管道等
安裝必要的設施以提高道路的安全，如安裝交通用反光鏡以便在盲區和路拱處提供更大的視野，降低車速等
為工作區（包括內部外部）的通道提供足夠的照明（倉庫內最低為50勒克司（建議100勒克司）和能見度。潛在的危險必須清晰可見，例如路口、行人和障礙物
運輸計劃內容
倉庫
車輛選型與適用性
車輛保養
卡車運輸
卡車倒車
裝卸活動（在指定區域，而非在交通道路，人行道和其它非裝卸區域進行）
上下雨布
防火及急救
人車分離
裝卸活動

人車分離
只有授權員工才可以進入倉庫和裝卸區（在這些區域從事日常工作的人）
必須在叉車（FLT）活動頻繁的區域劃定叉車（FLT）專用運行區。不允許行人進入該區域，除非已通知該區域的所有叉車（FLT）司機有行人臨時性進入。對這些區域必須進行清晰的標注。
    人車分離：紅色區域
如果行人必須進入叉車運行區（如垃圾箱收集區），那么必須在“禁止行人通行”區設立特殊的紅色警示區。在該區域地面上進行清晰的標識，并安裝一個信號指示燈顯示有操作員在此區域。信號燈亮時，叉車不能進入該區域。
人車分離： 更適合用物理隔離取代劃人行道
危險區域的斑馬線必須劃紅白相間線，強調雖然該區域是通道，但此區域車輛優先通過，行人不優先   
人車分離
當人行橫道靠近貨物堆垛處時，必須采取措施防止物體墜落：
利用柵欄或格柵
采用下寬上窄的金字塔形堆垛方式
必須保持人行橫道暢通，不被其他物品占用（包括車輛）

人車分離
行人必須經由通道旁邊的行人出入倉庫，禁止從通道出入
必須在大門旁設立防護柱或推拉門來保護大門附近的人行橫道，以免行人突然出現 
在危險交叉口，必須通過信號燈/聲音/明確的標識等手段表明有行人和/或車輛在危險交叉口區域 
人車分離
對于新工廠/場地重大改造的要求：
在設計中必須綜合考慮人車分離
車輛和行人必須從不同的門進入廠區
必須能在車輛出入大門旁看到行人出入口

叉車安全
必須制訂檢查清單或單點課程(OPL)，以便叉車司機在每天開始工作前檢查叉車是否處于良好的工作狀態，并確保叉車可以得到良好的維護。
必須制定叉車的預防性維修時間表
必須設立一個專門的區域，停放暫時不用的叉車
叉車安全
每臺叉車的桿上：

叉車可用于：
有適當的工作平臺（籠）并已妥善固定在叉車（FLT）的柱桿上，該叉車（FLT）才可以用于高空作業（見VPO.SAFE.3.1.2. 高空作業）
只有使用額外的輔助起重設備才可以用叉車起吊其他設備（見VPO.SAFE.3.1.3.起重設備）

DRIVE IN REVERSE
if view is obstructed
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如果視線被遮擋并且貨物高于此線就倒開叉車。
叉車要求
必須在每臺叉車上標明負荷圖
除非叉車上有兩個座位，否則不準許第二個人到叉車上
后視鏡
安全地進入和離開叉車駕駛室的方式
倒車蜂鳴器和倒車警示燈
防護頂棚
安全帶
適當的照明（前部及后部）
適當的、可抵抗惡劣天氣的駕駛室
新叉車的額外要求
具有可升降的椅子
座位聯鎖開關
對于室內使用的叉車，必須用電動叉車或液化石油氣叉車，或者是具有排氣過濾器系統的柴油叉車

裝卸活動
 裝載（卸載）活動 ： 只能在指定的、有標志的區域完成，遠離交通過道、行人區及其他非裝卸作業區

裝卸活動
防止卡車/拖車在裝卸過程中駛離原地：
在卡車/拖車側面進行裝卸時：在卡車/拖車的正前方放置停止警告牌。只有當叉車司機將警示牌移除后，才可以開啟卡車/拖車。
在裝載平臺對卡車/拖車后面進行裝卸時：在裝卸進行之前，用機械方式對裝卸區的所有卡車/拖車進行保護

裝卸活動
必須設立一種程序來確保卡車司機（和其他人）在裝卸過程中都位于安全區域。
必須設立紅色區，叉車和卡車司機不能同時出現在此區域。如果卡車司機在紅色區內，那么叉車司機必須停止裝卸活動。

裝卸活動
確保卡車司機以一個安全的方式蓋雨布或取雨布（也見VPO.SAFE.3.1.02.高空作業）
  
裝卸活動
必須以一個安全的方式進行卡車/拖車的手工裝卸（見VPO.SAFE.3.1.02.高空作業）

分揀和其他活動
分揀和其他類似的活動（例如，由于特殊的銷售活動需要把傳單放在塑箱里）不得在交通道路或其附近區域進行
如果這類活動發生在倉庫內，那么：
必須在明確標識的、固定的區域進行。在這些區域，交通運輸僅限于供應和移走工作所必需的貨物
PPE
進入倉庫或裝卸區的所有人（包括外來卡車司機）必須使用（見VPO.SAFE.3.1.09.個人防護用品）：    
安全鞋
反光背心
 必須提供一些可以借給外來卡車司機用的個人防護用品
 
如風險評估結果表明倉庫區內有很高的高空墜物風險（塑箱，啤酒桶），必須規定佩戴硬殼安全帽 
標識必須現場可見 
標明人行道和斑馬線
標明最高限速
標明行人禁行區
標明交通路線
標明危險和易受損設備
標明急轉彎
標明指定的區域，如裝卸區
標明緊急出口和設備
標明交通風險
標明停車場
標明車輛限高
標明單行線
標明臨時障礙，坑洞等等 
保持盤貨安全
必須提供具體的警告標識，以表明正在進行盤貨和取樣活動

警告

正在進行盤貨或取樣
反光鏡
必須在有碰撞風險的視線盲區使用凸面鏡
大門：
分區門、開關門和快開門必須配備防墜落系統（彈簧斷開安全）
在有風險的交叉口區域或行人橫穿道路區域，必須考慮設立透明部分（如窗戶）以便觀察到風險
大門必須以全開的方式保持常開，以避免碰撞
對于所有新大門，旁邊必須設置行人出入的門，使行人與其他交通車輛分開
 自行車/停放/通風
除明確指出的自行車專用道路之外，自行車不得在倉庫和裝卸區行駛。
私家車或運輸車不允許停在指定的停車場以外。
室內倉庫和裝卸區的通風設置必須滿足不超過當地CO和CO2的限定值。
行為安全要求
培訓
所有員工（包括卡車司機、承包商和訪客）必須經過培訓，遵照工廠交通規定-包括行人通道和工廠應急規定。
必須通過告知單和適當的簽名方式通知訪客和外部卡車司機并遵守相關規定。

培訓
卡車和叉車（FLT）必須由授權的、有經驗的、受過培訓的人員操作，必須具有相關資質。培訓必須至少每年重復一次。培訓內容必須包括：
程序的內容（通過SOP和OPL的形式）
車輛操作程序和安全操作規定
每天使用前檢查車輛的安全并報告故障
工廠交通規定和程序，包括緊急情況下的規定和程序
運輸的正常載重量
任何事故、事件（碰撞、損壞）或危害的報告制度
安全清潔的加油方法
未授權或不安全駕駛叉車（FLT）的紀律處分
VPO.SAFE.3.1.0.10. 工作場所運輸安全
1. 定義
2. VPO 要求
3. VPO 金字塔問卷
4. 案例研究
5. 附件

J.工作場所運輸安全	J.工作場所運輸安全	J.工作場所運輸安全	J.工作場所運輸安全
M,S	1.如何確保已盡可能減少行人與叉車/卡車之間的相互影響？在這種相互影響無法避免的區域采取何種流程來防止發生工傷事故？	0：未實施適當的制度來確保人車分離，或上次審核以后因車輛與行人間的接觸而導致發生損工時工傷（LTI），或發現重大的不合格項，或未提供培訓記錄。	取決于當地規定，但應明確建立: 人行道，斑馬線，叉車運行專區，對裝卸活動時卡車司機的要求，叉車使用倒車蜂鳴器，視線受阻時叉車倒行，在遠離風險區的地方進行分揀等工作，反光背心的要求，培訓（包含在技能矩陣中+記錄）。
M,S	1.如何確保已盡可能減少行人與叉車/卡車之間的相互影響？在這種相互影響無法避免的區域采取何種流程來防止發生工傷事故？	1：實施了適當的制度，但經理/主管無法做出適當解釋（最低要求：安全（紅色）區域原則）/叉車（FLT）倒車規定/反光背心）或發現某些不合格的個別案例。	取決于當地規定，但應明確建立: 人行道，斑馬線，叉車運行專區，對裝卸活動時卡車司機的要求，叉車使用倒車蜂鳴器，視線受阻時叉車倒行，在遠離風險區的地方進行分揀等工作，反光背心的要求，培訓（包含在技能矩陣中+記錄）。
M,S	1.如何確保已盡可能減少行人與叉車/卡車之間的相互影響？在這種相互影響無法避免的區域采取何種流程來防止發生工傷事故？	3：實施了適當的制度，所有經理/主管均能做出適當解釋，有證據表明制度正常運行。	取決于當地規定，但應明確建立: 人行道，斑馬線，叉車運行專區，對裝卸活動時卡車司機的要求，叉車使用倒車蜂鳴器，視線受阻時叉車倒行，在遠離風險區的地方進行分揀等工作，反光背心的要求，培訓（包含在技能矩陣中+記錄）。
M,S,O	2.在工廠，更具體的說，在物流區，你如何減少工作場所運輸事故的風險？懲罰性問題如果本問題的分數為零，則該部門在“工作場所運輸安全”模塊的分數為零	0：有一名以上主管/操作工不能解釋減少工作場所運輸風險的基本安全行為，或發現重大不合格項。	檢查叉車（FLT）司機/卡車司機/倉庫保管員/取樣員/清潔工/其他用戶--> 參見VPO程序。 
M,S,O	2.在工廠，更具體的說，在物流區，你如何減少工作場所運輸事故的風險？懲罰性問題如果本問題的分數為零，則該部門在“工作場所運輸安全”模塊的分數為零	1：一名主管/操作工不能解釋基本安全行為。	檢查叉車（FLT）司機/卡車司機/倉庫保管員/取樣員/清潔工/其他用戶--> 參見VPO程序。 
M,S,O	2.在工廠，更具體的說，在物流區，你如何減少工作場所運輸事故的風險？懲罰性問題如果本問題的分數為零，則該部門在“工作場所運輸安全”模塊的分數為零	3：所有主管/操作工均能解釋基本安全要求。	檢查叉車（FLT）司機/卡車司機/倉庫保管員/取樣員/清潔工/其他用戶--> 參見VPO程序。 
M	3.提供一份工廠工作場所安全運輸檢查表，說明工作場所運輸風險的風險評估（R.A.）流程，說明主要差異以及減小差異的措施。	0：未提供工作場所運輸檢查表。	管理與監督/作業人員勝任能力/標識/現場布置圖與交通線路/倉庫/車輛選用/車輛維護/車輛運輸/上下雨布/緊急狀況/人車分離/裝卸活動
M	3.提供一份工廠工作場所安全運輸檢查表，說明工作場所運輸風險的風險評估（R.A.）流程，說明主要差異以及減小差異的措施。	1：提供工作場所運輸檢查表，但未執行適當的行動計劃。	管理與監督/作業人員勝任能力/標識/現場布置圖與交通線路/倉庫/車輛選用/車輛維護/車輛運輸/上下雨布/緊急狀況/人車分離/裝卸活動
M	3.提供一份工廠工作場所安全運輸檢查表，說明工作場所運輸風險的風險評估（R.A.）流程，說明主要差異以及減小差異的措施。	3：提供工作場所運輸檢查表并執行適當的行動計劃。	管理與監督/作業人員勝任能力/標識/現場布置圖與交通線路/倉庫/車輛選用/車輛維護/車輛運輸/上下雨布/緊急狀況/人車分離/裝卸活動
O	4.你如何確保你的叉車在使用前狀況良好，維護適當？請給出證據。	0：未執行使用前檢查程序，或發現不安全地使用叉車（FLT）。	每個班次按單點課程（OPL）或檢查清單進行檢查：核實記錄。
O	4.你如何確保你的叉車在使用前狀況良好，維護適當？請給出證據。	1：執行程序，但并非所有主管/操作工能做出解釋，或沒有對檢查結果進行正確處理。	每個班次按單點課程（OPL）或檢查清單進行檢查：核實記錄。
O	4.你如何確保你的叉車在使用前狀況良好，維護適當？請給出證據。	3：執行程序，對叉車（FLT）的檢查結果進行評估并用于完善維護制度。	每個班次按單點課程（OPL）或檢查清單進行檢查：核實記錄。
S,O	5. 你如何防止卡車/拖車在裝卸活動中突然啟動離開？	0：未執行程序，或發現重大不合格項。 	卡車前放置標志牌、車輪阻滯或自動吊鉤系統（注：釀造、包裝、制麥：原材料、化學品等交貨） 
S,O	5. 你如何防止卡車/拖車在裝卸活動中突然啟動離開？	3：執行程序，有證據表明程序正常運行。	卡車前放置標志牌、車輪阻滯或自動吊鉤系統（注：釀造、包裝、制麥：原材料、化學品等交貨） 
VPO.SAFE.3.1.0.10. 工作場所運輸安全
1. 定義
2. VPO 要求
3. VPO 金字塔問卷
4. 案例研究
5. 附件

工亡事故主要原因
罐體機器
觸電
爆炸
高空墜落
工作場所交通事故
薩格勒布，2005年12月2日
叉車駕駛員在向等待中的卡車運送2個托盤的Q包裝（PET瓶）。正在此時，一名承包商從裝貨區穿過。承包商是不允許從該處的裝貨區穿過的。叉車駕駛員未曾預料到此時會有行人經過。因為他看著卡車駕駛員，和卡車右側的裝貨控制裝置，而無法看見承包商。叉車從承包商身上碾過。受害人倒在托盤下。駕駛員感到沖擊，同時注意到他運送的托盤向一邊傾斜。一名目擊者在離事發現場30米外試圖警告叉車駕駛員。叉車駕駛員誤會了該警告：他以為目擊者是因為托盤不穩而警告他，因此將托盤放下，受害人被托盤（托盤重1，600公斤）壓碎。駕駛員迅速離開駕駛員座位以防托盤傾倒，這時他才發現受害人，并迅速升起托盤。盡管對受害人實施了現場急救，但是受害人還是當場死亡。
薩格勒布，2005年12月2日
叉車（FLT）駕駛員的視野
主要原因

承包商的兩名工人未使用規定的人行通道，而是選走穿過倉庫的捷徑 – 叉車駕駛員未料到該區域會出現行人。
 叉車駕駛員由于裝載物（ 2 x 2 托盤前后放置），視野受限。

事件發生日期：                	2007年2月18日
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備：    1號倉庫
偶發事件
損害：
圖片：
預防措施（短期）  
召集安全委員會/工作理事會開會，討論此次意外事故以及額外的預防措施：
 再次強調裝貨區禁止行人進入；
 審查運輸規劃（正在進行中）；
 審查信號系統（正在進行中）；
 嚴格要求使用反光警示服。

設立斑馬線，并安裝交通信號燈，

建議（長期） ：
參見 OPS ES 9、10、11 和 12。
A) 對貴方的倉庫、裝貨區和內部運輸進行全面的風險評估。
A.1 對貴方目前倉庫的平面布置圖進行評定，并視需要對基礎設施加以改進。
A.2 審查內部交通規劃 – 確定何處為危險地點/尖銳邊緣/盲區。
A.2.1. 在運輸與行人之間實施最高級別的實體分隔。
A.2.2. 避免行人 
 進入專人進出的裝貨區和倉庫； 
- 研究將卡車駕駛員的活動局限于FLT交通區域，并對卡車駕駛員實施明確的準則：
   - 使用反光警示服；   - 禁止攜帶兒童進入等
A.2.3. 審查速度限制
B) 信號系統：安裝明顯的信號 – 審查啤酒差的信號系統，并使用反光警示背心。
C) 到開叉車
- 當視野受限時，采用到開叉車方式。
- 在FLT上試用攝像機。
- 檢查現有FLT是否能改裝使用升高座椅。
D) 培訓與作業指南。          
- 在明確的作業指南基礎上對FLT駕駛員進行培訓。
 - 進入啤酒廠的所有人員（包括來訪人員）應接受有關啤酒廠一般安全準則，包括交通規劃在內的培訓。
-  預知安全飛輪。 
E) 由其它部門進行的臨時作業要有明確的信息渠道傳達至相關部門和ES部門。
F) 良好的內務管理實踐： 5S。
G) 處罰紀律：旨在實現“現場交通事故零容忍” 。

偶發事件/意外事故詳情：
      
      受害人與其同事（安上板條箱飛輪后）從裝瓶線穿過倉庫和裝貨區的捷徑，去往啤酒廠出口。該通道僅限于倉庫人員進出。兩人經過叉車，但是叉車駕駛員沒有注意到他們，在將貨物（4個托盤，每個叉上2個，分前后放置）運往等待的卡車時，將兩名工人撞倒。其中一人倒在貨物下。他被立刻送往醫院搶救，數小時后仍不幸死亡。
物質損失
安全/環境警報 
單位與國家：德國韋尼格羅德
致命事故
x
從倉庫看向裝貨區 – 事故地點
裝貨區滿載的叉車   
備注：38
主要原因 
 
 - 直接原因：卡車駕駛員沒有好好查看車后方的情況就倒開卡車 ；

- 現有工作場所交通規劃中沒有包含行人安全的內容。   
事件發生日期：                2007年5月5日
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備：  卡車交通事故                     
偶發事件
損害：
圖片：

預防措施（工廠已實施）

對承包商領導進行ES 培訓；
 改進交通規劃；
 建立違規懲罰制度；
 在拐角處設立安全信號牌和道路安全鏡；
 工人不得在道路上作業；
 主要道路附近禁止存放空包裝物，并進行檢查。

建議： （來自GBS）

- 制定統一的工作場所交通安全規劃，包括行人方面。 
 - 制定現場交通準則，可能的話，實施單向交通制度。
 - 為工人制定準則，并提供必要的PPE（如反光警示服）；
 - 確保道路和倉庫照明充足；
 - 現場設置安全和交通指示牌；
 - 對所有員工和承包商進行入門培訓；
 - 對所有駕駛員進行特殊配需和警告；
 - 對所有工廠活動進行適當的風險分析；
 - 對物流和運輸工作場所定期進行安全與治安檢查；
 - 確保此類活動的培訓計劃和制度均實施到位（采用VPO）；
 - 加強運輸與物流活動的5S；
- ZBS額外規定： 根據VPO QUAL VPO.LOG.3.4.8. 進行適當的風險評估。
偶發事件/意外事故詳情：

凌晨 04:40，受害人被正在倒車的卡車從背后撞倒。受害人在路上行走，此處沒有專門的人行道。卡車駕駛員當時正在倒車，以便進入倉庫裝載成品貨物。受害人沒有注意到卡車，卡車駕駛員也沒有注意到受害人。副駕駛員跟在卡車前方，而非車后方。就這樣發生了慘禍。
   
物質損失
安全/環境警報 
單位與國家：中國溫州
死亡
致命事故
x
x
事故發生地
卡車在向后倒車 
事故現場
受害人在行走
無足夠空間
路邊存放有板條箱
備注：39
主要原因 
    
工作時思想開小差。
事件發生日期：                   2007年12月12日
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備： 			包裝- 貼標機
偶發事件
損害：
圖片：

預防措施：

參見建議。
建議：

風險評估：對貴廠所有同類風險進行鑒定
? 確定管道吊架位置；
是否存在拖車/油槽車/叉車的提升作業
是否存在管道吊架受損的風險？
采取措施：
避免在管道吊架附近進行提升和裝載等活動 ? 考慮重新選擇該類活動的地點；
信號最大高度：（工廠大門口設立一個一般指示牌，廠內關鍵區域設置其它特定指示牌）；
用（黃色/黑色油漆的）木梁懸在鏈條上，以保護吊架；
（在每個關鍵區域）采用光電池和非常大的信號聲，外加閃光來保護吊架；
最好在管道吊架結構內安裝管道，而不暴露在外；
在關鍵區域設置（黃色/黑色油漆的）木梁以保護管道吊架，限制對管道吊架的損害。

偶發事件/意外事故詳情：

通過卡車卸載麥芽：

駕駛員工作時心不在焉，將其拖車吊升至管道吊架（蒸汽和熱水管道）附近。拖車撞在管道吊架上：管道吊架結構受損，但是管道完好。消防隊不得不割斷卡車拖車。

物質損失
安全/環境警報
單位與國家：盧森堡迪基希
人身傷害
意外事故
x
x
備注：40
路線原因：

- 結冰區域； 
 未使用適當的楔子；
 叉車駕駛員及主管缺乏適當的控制。

事件發生日期：2006年12月19日
危機/偶發事件類型
場所/設備：FPWH
人身傷害類型  
較輕
偶發事件
截肢

死亡
割傷
瘀傷
脫臼
灼傷
部門：鄂木斯克現場  
事件類型：  
人員受影響
人員未受影響
事故現場：

公司建議： 
各工廠必須遵守ES OPS 10, A5的要求：所有裝貨平臺上的拖車必須在裝/卸貨前采用機械裝置進行固定；
為叉車駕駛員制定 OPL；
為卡車駕駛員設置明確的指示，并將之形象化；
使用合適的機械裝置：
至少包括：合適的止輪楔；
良好實踐：采用交通信號燈充實信號系統；
考慮采用機動車制動系統（點擊左方2個圖片打開）。

_
事件詳情： 
?安全第一 – 安全就是生命！?
轟動
嚴重
僅物質損失
疼痛
骨折
斑痕
服務執行人
服務執行人：叉車駕駛員  
日常運行
項目 / 任務
預防措施：

- 進行不定期指導；
 加強班組領導對任務執行的控制； 
 在倉庫儲備存貨處設置止輪楔（楔子）；
 定期組織對臺架區域附近冰雪的清理；
 設置明確的信號系統。
      2006年12月19日，一臺叉車在裝載卡車時從平臺上墜落。所幸叉車駕駛員在叉車墜落前及時跳車，因而未受傷。
?
      叉車墜落原因是由于卡車的自發性位移（滾動）而引起的。
      卡車馬達是關閉的。氣剎已減壓。止輪楔未能阻止卡車的移動。卡車駕駛員使用了塑料止輪楔，這對結冰的路面毫無作用。
叉車倒扣在平衡錘上，然后倒扣在前輪上。
儲備存貨處新的止輪楔以及為卡車駕駛員設置的明確指示
羅根交通信號燈實例
主要原因

叉車駕駛員的目光偏離了他的行駛路線；.
 兩個操作員站在叉車行駛路線的火線上；
 缺乏警告行人叉車路線的信號或制度。

事件發生日期：  	2007年10月9日
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備：物流 – 倉庫  
偶發事件
損害：
圖片：

預防措施：

在區域內明確標示出行人的安全行走路線；

徹底審查所有馬戈爾現場及其它英博現場的倉庫及其它區域的工作場所運輸程序和標準；

再次召開叉車駕駛標準的簡報會。

建議：

引進最佳實踐文件，在所有現場設立行人和車輛隔離裝置并進行維護。

根據VPO.LOG.3.4.8.Workplace Transport Safety（工作場所運輸安全） 和 VPO.LOG.3.4.8.1. Annex 1 Workplace Transport Safety Checklist（附件1 工作場所運輸安全檢查表），使所有操作符合英博工作場所運輸標準。

確保OPS ES 10 Workplace Transport （工作場所運輸）的每項要求實施到位。

引進叉車駕駛員和行人基本行為準則， 確保嚴格遵守這些準則。

確保叉車僅允許授權人員操作，該授權人員作為專業操作員接受過培訓、獲得認證或取得執照，具有豐富經驗。  
偶發事件/意外事故詳情：
      
      作為倉庫管理系統（WMS）項目的一部分，兩名操作員正在用手持掃描儀執行存貨檢查的任務。當兩人站著談論各自的發現時，一臺叉車駛向掃描廳收集與它們相撞的廢吊貨盤，此時該駕駛員目光偏離行駛方向，去查看輸送機上的滿裝托盤。一名操作員被叉車擋塊撞擊，倒向其同事，后者被撞倒在地，顱骨破裂。

監控者將對此次事故進行安全調查，可能最終會進入刑事訴訟程序。

物質損失
安全/環境警報
單位與國家：英國馬戈爾   
人身傷害
意外事故
x
叉車碰撞后的最終位置
事故發生后受傷人員的位置
x
叉車行駛方向 
備注：42
主要原因

- 物流區外的施工活動，加上空箱過度庫存：操作區非常狹小
- 無現場安全交通規劃（無明確的運輸路線平面圖，未將拖車行駛區域標出，在危險區域進行管控活動無安全作業程序，行人與叉車運輸之間無足夠的實體隔離裝置，無進出控制，未強制執行基本的PPE準則（穿戴反光警示服））；
 - 不安全行為：行人與叉車駕駛員均忽視基本的安全準則（雙方無眼神接觸，叉車駕駛員未鳴笛警告，行人突然改變行走方向）
 - 叉車駕駛員能見度較低（行人需有1.8米的身高才能被注意到）注：當叉車每個裝有兩個托盤時叉車倒行
 - 路徑選擇：叉車駕駛員在知道有行人（控制空箱）經過時，選擇了兩臺拖車之間的路線。
事件發生日期： 2007年3月27日 
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備：   建筑物外的物流區
偶發事件
損害：
圖片：

預防措施：

清除部分過量庫存的空箱，放置于外部場所。
 制定明確的叉車駕駛員與行人行為準則，并強制執行該準則。
 建立多重懲戒工作小組，改進現場交通規劃。

建議：

- （根據物流支柱的VPO 文件 VPO LOG 3.4.8. Workplace Transport Safety（工作場所運輸安全） 和 VPO LOG 3.4.8.1. Workplace Transport Safety Checklist （工作場所運輸安全檢查表））對啤酒廠進行風險評估，確保現場交通安全規劃實施到位。
 - 確保完全符合OPS ES 10 Workplace Transport （工作場所運輸）的各項要求。
- 建立現場交通規劃ITF ，關注各方面情況（基礎設施/組織/行為）
- 強調確保叉車駕駛員良好視野的重要性（如有必要，強制執行裝載時需倒開叉車的方式）
 確保實施必要的，且相關操作員遵守該指示。
-制定明確的叉車駕駛員與行人行為準則，并強制執行該準則。

偶發事件/意外事故詳情：
      在拖車對回收板條箱進行管控期間，控制員在拖車間行走，被叉車撞到。受傷人員腳踝韌帶拉傷。
物質損失
安全/環境警報
單位與國家：荷蘭 Dommelen  
人身傷害
意外事故
x
x
Direction FLT
叉車方向
行人方向
叉車駕駛員視野不良
備注：43
主要原因

由于長期使用，軟管材料失去彈性。運行過程中，油潤系統軟管裂開，導致排氣引擎系統零部件起火。

事件發生日期：                2007年2月14日
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備： 倉儲
偶發事件
損害：
圖片：

預防措施：

- 對叉車駕駛員及班組領導進行叉車操作安全措施方面的計劃外指導。
- 對所有叉車進行計劃外檢查，對所有叉車的油潤系統墊圈、軟管、液壓缸進行審核，以防缺陷或可能的泄露。一旦發現缺陷，要求立刻停止使用該叉車，直至消除故障。

建議：

對叉車管路、軟管、油潤和氣潤系統噴嘴實行輪班監管，以提高其可靠性。對接縫、密封進行監管，以檢查缺陷和泄露， 特別注意叉車長時間使用后的狀況。
偶發事件/意外事故詳情：

2007年2月14日叉車駕駛員 Gerasimov N.G.駕駛的叉車為 2002年生產的3號板型的?DAEWOO? 。
      約19:00 引擎罩噴出一股煙氣，駕駛員Gerasimov N.G.看見排氣管附近竄出火苗，便關掉引擎，塞住氣瓶上的供氣塞。然后和倉庫班組領導Sidukova N.N.一起， 用OP -5粉末滅火器撲滅了火苗。
      該叉車上次的例行維護是在2007年2月7日。由亞特蘭特（Atlant）公司全權執行，并提交了作業協議。 該叉車被確認為無故障，可使用。
2007年2月15日，在對叉車技術狀態進行全面檢驗，并置換軟管后，該叉車再次投入使用。

物質損失
安全/環境警報
單位與國家：俄羅斯新切博克薩爾斯克工廠
備注：44
主要原因 
參見報告。

事故發生日期： 2007年10月13日
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備：  倉庫 / 叉車    
偶發事件
損害：
圖片：

預防措施：

參見建議和報告。

建議： 
  
 通報所有倉庫團隊，零件托盤不得停留在通道上，而應放置在合適的地點。
 通告所有叉車駕駛員需提高自己的駕駛水平，對不合格的駕駛員予以淘汰，進行定期審核與觀察，對屢教不改者予以適當處罰。
 就擬議的《操作守則》，包括強制佩戴安全帶等規定，向所有倉庫/物流團隊咨詢意見。
偶發事件/意外事故詳情：

約20:45，一臺叉車（FLT2）從3號線裝載了2托盤Stella瓶，正在一條倉庫主要通道的右側巷內行駛，另一臺叉車（FLT1）從一排中倒車出來，結果兩車相撞，FLT1被向側面撞至1.75米外。兩臺叉車裝載的托盤上的貨物承受了所有沖擊力，均無大礙。一名駕駛員面頰撞到方向盤，受了挫傷，被送往醫院治療以防萬一。 兩名駕駛員均未系上安全帶，公司立刻展開全面調查，調查期間，這兩名駕駛員被撤離駕駛崗位。
物質損失
安全/環境警報
單位與國家：英國薩默斯伯里
  人身傷害
意外事故
x
x
備注：45
根本原因：

-  班組主管或組織對作業的執行缺乏適當的管理。

- 卸貨時未遵守維護手冊的要求，叉車駕駛員負直接責任。

事件發生日期：2007年4月6日  
危機/偶發事件類型 
場所/設備：成品倉庫  
人身傷害類型  
較輕
偶發事件
截肢

死亡
割傷
瘀傷
脫臼
灼傷
部門：伏爾加斯基現場
事件類型 
人員受影響
人員未受影響
事故現場：

偶發事件詳情：
       
       2007年4月6日，兩臺叉車在成品倉庫相撞。兩臺叉車同向行駛，第一臺叉車在過道上停車，給其它車輛讓路，以便左轉，第二臺叉車未及時剎車，與第一臺車追尾。撞擊中無人員受傷，第一臺叉車受損（箱蓋被撞破，轉輪扭曲），第二臺叉車完好。此次偶發事件的根本原因歸咎于駕駛員的粗心大意，第二臺叉車駕駛員缺乏對速度模式的觀察，由于洗地機作業造成地面濕滑。  ?
“安全第一 – 安全就是生命！”
轟動
嚴重
僅造成物質損失
疼痛
骨折
斑痕
服務執行人
服務執行人： 叉車駕駛員 Nakonechniy Artem
日常運行
項目 / 任務
預防措施：

-在工作場所向所有參與卡車和火車車廂裝貨流程的叉車駕駛員不定期召開簡報會，并在工作場所的簡報會日志上登記其遵守英博ES關于處理作業和貨物堆放的操作標準，以及叉車駕駛員ES指南要求的情況，特別注意他們在倉庫內作業時遵守速度控制的情況。
- 從倉儲班組主管方面加強對叉車駕駛員作業執行及遵守速度控制等情況的監管。
撞擊造成的物質損失
公司建議：

實施VPO QUAL 3.4.8. 以及附件倉庫安全管理結構性改進檢查表*的新制度。

* 尚未作為VPO文件正式發布。

撞擊點

主要原因

- 對緊鄰叉車行駛道路的JK3區域進行了清洗：沒有適當地排出積水；
 直接通往下水道的水管和柵格正好設在叉車行駛道上：每次使用均造成地面漫水；
 天花板滲漏液體：焊接管道的連接；
 早上就已發現滲漏和危險：未采取任何措施；
 叉車駕駛員欲逃離行駛中的叉車：駕駛員雖持有許可證，但未遵守關鍵的安全行為規范（座椅安全帶/出現問題留在車內；
 叉車液壓燃油滲漏：未報告/叉車未停止使用。
事件發生日期：                2007年8月29日
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備：     桶裝線JK3                         
偶發事件
損害：
圖片：

預防措施：

建立危險狀況/偶發事件/險兆事件報告系統；
 對員工進行培訓：發現和評估風險（形成正確的緊迫感）；
 強制執行叉車使用前的安全檢查與不合格項報告；
 將清潔區遷移以防積水滲漏進叉車行駛區（如改變下水道軟管和柵格的地點）；
 審查清潔時間表并對操作員進行培訓；
 加強啤酒桶毛刺修復區的5S管理。
 與操作員進行整改性動員談話：“你可以采取何種措施來防止意外事故發生？”
建議： 
VPO. QUAL. 3.5.2.1. 建立危險狀況/偶發事件/險兆事件報告系統）(GBS ES 雙月安全行動2007年6月-7月) 
OPS ES 9：強制執行叉車使用前的安全檢查
OPS ES 9：審查叉車、卡車等的預防性維護項目：叉車漏油必須停止使用。
OPS ES 9 附件 9.3.：座椅安全帶 –對使用年限較長的叉車進行評估，看是否需要佩戴安全帶（新叉車強制執行）；
           - 確保所有叉車駕駛員在行駛過程中佩戴安全帶（以防其慌亂中跳車）； 
OPS ES 10：卡車和叉車僅允許授權人員操作，該授權人員作為專業操作員接受過培訓、獲得認證或取得執照，具有豐富經驗：
           - 確保每年進行復習訓練；
           - 確保培訓計劃針對每位駕駛員。
OPS ES 10：叉車交通路線必須隨時保持清潔，以防叉車打滑：
          - 對叉車交通現狀進行風險評估；
          - 制定適當的內務管理5S法；
          - 制定清潔時間表，確保路線無危險。

偶發事件/意外事故詳情：
      物流部叉車駕駛員打算在JK3區揀上裝滿啤酒桶的托盤，而該區在修復毛刺。該區緊臨JK3灌酒線。當他打算將叉車轉向啤酒桶時，由于地面上有水、清潔劑和液壓燃油的混合物，車輪開始打滑。出現該現象的原因是：
 - JK3操作員剛用水和清潔劑打掃了該區域；
 - 樓上的水從天花板上滲漏下來；
 - 叉車自身的液壓燃油滲露；
      叉車駕駛員害怕了，打算自己跳車逃生。他的腳在伸出叉車車架外時，被卡在滑行的叉車和混凝土柱子之間。結果左腳骨裂。
物質損失
安全/環境警報
單位與國家：比利時朱皮耶 
人身傷害
意外事故
x
x
frame
main chain ( to be replaced )
駕駛員的行駛方向
水來自JK3的內務管理
從一樓滲漏下來
JK3操作員在此處清洗洗桶機碎片
與柱子相撞
備注：47
主要原因 
     非授權人員進入場內。
事件發生日期：2007年12月
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備： 木材場 （非英博公司）  
偶發事件
損害：
圖片：

預防措施：

參見建議。
建議：

每家工廠/物流中心必須制定有非授權人員入場的“零容忍”政策：裝/卸貨區最大的風險來自卡車駕駛員的家屬陪同卡車駕駛員工作；
情況：
將禁止其他人員上卡車的要求寫入合同內，并傳達給物流公司，以避免其他人員進入卡車內。
將此類人員安排在工廠入口處的隔離場所，他們可以在那里等候卡車。
如果不太可能實施方案2），則卡車駕駛員必須接受明確的口頭與書面指示（交通標識牌）? 第三方人員在卡車處于現場時不得離開卡車駕駛室。
如發現不遵守規定，則卡車駕駛員必須離場！
事故詳情：

在一家大型木材廠院內，一位客戶駕駛一臺小型卡車裝載訂購的木材，其8歲的女兒陪著客戶。小女孩離開卡車駕駛室去喝水，與此同時，一臺叉車向后倒車去裝載木材，結果小女孩被撞倒，當場身亡。
物質損失
安全/環境警報
單位與國家：比利時/ 非英博公司
致命
意外事故
x
x
備注：48
可能原因：

* 24伏的電池輸進12伏的電池 ；
* 電池短路；
* 導線接錯；
* 氫氣爆炸 
* 電池缺乏維護；
* 跨接電線的狀況。
建議日期與建議人： 
2007年2月7日Shaun Hudson， ES 專員
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備： 在承包商的場院 – 承包商轎車；
偶發事件
損害：
圖片：

預防措施：

承包商總經理將指示其全體員工打電話找簽訂了服務協議的機修工進行所有機動車的維護工作。
建議理由：

員工從未接受過跳線跨接啟動機動車的指導；
 跨接電線曾被借出。

除非您是內行，否則打開發動機罩進行檢查或修復故障是很危險的。

一般建議是推薦您尋求專業人士的幫助。

除非您具有這方面的專業技能，并且作業與程序的安全系統實施到位，否則跳線跨接啟動機動車會出現危險。

作業與程序的安全系統會視現場狀況及所用的車輛或電池的情況而有所不同。

關于承包商機動車電池爆炸的ES建議：
承包商使用跨接電線試圖啟動缺電的轎車時，發生該意外事故。

他將跨接電線從一臺供電轎車的好電池上接入缺電電池，結果發生爆炸，電池內容物及塑料殼碎片沖到承包商臉上。

該承包商立刻去了醫院，幸運的是僅受輕傷，未耽擱工作。

物質損失
安全 / 環境建議
單位與國家：英國薩默斯伯里啤酒廠
人身傷害
意外事故
備注：49
主要原因

超過速度限制；
無視“叉車優先”的告示牌；
儲存區擴展至極限
交通隔離不當
早上道路濕滑

事件發生日期： 2007年11月29日
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備： 拉多廷配送中心– 初級物流區  - 戶外儲存
偶發事件
損害：
圖片：

預防措施：

行為
       對業務代表進行廠際事務處理的再培訓。

組織
       考慮將POS部門重新遷至配送中心人流較少的區域。

建議：

將小汽車的交通從裝/卸活動中分離出來；
 對配送中心的交通風險評估進行審查（參見4.20. OPS ES 10: Workplace Transport.（工作場所交通） – 附件 10.1 .）；
 對相應的交通規劃和儲存區進行審查（ 4.20. OPS ES 10：Workplace Transport.工作場所運輸 – 附件 10.2. ）
 將車速限制減小到可接受的最低范圍 – 建議速度<10 公里/小時 （也可參考當地法律規定）
 改進交通信號系統；
 對帳篷（移動倉庫）的放置進行審查
 審查對配送中心所有交通相關人員的安全入門指導和定期安全培訓。

偶發事件/意外事故詳情：
       
      早上9：00左右，一名承包叉車駕駛員正在平臺儲存區處理空托盤和空板條箱。該叉車駕駛員將一個托盤放下后，轉身回去搬運另一個托盤，這時銷售部的一臺小汽車（Fabia combi）駛過來，估計速度達到50-60公里/小時，撞到叉車上。
      小車受損，所幸無人員受傷。
物質損失
安全/環境警報
單位與國家：捷克拉多廷的拉多廷配送中心
人身傷害
意外事故
事故現場
備注：50
主要原因
-裝貨員承擔了職責以外的工作（他在成品托盤內插入了一張質檢證）；
叉車駕駛員工作疏忽，行事匆忙； 
 班組主管未對工作的組織安排進行適當控制；
事件發生日期：2007年10月24日
危機/意外事故類型 
場所/設備：成品倉庫
損失類型 
較輕
偶發事件
截肢
死亡
割傷
挫傷
脫臼
灼傷
部門：伏爾加斯基工廠 
事件類型 
人員未受影響
事故現場：

教訓：
 
裝貨員總是處于火線上?驗證了其它工作實踐：
 是否能自動貼標？
 在叉車介入前貼標（在包裝機后- 但要考慮機器的風險及進入輸送機的風險）？
 叉車駕駛員負責的工作？
 托盤必須放在安全區域（在安全區域裝貨員處于安全工作臺上）。

對倉儲是否符合英博規定進行審計：操作標準OPS ES 10 和 VPO[1].工作場所運輸安全。
 對叉車駕駛員的培訓進行修訂，采用更多的可視化方法重新培訓他們。 
培訓需包括考試在內。  
 在叉車駕駛員和裝貨員之間建立明確的溝通系統，并進行培訓。

偶發事件詳情：
“安全第一 – 安全就是生命！” 
轟動
嚴重
僅物質損失
瘀傷
骨折
斑痕
服務執行人
服務提供人： LLC“物流”，叉車駕駛員，Pozdnyakov M. 
日常運行
項目 / 任務
預防措施：
- 確認每位LLC“物流”員工的工作職責；
額外對工作人員進行有關工廠和倉庫領域貨物處理與配置規則的培訓；
 對LLC“物流”人員進行有關操作叉車和液化石油氣車輛的安全準則的培訓；
 制定質檢證插入OPL；
 在STOP（停止）/HOLD（保持）位置的貨叉始終處于地面（以免突然啟動） ；
- 檢查貨物處理操作和貨物配置，以及叉車駕駛員勞動安全指導是否符合產業間勞動安全準則，重點關注是否遵守了僅允許經培訓人員獨立操作叉車的規定； 
- 加強倉庫班組主管對LLC“物流”人員工作組織安排的監控（每班組至少在行動日志內有一項行動）。

2007年9月24日10：50，叉車駕駛員Pozdnyakov M. （LLC“物流”）操作1號叉車從2號PET線上卸載成品貨物，裝載了一托盤的啤酒，駛往裝貨員Okunev A.（LLC“物流”）處，在那里， Okunev A.將品質檢驗證書插入啤酒托盤。當他靠近后，就將裝有成品的托盤停在升降位置， Okunev A.開始將兩張質檢證插入啤酒托盤：一張質檢證和一張批次編號單。據Okunev A.所言，他插的不平，因此打算進行調整。就在此時，Pozdnyakov M. 發動了叉車，結果叉車從Okunev A.腳面碾過。
人員受到影響
主要原因

缺乏溝通和信號系統（崗位責任不明確）；
沒有受過適當培訓；
監管不力； 
無適當程序。 
事件發生日期：2007年12月22
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備： 物流區
偶發事件
損害：
圖片：

預防措施：

叉車立刻停止使用，進行檢查和維修。
制定并傳達行動計劃。

偶發事件/意外事故詳情：
      
     2007年12月22日6:40，1班上班期間，裝貨工作還未完成，卡車駕駛員沒有得到倉庫人員的信號就開動卡車。結果卡車滑向左側。所幸無人員受傷。 
物質損失
安全/環境警報
單位與國家：克羅地亞薩格勒布啤酒廠  
人身傷害
意外事故
事發地點
建議：

審查 4.20. OPS 10 Workplace transport （工作場所運輸）和 4.21. OPS 11 EHS Signalization（信號系統）
 審查 VPO LOG 3.4.8.1. 附件 1 Workplace transport safety check list（功能工作場所運輸安全檢查表）。
工作場所運輸區引進適當的信號，用于叉車、小車和卡車駕駛員及員工/主管之間的交流，并根據該信號系統向物流區的所有交通相關人員提供適當的安全培訓。
（在裝/卸貨前，叉車駕駛員必須在卡車上放置一塊較重的寫有“停”的標示牌。
在整個裝/卸貨期間卡車駕駛員都能看到該標示牌。在裝卸貨結束后，叉車駕駛員收回標示牌。標示牌只能由同一叉車駕駛員收回。）
向叉車駕駛員提供培訓，以防出現叉車打滑的情況（不跳車，而是用手和腳將自己固定在駕駛室內），并強調在叉車上使用安全帶的必要性。？
 為駕駛員制定明確的指示與行為準則，將之形象化，并確保嚴格遵守這些準則。
 對不合格的駕駛員予以淘汰，對屢教不改者予以適當處罰。
備注：52
主要原因

車門未固定在開啟的位置。（檢查原因；設備缺失？損壞？或卡車駕駛員未遵守必要的安全準則？）
 在倒車區對行人無明確的準則；
 兩位駕駛員對“同伴”制度內如何行事及如何發送信號均所知甚少；
 駕駛員（2） 缺乏經驗。

2008年3月27日
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備：   倉庫 / 叉車   
偶發事件
損害：
圖片：

預防措施：

建議： 
  
制定卡車駕駛員OPL – 拖車裝貨準備工作。OPL內包括對拖車門組塊的強制性檢查；
倒車區域內禁止（未授權及未經培訓）人員停留；
ES部和物流部對前兩點隨時檢查；
如果必須采用“同伴”制度，應作出明確規定；
卡車兩側（2米）區域均為危險區域，如有可能，該區域應明確標示（見圖）；
危險區域 – 卡車后至拖車碼頭的所有空間；
如“同伴”進入危險區域，則卡車駕駛員應停車；
如卡車駕駛員視野內未見其“同伴”應立刻停車；
傳達該安全警報并對全體卡車駕駛員進行培訓。
偶發事件/意外事故詳情：
      2008年3月27日14：30左右，一輛卡車正在倒行駛向裝貨碼頭的站臺，在倒車期間，一名卡車駕駛員（1）指點其同事駕駛卡車（2）。他站著卡車左側引路。卡車右側的車門沒有固定在打開的位置，開始關閉，引路的駕駛員（1）跑向卡車后部試圖阻止車門關閉，卻沒有讓其停車，他的右手被車門和裝貨窗口卡住，導致骨折。此次事故很可能會導致嚴重的人員傷亡。
物質損失
安全/環境警報
單位與國家：俄羅斯普希金啤酒廠
  人身傷害
意外事故
x
x
拖車碼頭
拖車
危險區域 !
1
2
備注：53

主要原因

設備使用不當：倒車，并在貨叉高高升起的狀況下轉彎（不太可能對狀況進行檢查）； 
缺乏專業知識/缺乏工作能力：操作員不熟悉該類叉車車型的操作（拖車變窄，敏感指令系統）；
-動力不足：缺乏對任務的認識； 
節約時間的嘗試不當；
-領導不力：未規定叉車必須由經過培訓的操作員駕駛。
 
事件發生日期：                2008年3月8日
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備：
     產業物流 – 卡車裝/卸貨碼頭（6號和7號碼頭）/ H35 - G2型林德（Linde）叉車
偶發事件
損害：
圖片：

整改措施：

對全體叉車駕駛員進行安全駕駛行為規范的培訓，并頒發相應駕駛證書；

出版安全駕駛行為規范來指導每項操作（空載、滿載、注意生產線、卡車裝/卸貨等）；

- 設備變動（使用新設備）前進行培訓和資格認證；

- 如果駕駛員重返工作崗位，應視其對其（駕駛高升程叉車）錯誤類型和認錯情況決定紀律處分。

建議：

對新員工有必要提供叉車駕駛課程；

如購入新型或不同類型的設備，應提供安全駕駛叉車的課程；

叉車駕駛員在貨叉升至約3.5米的高度的情況下，將叉車倒車約20米后轉彎，因空車無負載，叉車失衡翻倒在地。駕駛員左腳的第三根和第四根跖骨被左側駕駛室框架壓住，造成骨折。
安全/環境警報
單位與國家：               基爾梅斯工廠-阿根廷 
左腳第三和第四根跖骨因重壓而骨折
意外事故
x
事故現場大致回顧
目擊：在擋風玻璃左翼和地面之間重壓。
事故現場
備注：54
主要原因

駕駛員使用了錯誤型號的叉車來執行該類操作（使用了H50型叉車（限載5噸），而應使用規定的H60型叉車（限載6噸））
       叉車駕駛員未檢查叉車的最大承載量； 
 負重評估未包含在叉車駕駛員入門指導項目中；
      沒有實施定期檢查制度，檢查是否使用正確型號的叉車。

事件發生日期： 2008年4月13日
偶發事件/意外事故類型：                               
場所/設備： 啤酒桶儲存場，滿桶，薩默斯伯里啤酒廠 
偶發事件
損害：
圖： 事故發生后的叉車位置

即時措施：

封閉該區域，在起重機的協助下將叉車扳回地面； 
H50型叉車不再用于一次性叉取6個托盤 （減少至4個托盤，或采用H60型叉車） ；
立刻進行全面的RCA調查； 
在工廠MCRS會議上對此次偶發事件進行討論。 
建議：

（同時參見：OPS ES 9 Working at Height and Lifting equipment（高處及提升設備作業）；OPS ES 10 Workplace Transport（工作場所運輸）及 VPO.LOG.3.4.8. Workplace Transport Safety（工作場所運輸安全） )
叉車
  所有叉車（包括租用的叉車）必須在進行現場提升作業前進行最大承載量評估，并將評估結果記錄在案。
 對每項相關任務必須確保使用正確的叉車型號；.
 如需要，特定的叉車僅可用于特定的任務（如僅倒空作業），該特點必須在叉車上標明。 
行為
 所有新晉叉車駕駛員必須經過進一步的培訓評估，確保在允許他們現場駕駛前了解其工作能力。
 叉車培訓必須包括載重評估和載量標牌檢查。
 建立必要的OPL，其中包括所用叉車的操作指南和局限性。
 必須對所有叉車駕駛員在英博公司范圍內佩戴的座椅安全帶的使用進行評估。
 經常檢查貴廠每位駕駛員的行為和工作能力。
 如有必要，采取懲罰措施（包括：駕駛員如有違紀，則重新接受培訓。）
- 
偶發事件/意外事故詳情：

2008年4月13日8:30，一名物流叉車駕駛員從9層的高托盤貨垛上取6個托盤的50升啤酒桶。他使用H50型叉車，叉起上層的6個托盤，輕輕升高，將機柱向后傾斜，然后沒有停車降低貨叉就倒車離開貨垛。當他停車時，叉車在重負下開始慢慢向前傾斜，直至貨叉接觸地面，卡車后部翹到空中，才停下。駕駛員系有座椅安全帶，能自己解脫，因而未受傷。

物質損失
安全/環境警報
單位與國家：英國薩默斯伯里啤酒廠
人身傷害
意外事故
 X
 X
備注：55
主要原因
不安全行為 – 卡車駕駛員魯莽違反有關穿越鐵路交叉路口的交通準則；
環境 – 可能交叉路口能見度較低（火車司機看到卡車時已來不急避免相撞）；
 貨車擋住了視線；
 交叉路口無夜間照明燈。

事件發生日期：2008年5月29日
危機 / 偶發事件類型 
場所/設備：緊鄰成品倉庫的鐵路交叉口。
較輕
偶發事件
單位：伏爾加斯基現場 
實踐類型 
人員受到影響
人員未受影響
事發地點
建議： 
 建立卡車駕駛員行為觀測系統；
 對不安全行為及時予以反饋并采取措施；
 向駕駛員所代表的公司發送違規信息函；
 將駕駛員違規行為記錄“黑皮書”內；采用信息函的方式要求管理層更換魯莽行事或屢教不改者；通知他們英博將拒絕其提供服務。

偶發事件/意外事故詳情：
        2008年5月29日00：58，在3號裝貨碼頭裝完成品后， 卡車駕駛員 Bokovenko駕駛其梅賽德斯牌拖掛卡車事項鐵路交叉口。交叉路口還有另一臺拖車也等待著通行信號（綠燈）以便穿過鐵路。火車頭正在現場執行任務，交叉口信號燈和聲音信號正常工作。 而Bokovenko不愿再等，決定穿越鐵路。他越過前面的拖車駛上鐵路，幾乎就在他快完成穿越時，他感到后面的拖車被撞擊一下。原來火車頭已完成工作，離開工地朝該方向駛來，正好撞上了拖車后部車軸。拖車車身、車輪和氣胎和剎車系統受損。所幸無人員受傷。

“安全第一 – 安全就是生命！”
轟動
嚴重
僅物質損失
服務提供者
服務執行人： Bokovenko （成品）卡車駕駛員，承包商 I.P. Biruykov
日常運行
項目 / 任務
預防措施：
 加強對違反現場交通規則現象的控制；
 向全體駕駛員傳達此次偶發事件，并進行交通規則培訓；
 考慮在鐵路交叉路口設立夜間照明燈；
 考慮設立平交道攔路木（柵欄）。

主要原因

不安全行為：:  
    - 叉車駕駛員看見轉運車駕駛員，但仍繼續裝貨；
    - 轉運車駕駛員沒有離開車輛就連接拖車；
 拖車狀況不良：
    -  無氣剎系統，也就是說轉運車駕駛員可以不離開駕駛室就揀起拖車；
 無溝通： 
    -  雙方無直接溝通； 
操作員的壓力：
     - 包裝部的所有廢品箱均裝滿，因為他們在上班前沒有清空（無叉車駕駛員）；
      - 轉運車駕駛員在周末僅工作2小時（頂替長期（因病）缺勤的同事）；
事件發生日期：      2008年6月21日
偶發事件/意外事故類型：                               
場所/設備： 物流區停車場FK1  
偶發事件
損害：
圖片：事件發生后的叉車位置

即時措施：

組織對傷員的急救；
封鎖該區，并在起重機的協助下吊起叉車；
電池液和油采用吸收顆粒清理干凈；
拖車停止使用，直至徹底修復（氣剎系統、照明等）；
建立嚴格而明確的程序（重點強調溝通、車輛限制措施如止輪楔、停車告示牌等）；
在工廠召開的MCRS會議上對此次偶發事件進行討論；
組織：審查目前的工作方法（必須更換長期隱患）。 
建議： 
（同時參見OPS ES 10 Workplace Transport（工作場所運輸） 及 VPO.LOG.3.4.8. Workplace Transport Safety （工作場所運輸安全）)
組織：
  對每項涉及不同部門協同作業的活動建立明確的溝通程序（如：裝貨期間，兩名駕駛員之間直接交流、拖車前方使用止輪楔、使用“停車”告示牌，僅指定操作員方可執行該類任務）；
 建立必要的SOP 和 OPL ，確保每位利益相關人員均接受過相關培訓； 
如果員工長期缺勤，則要確保關鍵任務不缺人手；
 確保僅受過良好培訓的合格駕駛員及能勝任的駕駛員才允許駕駛叉車和轉運車。
行為：
 所有新晉叉車駕駛員必須在允許現場駕駛前，接受進一步的培訓評估，以確保能力合格；
 加強叉車駕駛期間佩戴座椅安全帶的規定。
組織： 
 建立全體轉運車駕駛員及叉車駕駛員進行“用前檢查”的制度（每班組上班前必須對設備狀況進行檢查）；
 確保對故障設備停止使用（叉車、拖車等），直至修復。
偶發事件/意外事故詳情：
    在勒文啤酒廠，所有廢品箱（1米3）由叉車駕駛員從包裝部用空拖車裝載。當拖車裝滿廢品箱后，一名轉運車駕駛員將拖車帶入污水處理廠附近的廢品箱區清空。
    2008年6月21日星期六的13：30，這名包裝部的叉車駕駛員正在向拖車裝貨， 這名轉運車駕駛員到達現場。叉車駕駛員的同事向他發出警告，但是他還是走過去。盡管叉車駕駛員看見轉運車司機連接拖車，他還是繼續裝貨。轉運車駕駛員沒有注意到這些，駕車離開。結果：叉車被拉開翻倒在地，叉車駕駛員頸部受傷。

物質損失
安全/環境警報
單位與國家：比利時勒文  
人身傷害
意外事故
 X
 X
備注：57
主要原因

違反了行人交通規則；
攀上了車輛后部；
違反了物流區通訊準則（提供有無線電可用）；
叉車缺少后視鏡。

調查顯示無其他違規之處；
物流部未按時間表進行培訓，記錄缺失；The CCTV記錄下了物流區操作員、叉車駕駛員及卡車駕駛員好幾條不安全行為。

事件發生日期：2008年7月9日
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備：                            物流
  偶發事件
損害：
圖片：

預防措施：

更新物流部的安全培訓；

傷者想所有物流員工及安全委員會稱述其案例（安全運動）；

（人事部）在其個人檔案中留下處分記錄；

全體員工復習行為與處分措施內部規范；

更新風險評估培訓。

建議：

傷者承認了自己的過失，去休假，這樣便無誤工記錄，該事件則可不定性為誤工事件。

審查物流部的風險評估和交通規則（重新調查人行道的必要性）；

物流部始終利用提供的通訊it，使用無線電（對講機）進行交流；

定期檢查CCTV的記錄，對場內人員的安全行為進行監控。

偶發事件/意外事故詳情：

2008年7月9日凌晨1點左右，物流部主管走進卡車裝貨區，爬上一臺叉車后側，該叉車后側正在卸載一臺卡車。叉車發動，主管滑落下來，叉車左后輪壓過其腳面。傷者立刻被送往醫院。傷勢：腳趾嚴重瘀傷。傷者和目擊者的稱述，還有CCTV的記錄都用于事故調查。傷者聲明他是想與叉車駕駛員講話，而將無線電留在充電器那兒了。
        傷者是工會和安全委員會成員，他承認是自己的過失，拒絕了醫生建議的5天病休，改為休假。
        幸好他穿了防護鞋，否則傷勢會更加嚴重。

物質損失
安全/環境警報
單位與國家：羅馬尼亞普洛耶什蒂 
人身傷害
意外事故
主管爬上叉車

備注：58
主要原因 
 剎車失靈：油管由于維護不佳而破裂；
 叉車行駛速度太快。

事件發生日期： 2008年8月1日
偶發事件/意外事故類型：
場所/設備：
偶發事件
損害：
圖片：

預防措施：

加強叉車的預防性維護系統；

加強叉車的維護與維修；并對所有叉車進行一次大檢修。

規范叉車的行駛速度，加強工人安全意識方面的培訓。

建議：

- 每臺叉車的預防性維護方案必須實施到位；
- 每班組必須進行叉車啟動前檢查；每名叉車駕駛員必須在上班前對叉車進行一些基本檢查；
a) 制定OPL并將之運用于叉車；
b) 制定跟進文件，每次上班前每位叉車駕駛員必須簽字（確認已進行了適當檢查）；
必須通過如下幾項加強叉車駕駛員的安全意識：
培訓/ 跟進 / 處分措施 
 在入口處明確標示。

偶發事件/意外事故詳情：

一名操作員站在一扇門前準備開門。叉車要去裝運門前的紙箱，在門前轉了個急彎，但是沒有及時剎住車，其負載物撞向了操作員腿部。操作員的雙腿和雙腳嚴重受傷，一條腿可能造成了永久性傷殘。
        事故調查證明叉車剎車由于一根油管破裂而失靈。
物質損失
安全/環境警報
單位與國家：                  中國寧波
  人身傷害
意外事故
x
x
操作員試圖開鎖
撞上腿部
叉車在此轉彎
備注：59
VPO.SAFE.3.1.0.10. 工作場所運輸安全
1. 定義
2. VPO 要求
3. VPO 金字塔問卷
4. 案例研究
5. 附件

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