合同名稱：????????????????????????????????? 合同編號：
監理機構：
| 工程或費用名稱 | 本月前累計完成額（元） | 本月承包人申請金額（元） | 本月監理機構審核金額（元） | 監理審核意見 | 備注 | |||||
| 應支付金額 | 合同單價項目 | |||||||||
| 合同合價項目 | ||||||||||
| 合同新增項目 | ||||||||||
| 計日工項目 | ||||||||||
| 材料預付款 | ||||||||||
| 索賠項目 | ||||||||||
| 價格調整金額 | ||||||||||
| 延期付款利息 | ||||||||||
| 其他 | ||||||||||
| 應支付金額合計 | ||||||||||
| 扣除金額 | 工程預付款 | |||||||||
| 材料預付款 | ||||||||||
| 保留金 | ||||||||||
| 違約賠償 | ||||||||||
| 其他 | ||||||||||
| 扣除金額合計 | ||||||||||
| 月應支付總金額：???? 佰???? 拾???? 萬???? 千???? 佰??? 拾??? 元??? 角?? ? 分 | ||||||||||
| 監理工程師 | （簽名） | 日期 | 年??? 月 ? ???日 | |||||||
| 經審核，????? 年?? 月承包人應得到的支付金額共計為（大寫）?????????????? （小寫????????????????? ）。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監理機構：（全稱及蓋章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總監理工程師：（簽名） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?日期：? 年?? 月?? ? 日 | ||||||||||
說明：本表一式???? 份，由監理機構填寫，審定后發包人1份，承包人2份,監理機構3份作為月報及工程價款月支付證書的附件。
小型預制件現場質量檢驗報告單混凝土路面鋪筑現場質量檢驗報告單水泥穩定粒料基層現場質量檢驗報告單燈具現場安裝質量檢驗報告單排水管及排水溝現場質量檢驗報告單路緣石鋪設現場質量檢驗報告單混凝土澆筑日報表混凝土單元工程質量評定表
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
