| 機械設備進場驗收單（流動式起重機） | 表格編號 |
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| 填報單位 |
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| 設備名稱 |
| 規格型號 |
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| 供應單位 |
| 出廠編號 |
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| 一、資料驗收并歸檔（√表示符合，X表示缺失，/表示無此項）
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| 1、操作人員證件 □?? 2、＊技術檢驗合格報告 □?? 3、＊安全使用許可證 □?? 4、產權證明 □????????
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?5、租賃合同 □?????? 6、安全協議 □???????????? 7、設備保險單 □???????? 8、產品合格證 □
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?9、廠家特種設備制造許可證 □? |
| 二、現場驗收（√表示符合，X表示不符合，/表示無此項） |
| 項目 | 序號 | 內容 | 序號 | 內容 |
| 外觀
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?驗收 | 1 | 危險部位安全標識?? ??? ??? □ | 2 | 無漏油、漏氣、漏水，無變形?? ??? ??? □ |
| 3 | 金屬結構狀況良好，無明顯銹蝕□ | 4 | 連接螺栓齊全、緊固，焊接無脫焊?? ??? □ |
| 主要零部件及機構 | 5 | 鋼絲繩安全圈數≥3圈??? ??? □ | 6 | 鋼絲繩無斷絲、斷股且縮徑量≤10%? ??? □ |
| 7 | 吊鉤標記及防脫鉤裝置齊全有效□ | 8 | 吊鉤無裂紋焊傷且危險截面磨損量≤10%??? □ |
| 9 | 卷筒無亂繩無裂紋現象??? ??? □ | 10 | 回轉、起升制動器有效??? ??? ??? ??? □ |
| 安全防護裝置 | 11 | 起重量指示器正常?? ??? ??? □ | 12 | 駕駛室內掛有安全技術操作規程 ??? □ |
| 13 | 水平儀的指標正常?? ??? ??? □ | 14 | 防過放繩裝置的工作正常? ??? ??? ??? □ |
| 15 | 防后傾裝置工作正常 ??? ??? □ | 16 | 幅度（仰角）指示器工作正常?? ??? ??? □ |
| 17 | 高度限位器的報警停機功能正常□ | 18 | 力距限位器裝置靈敏可靠? ??? ??? ??? □ |
| 發動機 | 19 | 水溫正常? ??? ??? ??? ??? □ | 20 | 發動機運轉無異響?? ??? ??? ??? ??? □ |
| 液壓傳動部分 | 21 | 液壓泵壓力正常 ??? ??? □ | 22 | 變幅油缸無下滑現象 ??? ??? ??? ??? □ |
| 23 | 平衡閥和液壓鎖工作正常? ??? □ | 24 | 主臂伸縮油缸正常，無下滑??? ??? ??? □ |
| 25 | 回轉正常? ??? ??? ??? ??? □ | 26 | 支腿伸縮正常，無下滑脫滯現象 ??? □ |
| 底盤
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?部分 | 27 | 離合器正常無打滑?? ??? ??? □ | 28 | 變速箱正常??? ??? ??? ??? ??? ??? □ |
| 29 | 各操控制機構正常?? ??? ??? □ | 30 | 行走系統正常?? ??? ??? ??? ??? ??? □ |
| 試驗 | 31 | 空載試驗? ??? ??? ??? ??? □ | 32 | 額載試驗? ??? ??? ??? ??? ??? ??? □ |
| 33 | 動載實驗? ??? ??? ??? ??? □ |
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| 驗收結果：
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| 設備供應商： | 安拆單位： |
| 項目機械工程師： | 項目安全負責人： |
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機械設備進場驗收單（流動式起重機）
