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東莞莞城遼寧精潤現代建筑安裝工程有限公司“3?14”一般機械傷害事故調查報告

文檔來源：東莞市應急管理局		點擊數：	更新時間： 2025年10月19日
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東莞莞城遼寧精潤現代建筑安裝工程有限公司“3?14”一般機械傷害事故調查報告

東莞市政府事故調查組
2025 年 8 月

目 錄
一、事故基本情況	2
（一）事故發生單位及人員概況	2
（二）事故相關單位及人員概況	3
（三）涉事車間情況	3
（四）事故發生單位安全管理情況	5
（五）事故發生經過	6
（六）事故現場情況	6
（七）人員傷亡和直接經濟損失情況	8
二、事故應急處置及評估情況	8
（一）事故信息接報及響應情況	8
（二）事故現場應急處置情況	8
（三）醫療救治和善后情況	8
（四）事故應急處置評估	9
三、事故原因分析	9
（一）直接原因分析	9
（二）其他可能因素排除	9
（三）間接原因分析	10
四、有關監管部門履職情況	10
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議	11
（一）因在事故中死亡免予追究責任人員	11
（二）對事故有關責任單位的行政處罰建議	11
（三）其他處理建議	12
六、事故主要教訓	12
七、事故整改和防范措施	13
（一）深刻吸取事故教訓，落實企業安全生產主體責任	13
（二）加強安全宣貫培訓，全面提升安全意識	13
（三）加強隱患排查整治，防范安全事故發生	13

2025 年 3 月 14 日 19 時 20 分許，位于東莞市江南大道東東部工業園莞城園區遼寧精潤現代建筑安裝工程有限公司租用的 1 車間發生一起機械傷害事故，事故共造成 1 人死亡，直接經濟
損失約人民幣 180 萬元。
事故發生后，東莞市莞城街道黨工委副書記葉俊杰作出批 示，要求莞城街道應急管理分局、公安分局、司法分局、人社 分局和總工會等單位妥善做好善后處置工作，盡快查明事故原 因，依法進行嚴肅處理，落實各部門監管責任，堵塞漏洞，吸 取教訓，舉一反三，加強整改。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告 和調查處理條例》（國務院令第 493 號）等有關法律法規規定，
2025 年 3 月 18 日，東莞市人民政府成立了由東莞市莞城街道黨工委副書記葉俊杰任組長，莞城街道應急管理分局、公安分局、 司法分局、經濟發展局、人社分局、總工會及資產管理中心等單位有關人員組成的東莞莞城遼寧精潤現代建筑安裝工程有限公司“3?14”一般機械傷害事故調查組，并邀請遼寧省沈陽市法庫縣人民政府及有關專家參與此次事故調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、 實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證等， 基本查清了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直 接經濟損失、事故性質和責任情況，提出了對有關責任人和責

任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提 出了事故防范措施建議。
經調查認定，東莞莞城遼寧精潤現代建筑安裝工程有限公 司“3?14”一般機械傷害事故是一起因作業人員違規操作，事 故發生單位安全生產管理不到位，未落實安全生產主體責任， 未建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作 機制，未及時消除生產安全事故隱患而引發的一般生產安全責 任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發生單位及人員概況
遼寧精潤現代建筑安裝工程有限公司（下稱：精潤公司）， 2014 年 8 月 1 日成立，住所：遼寧省沈陽市沈陽法庫遼河經濟區，法定代表人：杜常嶺，類型：有限責任公司(自然人獨資)， 經營范圍：施工專業作業，各類工程建設活動，建設工程設計， 建筑勞務分包，工程管理服務，砼結構構件銷售。精潤公司與廣東中建新型建筑構件有限公司簽訂了《廠房以及設備租賃合 同》[1]，租賃廠房及 PC 構件[2]生產設備，用于生產 PC 構件，約 80 人在廠房工作。
1.	杜常嶺，男，1976 年 7 月出生，漢族，系精潤公司法定
代表人。

［1］2023 年 12 月 10 日，精潤公司與廣東中建新型建筑構件有限公司雙方簽訂《2024 年廠房以及設備租賃合同》， 2024 年 12 月 15 日，雙方簽訂《2025 年廠房以及設備租賃合同》，精潤公司租用東莞市企石鎮江南大道 24 號廠
房及廠房內的生產設備用于構件生產經營，每月租金 390000 元（含房租、水電、設備），按月辦理結算，相關
結算憑證有 2023 年 12 月至 2025 年 2 月的結算單及發票。
［2］PC 構件是指在工廠中通過標準化、機械化方式加工生產的混凝土制品。

2.	楊秀軍，男，1980 年 9 月出生，漢族，系精潤公司總經理、主要負責人。
3.	杜艷峰，男，1992 年 12 月出生，漢族，系精潤公司車間主任，主要負責車間現場安全管理工作。
4.	聶齊文（死者），男，1976 年 10 月出生，漢族，系精潤公司振搗工，于 2020 年 3 月 20 日入職，與精潤公司簽訂勞務合同[3]，主要負責用振搗棒將下料后的混凝土振搗均勻。
（二）事故相關單位及人員概況
1.	廣東中建新型建筑構件有限公司（下稱：中建公司），
2013 年 9 月 17 日成立，住所：東莞市東部工業園莞城園區江南大道東，法定代表人：羅智，類型：其他有限責任公司，經營 范圍：研發、生產、銷售：建筑用預制混凝土構件以及提供相 關技術支持與售后服務；貨物進出口、技術進出口。該公司將 廠房與設備出租給精潤公司用于生產。
2.	東莞市東部工業園莞城園區開發有限公司（下稱：東部 公司），2003 年 4 月 14 日成立，住所：東莞市莞城區西正路
64 號，法定代表人：苗乃軍，類型：有限責任公司，經營范圍： 以自有資金從事投資活動；園區管理服務；物業管理等。該公司是涉事園區物業管理單位。
（三）涉事車間情況

［3］雙方合同約定，由精潤公司為聶齊文購買保險，工資以計件方式結算，2024 年共計發放工資 143175 元，2025 年截至事故發生時共計發放工資 24545 元。

該廠房劃分為 6 個車間，1 車間主要用于綜合生產線，2 車間用于鋼筋加工生產線，3 車間用于疊合板流水生產線，4、5、6 車間用于固定模臺生產線，事發地位于 1 車間混凝土溜槽操作臺上。
 
圖 1 1 車間局部平面圖
1 車間生產流程為：
1.	準備模具：先將模具清掃干凈后再組裝，在模具上涂刷 脫模劑，將鋼筋籠吊入模具并固定預埋件。
2.	混凝土下料：將料斗放置在混凝土溜槽下方，混凝土運 料車沿著軌道到達溜槽正上方后，將混凝土通過溜槽滑落置到 料斗中，將裝有混凝土的料斗吊運到模具處澆筑。
3.	混凝土振搗：在混凝土下料前，需要提前準備并檢查振 搗器和振動棒，下料時采用分層下料、分層振搗、快插慢拔的 方式，振搗至混凝土表面無明顯氣泡溢出，保證混凝土表面水 平。

4.	混凝土收面：先使用刮杠將混凝土表面刮平，再用塑料 抹子粗抹，做到表面基本平整，最后使用鐵抹子對混凝土上表 面進行壓光收面。
5.	養護拆模：收面結束后采用覆蓋薄膜養護，養護完成后 拆卸模具，將構件起吊放置其他區域。

圖 2 1 車間生產工藝流程圖
（四）事故發生單位及相關單位安全管理情況
1.	精潤公司有建立并實施安全生產規章制度和操作規程， 有制定并實施安全教育和培訓制度，對死者聶齊文有開展三級 教育及安全培訓，有制定生產安全事故應急救援預案，定期對 車間、班組開展安全及質量檢查，但未建立并落實安全風險分 級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未及時消除生產安 全事故隱患。
2.	中建公司與精潤公司簽訂《廠房以及設備租賃合同》， 將廠房及 PC 構件生產設備出租給精潤公司，已約定各自的安全生產管理職責，并定期對精潤公司進行安全檢查。
3.	東部公司負責東部工業園莞城園區的道路保潔與綠化養 護、日常基礎設施維護等工作，園區占地約為 700 畝，共有 10

家企業，均為購買土地自建廠房，2025 年，東部公司開展安全檢查工作 3 次，檢查企業 21 家次。
（五）事故發生經過
因事故現場無監控，現場無目擊證人，經過事故現場勘查、 調查詢問事故有關人員，推斷事發過程如下：
2025 年 3 月 14 日 19 時，聶齊文、蘇宏平[4]及康吉全[5]在 4
車間一同作業，完成后需共同前往 1 車間作業，19 時 17 分，聶
齊文完成 4 車間振搗工作后，獨自到達 1 車間并登上混凝土溜槽操作臺噴涂脫模油，混凝土運料車返回過程中，與聶齊文頭 部發生碰撞，安全帽經擠壓落入混凝土溜槽，聶齊文倒在操作 臺上，后因顱腦損傷死亡。
（六）事故現場情況
經現場勘查，事發地位于東莞市江南大道東東部工業園莞 城園區遼寧精潤現代建筑安裝工程有限公司租用的 1 車間，1 車間主要用于生產預制飄窗，有一臺混凝土運料車通行（該運料 車為電機牽引，牽引功率 2.2kw，行走速度 0-30m/min，離地面高度約 3m），主要用于運送混凝土，車間內設一處混凝土溜槽 及操作臺（該平臺長 1.85m，寬 0.7m，離地面高度 1.5m，四周 采用鋼筋圍欄圍擋，可通過豎梯爬上，于豎梯口留有 0.6m 開口， 開口采用一根活動鐵鏈圍擋），用于傳輸混凝土。

［4］蘇宏平，男，1972 年 3 月出生，漢族，系精潤公司吊機工，主要負責操作吊機和吊機維護，每天下班前在卸料平臺上為料斗噴涂脫模油。
［5］康吉全，男，1977 年 2 月出生，漢族，系精潤公司收面工，主要負責抹平混凝土。

圖 3	事發廠房總平面圖

圖 4 涉事運料車圖片	圖 5 涉事操作臺圖片

（七）人員傷亡和直接經濟損失情況
本次事故共造成聶齊文 1 人死亡，根據《居民死亡證明（推斷）書》顯示，聶齊文死亡原因為顱腦損傷死亡，直接經濟損 失約人民幣 180 萬元。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
2025 年 3 月 14 日，19 時 20 分許，何蘭[6]發現聶齊文倒在操作臺，現場員工馬上通知精潤公司安全管理人員杜艷峰并撥 打 120，19 時 30 分許，杜艷峰到達現場了解情況；19 時 40 分許，現場人員報警；19 時 50 分，企石公安到達現場，開展現場取證、疏散現場人員及維護秩序；19 時 54 分，現場人員聯系企石消防；20 時 10 分，消防員到達現場，消防員將聶齊文遺體從操作臺轉移到地面，由法醫查看遺體，23 時 50 分莞城應急分局、經濟發展局等部門到達現場了解事故的各項情況。
（二）事故現場應急處置情況
民警到達現場后，立即進行警戒，疏散附近人員，維持現 場秩序。消防人員到達現場后將聶齊文遺體從操作臺轉移到地 面，莞城應急分局、經濟發展局等部門人員到達后協助民警維 持秩序，對相關人員進行了詢問，了解事故情況，并按有關程 序上報事故情況。
（三）醫療救治和善后情況

［6］何蘭，女，1984 年 6 月出生，漢族，系精潤公司下料工，主要是在 1 車間負責下料。

2025 年 3 月 14 日 19 時 35 分，企石醫院救護車到達現場， 醫護人員判斷聶齊文已經死亡。莞城應急分局、經濟發展局等部門及時組織精潤公司和死者家屬積極進行協商，做好家屬安撫工作。目前，死者家屬已同精潤公司達成協議，由精潤公司賠償死者家屬人民幣 180 萬元。
（四）事故應急處置評估
經評估，本次事故處置得當，救援行動開展有序，應急處 置到位，救援過程未發生次生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
因事故現場無監控，現場無目擊證人，經過對事故現場仔細勘測核查、查看事發現場的有關現狀和痕跡、調查詢問事故有關人員，推斷造成該事故的直接原因為：聶齊文安全意識淡薄，違規操作[7]，在混凝土運料車運行期間，獨自登上操作平臺；該操作平臺采用活動鐵鏈圍擋，用于防止工人在混凝土運料車運行期間登上操作平臺，但未與混凝土運料車控制系統相連[8]， 混凝土運料車經過操作平臺時，與聶齊文發生碰撞，造成機械傷害事故。
（二）其他可能因素排除

［7］《運料斗溜槽接料裝置操作規程》 二、運行中注意事項 （3）運料斗在運行過程中嚴禁人員在溜槽接料保養操作平臺上作業和停留。
［8］《機械安全 設計通則 風險評估與風險減小》（GB/T 15706-2012） 6.3.3.2.3 活動式防護裝置的要求 活動式防護裝置用于防止運動的非傳動部件產生的危險時,應將其設計成與機器的控制系統相連, 從而使得:運動部件在操作者可觸及的范圍內時不能啟動,并且一旦運動部件啟動,操作者就觸及不到, 這可通過采用聯鎖防護裝置來實現,必要時可帶防護鎖定。

通過事故現場勘查、詢問和事故現場視頻資料分析，排除 人為故意破壞、突發災害因素等影響。
（三）間接原因分析
精潤公司安全生產管理不到位、未落實安全生產主體責任， 未建立安全風險分級管控制度，未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發現并消除操作平臺采用活動鐵鏈圍擋未與混凝土運料車控制系統相連這一事故隱患，未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，未對涉事混凝土運料車及操作平臺運行情況、工人操作情況、安全狀況進行監視[9]，無法保證車輛周圍人員的安全和車輛的安全操作[10]。
四、有關監管部門履職情況
東莞市應急管理局莞城分局
作為事故單位的屬地安全生產綜合監督管理單位，負責危 險化學品、煙花爆竹及工礦商貿安全監管工作，指導協調、監 督檢查安全生產工作。2024 年全年共計檢查企業 710 家次，發現一般隱患 874 項、重大事故隱患 3 項，均已整改完成，立案
處罰 9 宗，組織企業參加復工復產、重大事故隱患識別等專項
培訓，覆蓋人次 6000 余人，督促 124 家生產經營單位開展疏散
逃生演練。2025 年 1-2 月，共計檢查企業 77 家次，發現一般隱

［9］《生產驅動線操作規程》2.1：監視系統在各個重要工位安裝攝像頭，對重要工位的設備運行情況、工人操作情況、安全狀況進行監視。顯示系統將監視系統采集的信號轉換成影響顯示在屏幕上。通過監視系統顯示系統觀察到工位怠工、不規范操作、不安全行為可通過警示系統在總控室對工位員工進行提示、警告。
［10］《工業車輛使用、操作與維護安全規范》（GB/T 36507-2023）4.1.11:用戶應對作業環境進行監控，以確保車輛周圍人員的安全和車輛的安全操作。

患 211 項，均已整改完成，組織企業參加復工復產、涉有限空
間等專項培訓，覆蓋人次 5000 余人。同時組織檢查小組對東部
工業園莞城園區開展安全生產檢查工作，2024 年至 2025 年 2 月
共檢查園內企業 80 家次，共發現一般隱患 67 項，均已整改完成，并組織園內企業參加安全生產、事故隱患判定標準宣貫等 專項培訓，發放宣傳海報、手冊 800 余份。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）因在事故中死亡免予追究責任人員
聶齊文對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡， 建議免予追究其責任。
（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議
1.	精潤公司，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十 一條第一款、第二款[11]和第四十四條第一款[12]，對事故發生負 有責任，建議由應急管理部門依法對其進行行政處罰。
2.	精潤公司主要負責人楊秀軍，未建立并落實安全風險分 級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未及時消除生產安 全事故隱患[13]，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一

［11］《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款第二款:生產經營單位應當建立安全風險分級管控制度， 按照安全風險分級采取相應的管控措施。生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。
［12］《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款:生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
［13］《中華人民共和國安全生產法》第二十一條:生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患...

條第（五）項，對事故發生負有責任，建議由應急管理部門依 法對其進行行政處罰。
3.	精潤公司安全管理人員杜艷峰，未及時排查生產安全事 故隱患，提出改進安全生產管理的建議[14]，違反《中華人民共 和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項，對事故發生 負有責任，建議由應急管理部門依法對其進行行政處罰。
（三）其他處理建議
1.	中建公司將廠房及PC 構件生產設備出租給精潤公司，對精潤公司的安全檢查力度不夠，建議由莞城應急分局依法對中 建公司進行處理。
2.	建議由莞城街道分管副書記對莞城應急分局主要負責同 志進行約談，督促其加強對轄區工貿行業的指導、協調和監督 管理工作。
事故涉及其他法律責任，建議當事各方通過法律途徑解決。
六、事故主要教訓
本次事故的發生，暴露出莞城街道部分工貿企業的安全生 產管理不到位，未落實安全生產主體責任等問題，部分工貿企 業未能嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等法律法規， 生產安全事故隱患排查治理不到位；部分從業人員安全意識淡 薄，未能嚴格遵守安全生產規章制度和操作規程，安全風險意

［14］《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款:生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議...

識不強，未能清楚認識違規操作的安全風險，應當進一步加強 作業人員安全教育，提高作業人員安全意識，提升作業人員安 全風險辨識能力，有效控制作業風險。同時應開展各類安全宣 傳、應急演練、法律法規等內容的宣教培訓，加強典型事故曝 光，培育全民安全意識。
七、事故整改和防范措施
（一）深刻吸取事故教訓，落實企業安全生產主體責任
遼寧精潤現代建筑安裝工程有限公司要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，牢固樹立安全發展理念，強化底線思維，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”紅線，嚴格履行安全生產主體責任，健全安全生產責任制和安全管理規章制度，確保各項安全生產工作落到實處，強化從業人員的安全教育和培 訓，督促、檢查作業現場安全生產工作，采取技術、管理措施， 及時發現并消除事故隱患。
（二）加強安全宣貫培訓，全面提升安全意識
莞城應急分局要督促工貿企業強化安全教育培訓，宣貫安 全生產法律法規和規章制度，幫助從業人員樹立安全理念，掌 握安全生產知識和技能，增強自我保護意識和防范事故能力， 推動企業安全治理能力和員工安全素養全面提升，積極營造“人 人講安全、個個會應急”的良好氛圍。
（三）加強隱患排查整治，防范安全事故發生
莞城應急分局要認真履行監管職責，繼續加強工貿企業監

管，依據相關法律、法規、標準、規范開展安全風險隱患排查整治。根據各企業所處行業不同，存在的風險隱患也不相同， 執法分領域分層次開展檢查工作，確保無遺漏、全覆蓋。對監 督檢查中發現的問題隱患和違法違規行為，依法依規嚴肅查處， 壓實治理責任，落實整改措施，消除安全隱患，確保隱患治理到位、風險管控到位。

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