單位（蓋章）
| 巡查 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?項目 | 巡查內容 | 巡查情況 | |||
| 正常 | 故障 | 故障原因及處理情況 | |||
| 消防供電配電設施 | 消防電源工作狀態 | ||||
| 自備發電設備狀態 | |||||
| 消防配電房、發電機房環境 | |||||
| 火災自動報警系統 | 火災報警探測器外觀 | ||||
| 區域顯示器運行狀況、CRT圖形顯示器運行狀況、火災報警控制器、消防聯動控制器外觀和運行狀況 | |||||
| 手動報警按鈕外觀 | |||||
| 火災報警裝置外觀 | |||||
| 消防控制室工作環境 | |||||
| 消防供水設施 | 消防水池外觀 | ||||
| 消防水箱外觀 | |||||
| 消防水泵及控制柜工作狀態 | |||||
| 穩壓泵、增壓泵、氣壓水罐工作狀態 | |||||
| 水泵接合器外觀、標識 | |||||
| 管網控制閥門啟閉狀態 | |||||
| 泵房工作環境 | |||||
| 消火栓（消防炮）滅火系統 | 室內消火栓外觀 | ||||
| 室外消火栓外觀 | |||||
| 消防炮外觀 | |||||
| 啟泵按鈕外觀 | |||||
| 自動噴水系統 | 噴頭外觀 | ||||
| 報警閥組外觀 | |||||
| 末端試水裝置壓力值 | |||||
| 泡沫滅火系統 | 泡沫噴頭外觀 | ||||
| 泡沫消火栓外觀 | |||||
| 泡沫炮外觀 | |||||
| 泡沫發生器外觀 | |||||
| 泡沫液儲罐間環境 | |||||
| 泡沫液儲罐外觀 | |||||
| 比例混合器外觀 | |||||
| 泡沫泵工作狀態 | |||||
| 氣體滅火系統 | 氣體滅火控制器工作狀態 | ||||
| 儲瓶間環境 | |||||
| 氣體瓶組或儲罐外觀 | |||||
| 選擇閥、驅動裝置等組建外觀 | |||||
| 巡查 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?項目 | 巡查內容 | 巡查情況 | |||
| 正常 | 故障 | 故障原因及處理情況 | |||
| 氣體滅火系統 | 緊急啟/停按鈕外觀 | ||||
| 放氣指示燈及警報器外觀 | |||||
| 噴嘴外觀 | |||||
| 防護區狀況 | |||||
| 防煙排煙系統 | 擋煙垂壁外觀 | ||||
| 送風閥外觀 | |||||
| 送風機工作狀態 | |||||
| 排煙閥外觀 | |||||
| 電動排煙窗外觀 | |||||
| 自然排煙窗外觀 | |||||
| 排煙機工作狀態 | |||||
| 送風、排煙機房環境 | |||||
| 應急照明和疏散指示標志 | 應急燈外觀 | ||||
| 應急燈工作狀態 | |||||
| 疏散指示標志外觀 | |||||
| 疏散指示標志工作狀態 | |||||
| 應急廣播系統 | 揚聲器外觀 | ||||
| 擴音機工作狀態 | |||||
| 消防專用電話 | 分機電話外觀 | ||||
| 插孔電話外觀 | |||||
| 防火分隔 | 防火門外觀 | ||||
| 防火門啟閉狀況 | |||||
| 防火卷簾外觀 | |||||
| 防火卷簾工作狀態 | |||||
| 消防電梯 | 緊急按鈕外觀 | ||||
| 轎廂內電話外觀 | |||||
| 消防電梯工作狀態 | |||||
| 滅火器 | 滅火器外觀 | ||||
| 設置位置狀況 | |||||
| 其他設施 | |||||
| 巡查人（簽名） | ???????????????????????????????????????? ???????年??? 月??? 日 | ||||
| 消防安全管理人（簽名） | ???????????????????????????????????????? ???????年??? 月??? 日 | ||||
| 備注 | |||||
注1：情況正常打 “√”，存在問題或故障的打“×”，并在備注欄中寫明存在問題或故障處理情況；
注2：對發現的問題應及時處理，當場不能處置的要填報《建筑消防設施故障處理記錄》；
注3：本表為樣表，單位可根據建筑消防設施實際情況和巡查時間段制表。
建筑消防設施巡查記錄（每周）建筑消防設施測試記錄（每月）燃氣、電氣設備（含防雷防靜電）檢測…建筑消防設施檢驗報告（每年）學校食堂食品安全專項監督檢查統計表學校食堂食品安全專項自查統計表學校食堂食品安全專項監督檢查表學校食堂食品安全專項自查表
