床需要項目的24小時急診檢驗服務。
　　（5）落實全面質量管理與改進制度，建立并執行標本核對制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。
　　（6）檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度。
　　（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。
　　（8）患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意。
　　8．病理質量管理與持續改進。
　　考核內容：
　　（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。
　　（2）建立并執行標本核對制度。
　　（3）病理報告及時、規范、準確，有審核制度。
　　（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。
　　（5）病理切片、蠟塊保存符合規定。
　　（6）患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。
　　9．醫學影像質量管理與持續改進。
　　考核內容：
　　（1）專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供臨床需要項目的24小時急診檢查服務。
　　（2）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。
　　（3）醫學影像資料質量符合臨床工作要求。
　　（4）報告及時、準確、規范，有審核制度。
　　（5）環境保護與個人防護達到標準。
　　（6）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。
　　10．藥事質量管理與持續改進。
　　考核內容：
　　（1）貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》、《醫療機構中藥飲片質量管理辦法》等有關規定。
　　（2）藥學部門布局合理，管理規范，具有提供中藥服務的設備、設施，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。
　　（3）藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。
　　（4）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。
　　（5）藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。
　　（6）藥事部門的人力資源配置合理，能適應中醫醫院業務需要。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。
　　（7）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。
　　（8）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。
　　（9）加強中藥飲片采購的質量管理；嚴格中藥飲片調劑、煎煮及醫療機構中藥制劑的質量控制。
　　（10）患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意。
　　11．輸血質量管理與持續改進。
　　考核內容：
　　（1）落實《中華人民共和國獻血法》有關規定，執行《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》。醫院嚴禁非法擅自采血。
　　（2）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。
　　（3）建立質量監測、考核和信息反饋制度。
　　（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。
　　（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。
　　（6）掌握輸血適應癥，科學、合理用血。
　　12．醫院感染質量管理與持續改進。
　　考核內容：
　　（1）根據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。
　　（2）醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。
　　（3）落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。
　　（4）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。
　　（5）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。
　　（6）按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。
　　（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測。
　　13．病案質量管理與持續改進。
　　考核內容：
　　（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》等有關規定。
　　（2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。
　　（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。
　　（4）建立病案管理制度并組織落實。
　　（5）為醫療、教學、科研提供相關服務；按規定為患者或其代理人、衛生行政部門、中醫藥管理部門、醫學會、保險機構、公安司法等部門復印或復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。
　　（六）護理質量管理與持續改進。
　　1．健全護理管理組織體系。
　　考核內容：
　　（1）根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。
　　（2）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。
　　（3）護理管理部門結合醫院實際情況，制訂護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。
　　（4）設置有護理質量管理委員會進行護理質量管理。
　　（5）有院內緊急意外事件的應急預案。
　　2．護理人力資源管理。
　　考核內容：
　　（1）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與病人安全的需要。
　　（2）有緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。
　　（3）西醫院校畢業的護士應接受至少100學時的中醫基礎知識與技能培訓。
　　（4）有各級各類護士的在職培訓計劃。
　　（5）實施對護士的績效考核和工作評價。
　　3．建立健全護理管理與業務工作制度。
　　考核內容：
　　（1）有健全的護理工作制度、護理常規、操作規程等文件或手冊，并有執行與監督的體制。
　　（2）各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。
　　（3）落實相關護理工作制度、護理常規、操作規程。
　　4．制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。
　　考核內容：
　　（1）建立并實施基礎護理質量評價標準。
　　（2）建立并實施專科護理質量標準。
　　（3）建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并能體現在持續改進的過程中。
　　（4）按照《病歷書寫基本基本規范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質量評價。
　　（5）有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序。
　　5．以病人為中心，開展基礎護理服務和護理專業技術服務。
　　考核內容：
　　（1）臨床護理工作體現人性化服務，體現患者知情同意與隱私保護的責任。
　　（2）基礎護理與等級護理的措施到位。
　　（3）護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規范服務。
　　（4）對圍手術期的患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。
　　（5）提供適宜的康復和健康指導。
　　（6）各種醫技檢查的護理措施到位。
　　（7）嚴格執行醫囑，密切觀察病情，根據要求正確記錄。
　　6．中醫護理開展情況及質量管理。
　　考核內容：
　　（1）開展整體護理與辨證施護。
　　（2）建立完善專病中醫護理常規與中醫護理技術操作規程，并加以執行。
　　（3）在專科（專病）中開展中醫特色護理。
　　7．急危重癥患者的護理質量。
　　考核內容：
　　（1）對急危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。
　　（2）護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。
　　（3）能夠保證監護與搶救儀器設備使用中的有效性和消毒與滅菌的可靠性。
　　（4）保證對危重患者實施安全的護理操作。
　　（5）建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
　　8．護理差錯報告和管理制度。
　　考核內容：
　　（1）建立與實施護理差錯報告和管理制度。
　　（2）完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等。
　　（3）能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。
　　9．手術室與中心供應室的管理。
　　考核內容：
　　（1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。
　　（2）制訂并實施相關的工作制度、程序、操作常規。
　　（3）主動配合臨床工作，滿足臨床需要。

　　三、醫療安全
　　醫院應當采取有效措施，加強醫療服務全程的安全監督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全，特別是要有效預防醫療事故以及其他意外事故所造成的人身損害。
　　[評價指標]
　　（一）醫療服務安全。
　　考核內容：
　　1．加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作。
　　2．開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識。
　　3．定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，努力減少醫療安全隱患。
　　4．研究、分析重大醫療過失行為和醫療事故，改進醫療服務質量、提高醫療服務安全。
　　5．有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。
　　6．有保護醫務人員職業安全的措施。
　　（二）建筑、設備、設施安全。
　　考核內容：
　　1．醫院的建筑應當符合有關規范的規定。
　　2．醫院設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。
　　3．消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態時應有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。
　　4．具有雙路供電系統和自備發電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等部門的用電需要。
　　5．醫療廢物及污水處理符合有關規定。
　　（三）危險物品及要害部門安全。
　　考核內容：
　　1．建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。
　　2．有處理放射事故等意外事件的預案。
　　3．加強對放射科、檢驗科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

　　四、醫院服務
　　堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業道德和醫德醫風建設，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規范化，服務流程合理、便捷，醫療收費合理、透明，并持續改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫患關系，不斷滿足患者的醫療服務需求。
　　[評價指標]
　　（一）維護患者合法權益。
　　考核內容：
　　1．能夠提供多層次的醫療護理服務，滿足患者不同層次的需求。
　　2．尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規、規章等有關規定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當事先獲得患者的書面知情同意。進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫療服務過程中，應當保護患者的隱私。
　　3．適時發布有關醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。
　　4．建立并落實醫患溝通制度。
　　5．及時、妥善處理和反饋患者的投訴。
　　6．尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。
　　（二）服務行為和醫德醫風。
　　考核內容：
　　1．貫徹落實法律、法規、規章等有關規定。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。
　　2．有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。
　　3．嚴禁使用無批號、過期、變質、失效藥品，或者擅自生產、銷售、使用未經批準的制劑。
　　4．不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。
　　5．不得索要、收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、統方費、開單提成等。
　　6．嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣或提成。
　　7．嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他醫療機構及其醫務人員轉診患者。
　　8．嚴禁推諉、拒診患者。
　　9．患者和社會對醫療服務比較滿意。
　　（三）服務環境和服務流程。
　　考核內容：
　　1．門診應當提供就診咨詢、導診以及其他便民服務。
　　2．服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目。
　　3．入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。
　　4．優化流程，簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間。
　　5．采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
　　6．會診醫師按規定及時到位。
　　（四）嚴格價格管理，杜絕不合理收費。
　　1．因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象。
　　2．不得設立賬外賬和“小金庫”。嚴禁將醫務人員的收入與科室經濟效益掛鉤。
　　3．執行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。
　　4．不得向患者收取有關臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗以及為評價試驗效果進行的相關檢驗、檢查費用。
　　5．實行醫療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢。
　　6．費用結算方式便捷。

　　五、醫院績效
　　醫院應當遵循社會主義市場經濟和醫療衛生事業發展的內在規律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務。加強科學、規范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節流，加強成本核算，充分利用現有資源，不斷提高醫院的效率，保障人民健康。
　　[評價指標]
　　（一）社會效益。
　　考核內容：
　　1．在醫療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。
　　2．認真完成衛生下鄉、支農、對口支援貧困地區、組派救災醫療隊等政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。
　　3．承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務。
　　4．積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。
　　（二）工作效率。
　　考核內容：
　　1．醫院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。
　　2．醫師人均每日擔負診療人次，醫師年均出院人次，醫師人均每日擔負住院床日。
　　3．平均住院日、平均開放病床數、實際開放總床日數、實際占用總床日數、出院者占用總床日數、病床使用率、病床周轉次數。
　　4．門診患者人均醫療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。
　　（三）經濟運行狀態。
　　考核內容：
　　1．藥品收入及占總收入的百分比，其中中藥收入占藥品收入比例，中藥飲片收入占藥品收入比例，院內中藥制劑收入占藥品收入比例。藥品進銷差價收入及占總收入的百分比，與上年度的比較。
　　2．單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫療收入的百分比。
　　3．醫療服務收入占業務收入的百分比及與上年度的比較。
　　4．百元業務收入的業務支出、每職工平均業務收入、人員經費占業務支出比例。
　　5．資產負債率、固定資產凈值率、固定資產增長率、凈資產增長率、流動資產收益率、固定資產收益率。
　　6．流動比率和速動比率。
　　7．成本核算。

　　六、中醫醫院部分評價指標
　　（一）一般指標。
　　1．衛生技術人員占職工人數的比例。
　　2．中醫