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申請部門：
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施工單位：
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作業地點：
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作業起止時間： 月 日 時至上 月 日 時
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動土范圍、內容、方式(包括深度、面積，并附簡圖)：
項目負責人：
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動土安全措施(包括圍欄、警告標志、夜間警告燈等)：
施工負責人：
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施工地段負責人意見：
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