各省、自治區、直轄市及計劃單列市、副省級省會城市衛生廳局、中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局，局有關直屬單位，局直屬（管）醫院：
　　為加強中醫醫院（含中西醫結合醫院，下同）內涵建設，不斷提高中醫醫院管理水平，科學、客觀、準確地評價中醫醫院，推動“醫院管理年”活動的開展，我局組織制定了《中醫醫院管理評價指南（試行）》，現印發給你們。請認真貫徹落實。省級中醫藥管理部門可據此制定實施細則。
　　民族醫醫院、中醫?？漆t院可參照執行。
　　執行中有何意見和建議，請及時反饋我局醫政司。
　　附件：中醫醫院管理評價指南（試行）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二00五年四月一日

　　附件：

中醫醫院管理評價指南(試行)


　　為加強中醫醫院（含中西醫結合醫院，下同）管理，科學、客觀、準確地評價醫院，指導中醫醫院堅持“以病人為中心”，樹立正確的辦院宗旨，確立以中醫為主的辦院方向，把社會效益放在首位，遵循社會主義市場經濟和醫療衛生事業發展的內在規律，以不斷提高醫療質量、保障醫療安全、改進服務、發揮中醫特色優勢、尊重和保護病人的合法權益作為醫院管理的核心內容，提高醫院管理水平，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生和中醫醫療保健需求，根據黨和國家的中醫藥政策以及衛生、中醫藥管理法律、法規、規章，制定本指南，以進一步加強中醫醫院管理和內涵建設。中醫藥管理部門據此對中醫醫院管理進行指導、評價、檢查和監督。

　　一、醫院管理
　　認真貫徹執行國家有關法律、法規和規章制度，健全醫院各項工作制度，加強科學管理，保障醫院正常執業活動，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，改善醫院服務，提高運行績效，充分發揮中醫特色優勢，促進醫院健康、可持續發展。
　　[評價指標]
　　（一）依法執業。
　　考核內容：
　　1．嚴格執行醫療衛生及中醫藥管理法律、法規和規章。
　　2．建立、健全各項規章制度和崗位責任制。
　　3．加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫療服務。
　　4．按照衛生行政部門、中醫藥管理部門核準的診療科目執業，依法聘任和使用專業技術人員，嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動。
　　5．專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執業。
　　6．醫務人員嚴格遵守醫療衛生及中醫藥管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。
　?。ǘ┙M織機構和管理。
　　考核內容：
　　1．醫院管理組織機構設置精簡、合理，運行高效，并滿足醫院各項管理工作的需要。
　　2．醫院實行院長負責制，院級領導應把主要精力用于醫院管理工作，積極推進醫院管理職業化進程。
　　3．院級領導接受設區的市級以上中醫藥管理部門或衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解掌握國家有關衛生及中醫藥管理法律、法規、規章和有關衛生及中醫藥政策。
　　4．建立院、科兩級管理責任制及有效的考核評價機制，落實獎懲制度。
　　5．制定年度工作計劃和中、長期發展規劃，以及中醫藥繼承發展與創新的保障措施并組織實施，保證中醫醫院功能任務的實現。
　　6．職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意。
　?。ㄈ┤肆Y源管理。
　　考核內容：
　　1．人力資源配備應合理并滿足需要，不斷優化管理人員和專業技術人員的結構，專業技術人員應當具備相應崗位責任的任職資格，聘用的三級醫師結構應合理。中醫藥專業技術人員應達到規定的比例。
　　2．各管理部門負責人應當接受相應法律、法規、部門規章、衛生及中醫藥政策、管理知識培訓，并貫徹執行。
　　3．按照中醫醫院建設要求，合理配備中醫藥專業技術人員，建立專業技術人員梯隊建設制度以及中醫人才培養、老中醫經驗繼承、西醫人員學習中醫等繼續教育制度，并組織實施。
　　4．學科帶頭人的專業技術水平領先。
　　5．護理人員的數量與梯隊結構合理，滿足護理質量保證的需要。
　　6．醫技、藥事人員的學歷和專業技術職務滿足業務工作的需要。
　　7．實行崗位職務聘任制。
　　8．有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。
　?。ㄋ模┽t療、藥事、護理和醫技管理。
　　考核內容：
　　1．建立健全醫療護理質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。
　　2．醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、藥學部門、醫技科室質量管理、評價和監督工作。
　　3．建立醫療風險預警機制，增強快速反應和處理能力。
　　4．職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。
　　5．中醫特色科室的建設及運行狀況良好。
　　6．能充分、合理應用中醫診療技術和中藥。
　　（五）應急管理。
　　考核內容：
　　1．制定突發事件（包括公共衛生事件、災害事故等）應急預案，并組織演練。
　　2．承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急救援任務。
　　3．能夠及時妥善處理醫院內部突發事件。
　　4．在應急預案和緊急救援措施中，應保障中醫藥的充分參與。
　　（六）信息系統。
　　考核內容：
　　1．能夠系統、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息。
　　2．制定信息系統安全保障措施，確保信息系統運行穩定、安全。
　　3．信息系統滿足醫院管理和臨床工作需要。
　　4．醫院信息系統（HIS）應符合《中醫醫院信息化建設基本規范（試行）》的規定，與其他醫療機構、衛生行政部門、中醫藥管理部門能夠實現信息共享。
　　（七）財務管理。
　　考核內容：
　　1．只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。
　　2．按照《會計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算及債權債務的核算，編制會計報表。
　　3．按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整的編制醫院收支預算，并嚴格執行預算。
　　4．加強中醫專項經費籌集、管理與使用。
　　5．建立醫院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。
　　6．建立規范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。
　　7．建立醫院獎金分配綜合目標考核制度。
　　8．嚴格執行國家價格政策，嚴格管理醫療服務收費和藥品價格。
　　（八）建設、設備和后勤保障管理。
　　考核內容：
　　1．醫院發展建設應當符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。
　　2．醫院建筑布局應當體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。
　　3．按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目。
　　4．對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。
　　5．建立健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度，設備處于完好狀態。
　　6．加強大中型醫療設備合理應用情況分析。
　　7．后勤保障應滿足臨床需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要，能夠提供中醫食療服務。
　　8．職工對醫療器械、設備維修服務滿意；醫務人員及患者對后勤服務滿意。

　　二、醫療質量管理與持續改進
　　醫療質量是醫院管理的核心內容，醫院應當建立醫療質量管理體系，建立健全醫療質量管理組織，嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，將中醫特色轉化為技術優勢，提高醫院核心競爭力。
　　[評價指標]
　?。ㄒ唬┙⒔∪?、科兩級質量管理組織。
　　考核內容：
　　1．醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。
　　2．院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。
　　3．醫院醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。
　　4．科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。
　　5．醫療質量管理實行責任追究制。
　?。ǘ嵤┤提t療質量管理與持續改進。
　　考核內容：
　　1．制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施。
　　2．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、中醫病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
　　3．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。
　　4．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。按照有關要求，嚴格執行中醫、中西醫結合等有關醫療技術操作規范和常規。醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
　　5．通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發揮中醫特色優勢，持續改進醫療質量。
　　6．不斷提高中醫辨證論治水平、理法方藥應用水平。
　?。ㄈ┽t療技術管理。
　　醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。
　　考核內容：
　　1．醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。
　　2．具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。
　　3．對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。
　　4．建立新開展的醫療技術檔案，以備查。
　　5．進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。
　　6．醫院應當鼓勵對中醫藥傳統療法的繼承與發揚，積極探索臨床診療新技術，不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。
　?。ㄋ模┲攸c中醫?？瀑|量管理與持續改進。
　　考核內容：
　　1．制定?？平ㄔO發展規劃、工作計劃，并組織實施。
　　2．學術（科）帶頭人及人才梯隊應能滿足專科中醫內涵建設需要。
　　3．制定發揮中醫特色的具體措施，并組織實施。
　　4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規，并在臨床工作中執行。
　　5．提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質量，在急危重癥救治中積極應用中醫藥。
　　6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。
　　7．提高重點?？浦嗅t治療率。
　　8．發揮重點中醫專科的特色優勢，積極研發能顯著提高臨床療效的醫療機構中藥制劑。
　　（五）主要專業部門質量管理與持續改進。
　　1．非手術科室質量管理與持續改進。
　　考核內容：
　?。?）制定、完善常見病及特色病種中醫、中西醫結合診療常規并執行。
　?。?）持續提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經濟。
　　（3）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。
　　（4）加強對衛生行政部門、中醫藥管理部門規定的單病種和本科前三位住院病種的質量管理。
　　（5）建立健全科室內的質量、安全管理制度及應急機制并執行。
　?。?）提高特色科室中醫治療率和其它科室中醫、中西醫結合治療率。
　　2、手術科室質量管理與持續改進。
　　考核內容：
　?。?）持續提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經濟，積極開展特色中醫藥療法。
　?。?）實行手術分級管理，落實重大手術報告、審批制度。
　?。?）嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。
　?。?）圍手術期管理措施到位：
　　術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤。
　　術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等。
　　術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。
　　圍手術期充分發揮中醫藥作用，以提高臨床療效，促進患者康復。
　?。?）麻醉安全管理：麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。
　　（6）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。
　　（7）制定、完善常見病及特色病種中醫、中西醫結合診療常規并執行。
　?。?）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。
　?。?）加強衛生行政部門、中醫藥管理部門規定的單病種和本科前三位住院病種的質量管理。
　　（10）提高特色病種中醫治療率和其它病種中西醫結合治療率。
　　3．門診工作質量管理與持續改進。
　　考核內容：
　　（1）依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。
　?。?）規范門診醫療文書書寫。
　?。?）規范醫療證明文件管理。
　　（4）建立門診疑難病例會診制度，并組織實施。
　　4．急診質量管理與持續改進。
　　考核內容：
　?。?）急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。
　?。?）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。
　　（3）急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
　　（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。
　?。?）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要，醫護人員能夠熟練、正確使用。急診專業醫護人員熟練掌握中、西醫急診知識和技能，并能正確應用。
　　（6）建立并不斷完善中醫、中西醫結合急診診療常規，并加以落實。
　?。?）提高急診中醫藥使用率。
　　5．重癥監護病房質量管理與持續改進。
　　考核內容：
　　（1）設置符合效率原則，人力資源配置專業化，保證臨床工作需要。重點考核專業技術人員的業務水平及運用中醫藥知識技術的能力。
　?。?）醫務人員堅守崗位，嚴密觀察病情變化。
　?。?）嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。
　?。?）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。
　?。?）提高中醫藥在重癥搶救過程中的參與程度。
　?。?）設備、設施以及相關醫技科室的服務能夠保證臨床工作需要。
　　6．傳染病管理。
　?。?）嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范、常規，建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。
　　（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定報告；具備網絡直報條件的醫院按照規定進行網絡直報。
　?。?）感染性疾病科或傳染病科建設符合規定。
　　（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。
　　7．臨床檢驗質量管理與持續改進。
　　考核內容：
　?。?）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。
　　（2）臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。
　?。?）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。
　?。?）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供臨