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安全生產事故案例分析基礎

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1
安全生產事故案例分析基礎
--理論與實踐

2
一、《案例分析》試卷的特點
1. 給出的題目全部是有針對性的具體現場或場景，并據此引
   申出一系列的問題；
2. 考查的重點是：《安全生產法及相關法律知識》、《安全
   生產管理知識》、《安全技術》這三本書所包含的安全知
   識的綜合應用;
3. 各題目給出的問題，其答案應該說全部在前三科之中。
3
二、考查基本要求和主要知識點
基本要求：
安全生產法及相關法律、安全生產管理、安全生產技術的綜合應用能力；
危險有害因素的辨識、分析和控制，應急預案的制定、培訓和演練，事故預防方法及技術措施；
事故調查的原則、程序和組織，調查報告的要求，事故調查的組織和技術方法；
事故原因分析，事故責任分析，事故處理的規定，預防措施的制定。 
職業健康安全管理體系建立和運行的知識和理解
4
第一章 安全生產事故預防的基本知識 
第一節 危險、有害因素辨識的基本知識
第二節 危險、有害因素控制的基本知識
第三節 應急預案的基本知識
5
     現代事故預防所遵循的一個原則是事故是可以預防的。任何事故，只要采取正確的事故預防措施，事故是可以防止的。通過事故調查查找已發生事故的原因，采取預防事故的措施，從根本上降低傷亡事故發生頻率。
           
     事故之所以可以預防是因為它和其他事物一樣，具有一定的特性和規律，只要掌握這些特性和規律，事先采取有效措施加以控制，就可以預防和減少事故的發生及其造成的損失。
6
第一節 危險、危害因素辨識的基本知識
大綱要求：
    熟悉——安全生產中主要危險、危害因素
            的類別
    掌握——危險辨識和分析方法 
7
基本概念 
危害：是指可能造成人員傷害、職業病、財產損失、作業環境
破壞或其組合之根源或狀態。
危險：是指特定危險事件發生的可能性與后果的組合。
危險評價：也稱安全評價或風險評價，是對系統存在的危險性進行定性和定量分析，得出系統發生危險的可能性及其程度的評價，以尋求最低事故率、最少的損失和最優的安全投資效益。  
8
一、安全活動中主要危險、危害因素的類別
（一）危險、危害因素的產生 
1、能量、有害物質
      能量、有害物質是危險、危害因素產生的根源，也是最根本的危險、危害因素。
     系統具有的能量越大、有害物質的數量越多，系統的潛在危險性和危害性也越大。
能量——做功的能力
有害物質——有害物質在一定的條件下能損傷人體的生理機能和正常代謝功能，破壞設備和物品的效能
9
2、失控
     失控——對能量、物質（包括有害物質）約束和控制的失效（沒有控制、屏蔽措施或控制、屏蔽措施失效）。失控是一類危險、危害因素。體現在：設備故障、人員失誤、管理缺陷、環境因素（人——機——環——管理）
人員失誤----違反勞動紀律、操作程序和方法（人的不安全行為）
設備故障----生產、控制、安全裝置、輔助設施（物的不安全狀態）
管理缺陷----計劃、組織、協調、檢查（管理失誤）
環境因素----溫度、濕度、照明、通風（環境不良）
10
（二）危險、有害因素的類別（熟悉）
   
     對危險、有害因素進行分類的目的便于進行危險、有害因素的辨識與分析
  常用分類法
按導致事故和職業危害的直接原因分類
參照事故類別分類
11
1、按導致事故和職業危害的直接原因分類 
     根據《生產過程危險和有害因素分類與代碼》(GB/T13861-92)的規定，將生產過程中的危險、有害因素分為六類：
第1類：物理性危險、有害因素
(1)設備、設施缺陷(強度不夠、剛度不夠、穩定性差、密封不良、應力集中、外形缺陷、外露運動件、操縱器缺陷、制動器缺陷、控制器缺陷、設備設施其他缺陷等)；
(2)防護缺陷(無防護、防護裝置和設施缺陷、防護不當、支撐不當、防護距離不夠、其他防護缺陷等)；
(3)電危害(帶電部位裸露、漏電、雷電、靜電、電火花、 其他電危害等)； 
12
(4)噪聲危害(機械性噪聲、電磁性噪聲、流體動力性噪聲、其他噪聲等)；
(5)振動危害(機械性振動、電磁性振動、流體動力性振動、其他振動危害等)；
(6)電磁輻射(電離輻射：包括X射線、γ射線、α粒子、β粒子、質子、中子、高能電子束等；非電離輻射：包括紫外線、激光、射頻輻射、超高壓電場等)；
(7)運動物危害(固體拋射物、液體飛濺物、墜落物、反彈物、土、巖滑動、料堆(垛)滑動、飛流卷動、沖擊地區、其他運動物危害等。）
(8)明火；
(9)能造成灼傷的高溫物質(高溫氣體
13
(10)能造成凍傷的低溫物質(低溫氣體、低溫液體、低溫固體、其他低溫物質等)；
(11)粉塵與氣溶膠(不包括爆炸性、有毒性粉塵與氣溶膠)；
(12)作業環境不良(基礎下沉、安全過道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通風不良、空氣質量不良、給、排水不良、涌水、強迫體位、氣溫過高、氣溫過低、氣壓過高、氣壓過低、高溫高濕、自然災害、其他作業環境不良等)；
(13)信號缺陷(無信號設施、信號選用不當、信號位置不當、信號不清、信號顯示不準、其他信號缺陷等)；
(14)標志缺陷(無標志、標志不清晰、標志不規范、標志選用不當、標志位置缺陷、其他標志缺陷等)；
(15)其他物理性危險和有害因素。
14
第2類：化學性危險、有害因素 
(1)易燃易爆性物質(易燃易爆性氣體、易燃易爆性液體、易燃易爆性固體、易燃易爆性粉塵與氣溶膠、其他易燃易爆性物質等)；
(2)自燃性物質；
(3)有毒物質(有毒氣體、有毒液體、有毒固體、有毒粉塵與氣溶膠、其他有毒物質等)；
(4)腐蝕性物質(腐蝕性氣體、腐蝕性液體、腐蝕性固體、其他腐蝕性物質等)；
(5)其他化學性危險和有害因素。 
15
第3類：生物性危險、有害因素 
(1)致病微生物(細菌、病毒、其他致病性微生物等)；
(2)傳染病媒介物；
(3)致害動物；
(4)致害植物；
(5)其他生物危險和有害因素。
16
第4類：心理、生理性危險、有害因素
(1)負荷超限(體力負荷超限、聽力負荷超限、視力負荷超限、其他負荷超限)；
(2)健康狀況異常；
(3)從事禁忌作業；
(4)心理異常(情緒異常、冒險心理、過度緊張、其他心理異常)；
(5)辨識功能缺陷(感知延遲、辨識錯誤、其他辨識功能缺陷)；
(6)其他心理、生理性危險和有害因素。
17
第5類：行為性危險、有害因素 
(1)指揮錯誤(指揮失誤、違章指揮、其他指揮錯誤)；
(2)操作錯誤(誤操作、違章作業、其他操作錯誤)；
(3)監護錯誤；
(4)其他錯誤；
(5)其他行為性危險和有害因素。
第6類： 其他危險、有害因素
18
2、參照事故類別進行分類   參照《企業職工傷亡事故分類》(GB6441-86)，綜合考慮起因物、引起事故的誘導性原因、致害物、傷害方式等，將危險因素分為20類
(1)物體打擊；
(2)車輛傷害；
(3)機械傷害；
(4)起重傷害；
(5)觸電；
(6)淹溺；
(7)灼燙；
(8)火災；
(9)高處墜落；
(10)坍塌；
(11)冒頂片幫；
(12)透水；
(13)放炮；
(14)火藥爆炸；
(15)瓦斯爆炸；
(16)鍋爐爆炸；
(17) 容器爆炸；
(18)其他爆炸；
(19) 中毒和窒息；
(20)其他傷害。
19
二、危險、危害因素辨識和分析方法（掌握）
危險、危害因素辨識的主要內容
重大危險源的辨識
危險、危害因素的分析方法
20
（一）危險、危害因素辨識的主要內容
廠址----地質、地形、自然災害、周圍環境、氣
          象條件、資源交通、搶險救災支持條件
廠區平面布局
總圖----功能分區布置；高溫、輻射等設施布置；工
         藝流程布置；建、構筑物布；安全防護
運輸路線及碼頭——廠區道路、廠區鐵路、危險品裝
         卸區、廠區碼頭
建（構）筑物——結構、放火、防爆、采光、生產衛生設施
生產工藝過程——物料、溫度、壓力、速度、作業機控制條件、
         事故及失控狀態
生產設備、裝置——化工設備、裝置；機械、電氣、特種設備，作業部位，工時制度等
作業條件與管理措施
21
（二）重大危險源的辨識
重大危險源
     長期地或者臨時地生產、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數量等于或者超過臨界量的單元（包括場所和設施）
重大危險源辨識標準
《重大危險源辨識》GB18218-2000
     2004年4月，國家安全生產監督管理局《關于開展重大危險源監督管理工作的指導意見》(安監管協調字[2004]56號)

22
重大危險源的申報登記
重大危險源申報的類別：

? 貯罐區（貯罐）   ? 壓力容器 
   ? 庫區（庫）           ? 煤礦（井工開采） 
   ? 生產場所               ? 金屬非金屬地下礦山
   ? 壓力管道               ? 尾礦庫 
   ? 鍋爐
23
 貯罐區（貯罐） 
    貯罐區（貯罐）重大危險源是指貯存表1中所列類別的危險物品，且貯存量達到或超過其臨界量的貯罐區或單個貯罐。
貯存量超過其臨界量包括以下兩種情況：
貯罐區（貯罐）內有一種危險物品的貯存量達到或超過其對應的臨界量；
貯罐區內貯存多種危險物品且每一種物品的貯存量均未達到或超過其對應臨界量，但滿足下面的公式： 
24
類別 	物質特性 	臨界量 	典型物質舉例 
易燃液體 	閃點＜28℃ 	20t	汽油、丙烯、石腦油等
易燃液體 	28℃≤閃點＜60℃ 	100t	煤油、松節油、丁醚等
可燃氣體	爆炸下限＜10% 	10t	乙炔、氫、液化石油氣等
可燃氣體	爆炸下限≥10% 	20t	氨氣等
毒性物質	劇毒品	1kg	氰化鈉（溶液）、碳酰氯等
毒性物質	有毒品	100kg	三氟化砷、丙烯醛等
毒性物質	有害品	20t	苯酚、苯肼等
表1  貯罐區（貯罐）臨界量表 
25
表2  毒性物質分級 
GB15258-1999《化學品安全標簽編寫規定》
分    級	經口半數致死量LD50(mg/kg)	經皮接觸24h半致死量 LD50 (mg/kg)	吸入1h半數致死濃度 LC50 (mg/l)
劇毒品	LD50≤5	LD50≤40	LC50≤0.5
有毒品	5＜LD50≤50	40＜LD50≤200	0.5＜LC50≤2
有害品	(固體)50＜LD50≤500	200＜LD50≤1000	2＜LC50≤10
26
 庫區（庫） 
    庫區（庫）重大危險源是指儲存表3中所列類別的危險物品，且貯存量達到或超過其臨界量的庫區或單個庫房。
儲存量超過其臨界量包括以下兩種情況：
庫區（庫）內有一種危險物品的儲存量達到或超過其對應的臨界量；
庫區（庫）內貯存多種危險物品且每一種物品的儲存量均未達到或超過其對應臨界量，但滿足下面的公式： 
27
表3  庫區（庫）臨界量表 
類別	物 質 特 性	臨界量	典 型 物 質 舉 例
民用爆破器材	起爆器材	1t	雷管、導爆管等
民用爆破器材	工業炸藥	50t	銨梯炸藥、乳化炸藥等
民用爆破器材	爆炸危險原材料	250t	硝酸銨等
煙火劑、煙花爆竹	?	5t	黑火藥、煙火藥、爆竹、煙花等
易燃液體	閃點＜28℃	20t	汽油、丙烯、石腦油等
易燃液體	28℃≤閃點＜60℃	100t	煤油、松節油、丁醚等
可燃氣體	爆炸下限＜10%	10t	乙炔、氫、液化石油氣等
可燃氣體	爆炸下限≥10%	20t	氨氣等
毒性物質	劇毒品	1kg	氰化鉀、碳酰氯等
毒性物質	有毒品	100kg	三氟化砷、丙烯醛等
毒性物質	有害品	20t	苯酚、苯肼等
28
 生產場所 
    生產場所重大危險源是指生產、使用表4中所列類別的危險物品量達到或超過其臨界量的設施或場所。
包括以下兩種情況：
單元內現有的任一種危險物品的量達到或超過其對應的臨界量；
單元內有多種危險物品且每一種物品的貯存量均未達到或超過其對應臨界量，但滿足下面的公式： 
29
表4  生產場所臨界量表 
類別	物 質 特 性	臨界量	典 型 物 質 舉 例
民用爆破器材	起爆器材	0.1t	雷管、導爆管等
民用爆破器材	工業炸藥	5t	銨梯炸藥、乳化炸藥等
民用爆破器材	爆炸危險原材料	25t	硝酸銨等
煙火劑、煙花爆竹	?	0.5t	黑火藥、煙火藥、爆竹、煙花等
易燃液體	閃點＜28℃	2t	汽油、丙烯、石腦油等
易燃液體	28℃≤閃點＜60℃	10t	煤油、松節油、丁醚等
可燃氣體	爆炸下限＜10%	1t	乙炔、氫、液化石油氣等
可燃氣體	爆炸下限≥10%	2t	氨氣等
毒性物質	劇毒品	100g	氰化鉀、碳酰氯等
毒性物質	有毒品	10kg	三氟化砷、丙烯醛等
毒性物質	有害品	2t	苯酚、苯肼等
30
在儲罐區（儲罐）、庫區（庫）和生產場所重大危險源辨識中 臨界量選取 應注意的幾個問題：
若其中的物質屬于《重大危險源辨識》（GB18218-2000）中的142種物質，則應嚴格按照標準選取臨界量；
 若不屬于上述142種物質，但屬于申報登記范圍中各類別的物質，則應按照申報登記標準選取臨界量。
31
 壓力管道 
  壓力管道，是指利用一定的壓力，用于輸送氣體或者液體的管狀設備，其范圍規定為最高工作壓力大于或者等于０.１ＭＰａ（表壓）的氣體、液化氣體、蒸汽介質或者可燃、易爆、有毒、有腐蝕性、最高工作溫度高于或者等于標準沸點的液體介質，且公稱直徑大于２５ｍｍ的管道。
①長輸管道    ②公用管道    ③工業管道
32
長輸管道
輸送有毒、可燃、易爆氣體，且設計壓力大于1.6MPa的管道；
輸送有毒、可燃、易爆液體介質，輸送距離大于等于200km且管道公稱DN≥300mm的管道。
長輸管道是指用于產地、儲存庫、使用單位間的用于輸送商品介質的管道，一般指跨越地（市）輸送商品介質的管道。
33
公用管道指城市或鄉鎮范圍內的用于公用事業或民用的燃氣管道和熱力點前的熱力管道。

中壓、次高壓和高壓燃氣管道，且公稱直徑≥200mm。  
　　低壓燃氣管道：　P < 0.01MPa　　中壓燃氣管道：  A 0.2< P ≤0.4MPa　　　　　　　　　　B 0.01 ≤ P ≤0.2MPa　　次高壓燃氣管道：A 0.8< P ≤1.6MPa　　　　　　　　　　B 0.4< P ≤0.8MPa 
　　高壓燃氣管道：  A 2.5< P ≤4.0MPa　　　　　　　　　　B 1.6< P ≤2.5MPa

34
工業管道
輸送GB5044中，毒性程度為極度、高度危害氣體、液化氣體介質，且公稱直徑≥100mm的管道；
輸送GB5044中極度、高度危害液體介質、GB50160及GBJ16中規定的火災危險性為甲、乙類可燃氣體，或甲類可燃液體介質，且公稱直徑≥100mm，設計壓力≥4MPa的管道；
輸送其他可燃、有毒流體介質，且公稱直徑≥100mm，設計壓力≥4MPa，設計溫度≥400℃的管道。 
工業管道指企業、事業單位所屬的用于輸送工藝介質的工藝管道、公用工程管道及其他輔助管道。 
35
 鍋爐 
  鍋爐，是指利用各種燃料、電或者其他能源，將所盛裝的液體加熱到一定的參數，并承載一定壓力的密閉設備，其范圍規定為容積大于或者等于３０Ｌ的承壓蒸汽鍋爐；出口水壓大于或者等于０.1ＭＰａ（表壓），且額定功率大于或者等于０.1ＭＷ的承壓熱水鍋爐；有機熱載體鍋爐。
36
符合下列條件之一的鍋爐：
 蒸汽鍋爐
  額定蒸汽壓力大于2.5MPa，且額定蒸發量大于等于10t/h。
 熱水鍋爐
  額定出水溫度大于等于120℃，且額定功率大于等于14MW。 
37
 壓力容器 
  壓力容器，是指盛裝氣體或者液體，承載一定壓力的密閉設備，其范圍規定為最高工作壓力大于或者等于０.１ＭＰａ（表壓），且壓力與容積的乘積大于或者等于２.５ＭＰａ·Ｌ的氣體、液化氣體和最高工作溫度高于或者等于標準沸點的液體的固定式容器和移動式容器；盛裝公稱工作壓力大于或者等于０.２ＭＰａ（表壓），且壓力與容積的乘積大于或者等于１.０ＭＰａ·Ｌ的氣體、液化氣體和標準沸點等于或者低于６０℃液體的氣瓶；氧艙等。
38
符合下列條件之一的壓力容器：
 介質毒性程度為極度、高度或中度危害的三類壓力容器； 
 易燃介質，最高工作壓力≥0.1MPa，且PV≥100MPa?m3的壓力容器（群）。
39
 煤礦（井工開采）
符合下列條件之一的礦井：
高瓦斯礦井；
煤與瓦斯突出礦井；
有煤塵爆炸危險的礦井；
水文地質條件復雜的礦井；
煤層自然發火期≤6個月的礦井；
煤層沖擊傾向為中等及以上的礦井。 
40
 金屬非金屬地下礦山 
符合下列條件之一的礦井：
瓦斯礦井；
水文地質條件復雜的礦井；
有自燃發火危險的礦井；
有沖擊地壓危險的礦井。
41
 尾礦庫
    全庫容≥100萬m3或者壩高≥30m的尾礦庫。 
尾礦庫等別	全庫容(萬m3)	壩高(m)
一	供二等庫提高等別用	供二等庫提高等別用
二	V≥10000	H≥100
三	1000≤V＜10000	60≤H＜100
四	100≤V＜1000	30≤H＜60
五	V＜100	H＜30
42
（三）危險、危害因素的辨識和分析方法
   1、經驗法 
      適用于有可供參考先例、由以往經驗可借鑒的危險、危害因素的辨識。包括對照法和類比法
    1）對照法——對照有關標準、法規、檢查表或依靠分析人員的觀察分析能力，借助于經驗和判斷能力直觀地對評價對象的危險因素進行分析的方法。優點：簡便、易行；缺點是容易受到分析人員的經驗和知識等方面的限制，可能出現遺漏
     2）類比法——利用相同或像是系統或作業條件的經驗和安全生產事故的統計資料來類推、分析評價對象的危險、危害因素
43
2. 系統安全分析方法
      應用系統安全工程評價方法進行危險、危害因素辨識。常用于復雜系統和沒有事故經驗的新開發系統。常用的系統安全分析方法：
事件樹分析法(ETA)
事故樹分析法(FTA)
故障模式及影響分析法（FMEA
44
第二節 危險、危害因素控制的基本知識
大綱要求
熟悉國家和部門有關事故預防的法規和標準
熟悉危險危害因素的控制方法和措施
45
技  術
安  全
管  理
教  育
3E措施
Engineering
Education
Enforcement
 國際上危險有害因素治理措施的基本思路
46
一、事故預防對策的基本要求和原則
（一）事故預防對策的基本要求
     采取事故預防對策時，應能夠:
    (1)預防生產過程中產生的危險和危害因素
    (2)排除工作場所的危險和危害因素
    (3)處置危險和危害物并減低到國家規定的限值內
    (4)預防生產裝置失靈和操作失誤產生的危險和危害因素
    (5)發生意外事故時能為遇險人員提供自救條件
47
（二）選擇事故預防對策的原則
1、事故預防的技術措施
設計過程中，當事故預防對策與經濟效益發生矛盾時，宜優先考慮事故預防對策上的要求，并應按下列事故預防對策等級順序選擇技術措施:
    1）直接安全技術措施。生產設備本身具有本質安全性能，不出現事故和危害。
    2）間接安全技術措施。若不能或不完全能實現直接安全技術措施時，必須為生產設備設計出一種或多種安全防護裝置，最大限度地預防、控制事故或危害的發生。
    3）指示性安全技術措施。間接安全技術措施也無法實現時須采用檢測報警裝置、警示標志等措施，警告、提醒作業人員注意，以便采取相應的對策或緊急撤離危險場所。
    4）若間接、指示性安全技術措施仍然不能避免事故、危害發生，則應采用安全操作規程、安全教育、培訓和個人防護用品等來預防、減弱系統的危險、危害程度。
48
2、選擇事故預防對策的原則
按事故預防對策優先順序的要求，設計時應遵循以下具體原則:
   1）消除
   2）預防
   3）減弱
   4）隔離
   5）連鎖
   6）警告
49
（三）事故預防對策應具有針對性、可操作性和經濟合理性
     (1)針對性是指針對行業的特點和辨識評價出的主要危險、危害因素及其產生危險、危害后果的條件，提出對策。
    (2)提出的對策在經濟、技術、時間上是可行的，能夠落實、實施的。
    (3)經濟合理性是指不應超越項目的經濟、技術水平提出事故預防對策。

50
二、控制危險、危害因素的對策措施
     根據預防傷亡事故的原則，控制危險、危害因素的基本技術對策如下（7條）
    1.實行機械化、自動化
    2.設置安全裝置
    3.增強機械強度
    4.保證電氣安全可靠
    5.按規定維護保養和檢修機器設備
    6.保持工作場所合理布局
    7.配備個人防護用品
51
第三節  應急預案的基本知識
大綱要求
掌握安全生產事故應急預案的內容、類別及預案編制方法
熟悉預案培訓與演練的要求     
52
一、概念           
     應急管理——通過事前計劃和應急措施，充分利用一切可能的力量，在事故發生后迅速控制事故發展，保護現場人員和場外人員的安全，將事故對人員、財產和環境造成的損失降到最低程度。
  四個步驟：預防、預備、響應和恢復
53
  應急預案——針對具體設備、設施、場所或環境，在安全評價的基礎上，評估了事故形勢、發展過程、危害范圍和破壞區域的條件下，為降低事故造成的人身、財產與環境損失，就事故發生后的應急救援機構和人員，應急救援的設備、設施、條件和環境，行動的步驟和綱領，控制事故發展的方法和程序等，預先做出的、科學而有效的計劃和安排。
54
二、應急預案的文件結構
    應急預案要形成完整的文件體系，包括以下四部分
    1.總預案
    它包含了對緊急情況的管理政策、預案的目標，應急組織和責任等內容。
    2.程序文件
    它說明某個行動的目的和范圍。程序內容十分具體，比如該做什么、由誰去做、什么時間和什么地點等等。
    3.指導說明書
    對程序中的特定任務及某些行動細節進行說明，供應急組織內部人員或其他個人使用，例如應急隊員職責說明書、應急監測設備使用說明書等。
    4.應急行動記錄
    包括在應急行動期間所做的通訊記錄、每一步應急行動的記錄等。
55
三、應急預案主要內容
主要依據：2006年國務院發布《國家突發公共事件總體應急預案 》
1、總則
2、組織體系
3、運行機制
4、應急保障
5、監督管理
6、附則

56
《國家安全生產事故災難應急預案》 
總則
組織體系及相關機構職責 
預警預防機制 
應急響應 
后期處置 
保障措施 
附則
57
四、應急預案的編制方法（5個步驟）
組建編制隊伍
危險與應急能力分析
預案編制
預案的評審與發布
預案的實施
58
《生產經營單位安全生產事故應急預案編制導則》 （AQ/T9002-2006）預案編制程序
組成編制工作組
資料收集
危險源與風險分析
應急能力評估
應急預案編制
評審與發布

59
AQ/T9002-2006《生產經營單位安全生產事故應急預案編制導則》規范的預案體系構成
綜合預案
專項預案
現場處置方案

60
AQ/T9002-2006綜合預案編制內容
總則
危險性分析
組織機構及職責
預防與預警
應急響應
信息發布
后期處置
保障措施
培訓與演練
獎懲
附則
61
 五、應急培訓與演習(熟悉)
 應急預案培訓的原則和范圍
    應急救援培訓與演習的指導思想：應以加強基礎，突出重點，邊練邊戰，逐步提高為原則。
    應急培訓與演習的基本任務：暴露和發現預案、程序的缺陷和問題，鍛煉和提高隊伍在突發事故情況下的快速搶險堵源、及時營救傷員、正確指導和幫助群眾防護或撤離、有效消除危害后果、開展現場急救和傷員轉送等應急救援技能和應急反應綜合素質，有效降低事故危害，減少事故損失。
62
應急培訓的范圍
政府主管部門的培訓
社區居民的培訓
企業全民的培訓
專業應急救援隊伍的培訓
應急培訓的基本內容
報警
疏散
火災應急培訓
不同水平應急者培訓
5種水平的應急者
初級意識水平應急者
初級操作水平應急者
危險物質專業水平應急者
危險物質專家水平應急者
事故指揮者水平應急者
63
 訓練和演習類型
     應急演習按規模分為：桌面演習、功能演習、全面演習
     應急訓練的基本內容主要包括基礎訓練、專業訓練、戰術訓練和自選科目訓練4類
    (1)基礎訓練。基礎訓練是應急隊伍的基本訓練內容之一，是確保完成各種應急救援任務的前提基礎。    
    (2)專業訓練。專業技術關系到應急隊伍的實戰水平，是順利執行應急救援任務的關鍵，也是訓練的重要內容。
    (3)戰術訓練。戰術訓練是救援隊伍綜合訓練的重要內容和各項專業技術的綜合運用，是提高救援隊伍實踐能力的必要措施。
    (4)自選課目訓練。自選課目訓練可根據各自的實際情況，選擇開展如防化、氣象、偵檢技術、綜合演練等項目的訓練，進一步提高救援隊伍的救援水平。
64
演練的參加人員：五種人
參演人員
控制人員
模擬人員
評價人員
觀摩人員
結果評價：三層次
不足項
整改項
改進項

65
第二章 安全生產事故報告
第一節 安全生產事故等級和分類
第二節  生產安全事故的報告

66
第一節 生產安全事故等級和分類
一、生產安全事故等級劃分：
普通生產安全事故的等級劃分：《生產安全事故報告和調查處理條例》493號令第三條

67
第三條（事故等級劃分原則）　
根據生產安全事故（以下簡稱事故）造成的人員傷亡或者直接經濟損失，事故一般分為以下等級：
（一）特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業中毒，下同），或者1億元以上直接經濟損失的事故；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故；

68
（三）較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失的事故；
（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故。???國務院安全生產監督管理部門可以會同國務院有關部門，制定事故等級劃分的補充性規定。
  ????本條第一款所稱的“以上”包括本數，所稱的“以下”不包括本數。
69
特殊行業或領域的事故等級劃分：
道路交通事故（4類：輕微、一般、重大、特大）
火災事故（3類：特大、重大、一般）
水上交通事故（4類：小、一般、大、重大）
民航飛行事故（特別重大、重大、一般）
鐵路交通事故（特別重大、重大、較大、一般）

70
道路交通事故等級
（1）輕微事故
輕傷1~2人；
財產損失機動車事故不足1000元，非機動車事故不足200元
（2）一般事故
重傷1~2人；
輕傷3人以上；
財產損失不足3萬元
71
（3）重大事故
死亡1~2人；
重傷3~10人；
財產損失3~6萬
（4）特大事故
死亡3人以上；
重傷11人以上；
死亡1人，同時重傷8人以上
死亡2日，同時重傷5人以上
財產損失6萬元以上

72
火災事故按嚴重程度分類
 (1)特大火災——情形之一
死亡10人以上（含本數，下同）;
重傷20人以上;
死亡、重傷20人以上;
受災50戶以上;
直接財產損失100萬元以上。
73
(2)重大火災——情形之一
死亡3人以上;
重傷10人以上;
死亡、重傷10人以上；
受災30戶以上;
直接財產損失30萬元以上]
(3)一般火災——不具有前列兩項情形的火災。
74
民用航空器飛行事故等級
    《民用航空器飛行事故等級》(GB14648一1993)的分類:
 (1) 特別重大飛行事故——情形之一
人員死亡，死亡人數40人及以上；
航空器失蹤，機上人員在40人及以上
 (2) 重大飛行事故——情形之一
人員死亡，死亡人數在39人及以下；
航空器嚴重損壞，或迫降在無法運出的地方（最大起飛全重2.25 t及以下的航空器除外）；
航空器失蹤，機上人員在39人及以下。
75
(3)一般飛行事故——情形之一
人員重傷，重傷人數在39人及以下；
最大起飛全重2.25 t及以下的航空器嚴重損壞，或迫降在無法運出的地方；
最大起飛全重2.25 —50t的航空器一般損壞，其修復費用超過事故當時同型或同類可比新航空器價格的10 %（含）；
最大起飛全重50t以上的航空器一般損壞，其修復費用超過事故當時同型或同類可比新航空器價格的5 %（含）。
76
二、事故的分類：
分類方法：
依照造成事故的責任：責任事故和非責任事故
依照事故造成的后果：傷亡事故和非傷亡事故
依照事故監督管理的行業：企業職工傷亡事故、火災事故、道路交通事故、水上交通事故、鐵路交通事故、民航飛行事故、農業機械事故、漁業船舶事故等
77
第二節  生產安全事故的報告
 了解事故報告的規定；
熟悉事故報告的范圍、時限、內容、方式。 
事故報告的總體規定：
來源于《安全生產法》的要求

78
一、生產安全事故報告的原則要求

《條例》第四條（對事故報告、調查處理的基本原則）　
事故報告應當及時、準確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。
79
《安全生產法》
第七十條　生產經營單位發生生產安全事故后，事故現場有關人員應當立即報告本單位負責人。　　單位負責人接到事故報告后，應當迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，并按照國家有關規定立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門，不得隱瞞不報、謊報或者拖延不報，不得故意破壞事故現場、毀滅有關證據。
第七十一條　負有安全生產監督管理職責的部門接到事故報告后，應當立即按照國家有關規定上報事故情況。負有安全生產監督管理職責的部門和有關地方人民政府對事故情況不得隱瞞不報、謊報或者拖延不報。

80
二、生產安全事故報告責任
事故現場有關人員
事故發生單位的主要負責人
安全生產監督管理部門
負有安全生產監督管理責任的部門
有關地方人民政府
單位負責人既要向縣級以上人民政府報告又要向負有安監職責的有關部門報告，雙報告制
安監管理部門和負有安監職責的有關部門，既要向上級報告同時又要報告本級人民政府
81
三、生產安全事故報告程序及時限
第九條　
事故發生后，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。
情況緊急時，事故現場有關人員可以直接向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。

82
第十條（政府主管部門報告事故的程序）　
安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門接到事故報告后，應當依照下列規定上報事故情況，并通知公安機關、勞動保障行政部門、工會和人民檢察院：（一）特別重大事故、重大事故逐級上報至國務院安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門；（二）較大事故逐級上報至省、自治區、直轄市人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門；
83
（三）一般事故上報至設區的市級人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門。

安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門依照前款規定上報事故情況，應當同時報告本級人民政府。
國務院安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門以及省級人民政府接到發生特別重大事故、重大事故的報告后，應當立即報告國務院。
必要時，安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門可以越級上報事故情況。

第十一條（政府主管部門報告事故的時限） 　
安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職
責的有關部門逐級上報事故情況，每級上報的時間
不得超過2小時。 
85
四、生產安全事故報告的內容
（一）報告事故應當包括的內容
第十二條（事故報告的法定內容）　
	（一）事故發生單位概況；（二）事故發生的時間、地點以及事故現場情況；（三）事故的簡要經過；（四）事故已經造成或者可能造成的傷亡人數（包括下落
不明的人數）和初步估計的直接經濟損失；（五）已經采取的措施；（六）其他應當報告的情況。
86
第十三條（事故傷亡補報的法定時限）　
事故報告后出現新情況的，應當及時補報
自事故發生之日起30日內，事故造成的傷亡人數發生變化的，應當及時補報。
道路交通事故、火災事故自發生之日起7日內，事故造成的傷亡人數發生變化的，應當及時補報。
87
五、事故的救援與現場處置
第十五條（事故當地政府有關領導親赴現場組織救援的義務）　
事故發生地有關地方人民政府、安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門接到事故報告后，其負責人應當立即趕赴事故現場，組織事故救援。

88
事故發生單位負責人接到事故報告后，應當立即啟動事故應急預案，或采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失。
事故發生地有關人民政府、安監部門和負有安監職責的有關部門，接到事故報告后，其負責人應當立即趕赴事故現場，組織救援。
有關部門應當服從指揮、調度，參加或配合救助，將事故損失降到最低限度。
89
第十六條（事故現場的保護）　
事故發生后，有關單位和人員應當妥善保護事故現場以及相關證據，任何單位和個人不得破壞事故現場、毀滅相關證據。
?因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現場物件的，應當做出標志，繪制現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證。

90
第十七條（公安機關對事故的立案偵查權）
事故發生地公安機關根據事故的情況，對涉嫌犯罪的，應當依法立案偵查，采取強制措施和偵查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安機關應當迅速追捕歸案。
第十八條（安全監管部門的值班制度）　
安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門應當建立值班制度，并向社會公布值班電話，受理事故報告和舉報。

91
第三章    事故調查
一、了解事故調查的目的；
二、熟悉國家和部門有關事故調查的原則與程序； 
三、熟悉國家對事故調查組組成的有關規定；
四、熟悉事故調查組的人員構成要求、工作程序、任務、責任和權力；
五、掌握事故調查常用技術和方法；
六、熟悉事故調查取證的一般原則。
92
第一節  事故調查的原則與程序
了解事故調查的目的
熟悉國家和部門有關事故調查的原則與程序
熟悉事故調查組的人員構成要求、工作程序、任務、責任和權利
93
一、事故調查的基本原則
（一）實事求是的原則
（二）尊重科學的原則
二、事故調查工作的職責劃分

94
第十九條（事故調查權限設定）　
特別重大事故由國務院或者國務院授權有關部門組織事
故調查組進行調查。?重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發生地省
級人民政府、設區的市級人民政府、縣級人民政府負責
調查。省級人民政府、設區的市級人民政府、縣級人民
政府可以直接組織事故調查組進行調查，也可以授權或
者委托有關部門組織事故調查組進行調查。?未造成人員傷亡的一般事故，縣級人民政府也可以委
托事故發生單位組織事故調查組進行調查。 
95
第二十條（上級的特別調查權）
上級人民政府認為必要時，可以調查由下級人民政府負責調
查的事故。自事故發生之日起30日內（道路交通事故、火災事故自發
生之日起7日內），因事故傷亡人數變化導致事故等級發生變
化，依照本條例規定應當由上級人民政府負責調查的，上級人
民政府可以另行組織事故調查組進行調查。
第二十一條（事故調查的屬地原則）　
特別重大事故以下等級事故，事故發生地與事故發生單位不在
同一個縣級以上行政區域的，由事故發生地人民政府負責調
查，事故發生單位所在地人民政府應當派人參加。 
96
第四十五條（低等級事故特別規定的優先適用原則）
特別重大事故以下等級事故的報告和調查處理，有關法律、行政法規或者國務院另有規定的，依照其規定。
（煤礦、鐵路交通事故的調查參照此條和《煤礦安全監察條例》、《鐵路交通事故應急救援調查處理條例》）
97
第二節  事故調查的組織
大綱要求
熟悉國家對事故調查組的組成的有關規定； 
掌握事故調查常用技術和方法。 
98
第二十二條
事故調查組的組成應當遵循精簡、效能的原則。根據事故的具體情況，事故調查組由有關人民政府、安
全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關
部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成，并應當邀
請人民檢察院派人參加。事故調查組可以聘請有關專家參與調查。 
事故調查組的組成
99
第二十三條（事故調查組成員）
事故調查組成員應當具有事故調查所需要的知識
和專長，并與所調查的事故沒有直接利害關系。
第二十四條（組長）
事故調查組組長由負責事故調查的人民政府指定。
事故調查組組長主持事故調查組的工作。 
100
解釋：事故調查組的組成和任務（熟悉）
    1.事故調查小組的組成
        事故調查組的成立，按照企業的隸屬關系由省、自治區、直轄市企業主管部門或者國務院有關主管部門會同安全生產監督管理部門、公安部門、監察部門、工會及相關專家組成事故調查組，進行調查。同時還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。
101
  2、事故調查組成員應遵循如下規范:
    1)對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁;
     2)對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態度;
     3)力求將所有可用于確定事故原因的、經證實的、記錄下來的信息，提供給調查組的任何人員;
     4)處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住調查過程中的批評始終是對事不對人 ，包括單位或機構)；
102
5）調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態。必須注意，應善于否定那些不真實的情況;
6）完全依據個人的經驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經驗往往并不是最正確的;
 7）不要匆忙地作出結論，特別是在調查的初期。積極地收集和分析各種事實，即使它們初看起來似乎與事故無關。必須注意，如果只從個人看來是正確的一個方向尋求答案，可能發生差錯并使一些初看并不重要的信息喪失掉;
  8）與其他單位參加調查的人員討論問題時要委婉和客觀，當不同意他們的觀點時要拿出論據，平靜地進行商討;
  9）凡是提出來商討的問題，自己首先要把它弄清楚。
 10）遵守調查紀律，嚴格保密制度。
103
第二十五條（事故調查組的職責）
事故調查組履行下列職責：（一）查明事故發生的經過、原因（直接、間接）人員傷亡情況（事故發生前人員分布情況，發生時人員涉險情況，當場傷亡及失蹤情況，搶救中傷亡情況，最終傷亡情況，其他與事故發生有關的人員傷亡情況）及直接經濟損失（人員傷亡后所指出的費用，事故善后處理費用，事故造成的財產損失費用）；
故調查組的職責及權利
104
（二）認定事故的性質（非責任、責任）和事故責任（直接、主要、領導）；
（三）提出對事故責任者的處理建議（行政紀律處分、行政處罰、追究刑事責任、追究民事責任）；
105
（四）總結事故教訓，提出防范和整改措施（單位應吸取的教訓、主要負責人、有關主管人員和職能部門、從業人員、政府及有關部門、相關經營單位、社會公眾）；（五）提交事故調查報告（調查組全體成員討論通過并簽名）。

106
第二十六條（事故調查組的權利義務）
事故調查組有權向有關單位和個人了解與事故有關的情況，并要求其提供相關文件、資料，有關單位和個人不得拒絕。
事故發生單位的負責人和有關人員在事故調查期間不得擅離職守，并應當隨時接受事故調查組的詢問，如實提供有關情況。
事故調查中發現涉嫌犯罪的，事故調查組應當及時將有關材料或者其復印件移交司法機關處理。 
107
事故調查組成員的行為規范
第二十八條　
事故調查組成員在事故調查工作中應當誠信公正、恪盡職守，遵守事故調查組的紀律，保守事故調查的秘密。 
未經事故調查組組長允許，事故調查組成員不得擅自發布有關事故的信息。 
108
第三節   事故調查常用的工作方式和調查方法 
事故調查的常用工作方式
設立事故調查工作小組，分設：
綜合組
技術分析組
管理調查組
109
調查的取證：
事故有關物證收集
事故事實材料收集
事故認證材料收集紀錄
事故現場攝影拍照及事故現場圖繪制

110
一、事故現場處理
        為保證事故調查、取證客觀公工地進行，在事故發生后，對事故現場要進行保護。事故現場的處理至少應當做到:
    (1)事故發生后，應救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。
    (2)認真保護事故現場，凡與事故有關的物體、痕跡、狀態，不得破壞。
    (3)為搶救受傷害者需要移動現場某些物體時，必須做好現場標志。
    (4)保護事故現場區域，仔細對現場進行標記記錄或拍照、錄像并保持記錄的準確性。
111
二、事故有關物證的收集
通常收集的物證應包括:
(1)現場物證。包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物位置等。
(2)在現場搜集到的所有物件均應貼上標簽，注明地點、時間、管理者。
(3)所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭。
(4)對危害健康的物品，應采取不損壞原始證據的安全防護措施。
112
三、事故事實材料收集
   事故材料的收集應包括兩方面內容。
    1.與事故鑒別、記錄有關的材料
    (1)發生事故的單位、地點、時間。
    (2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式。
    (3)受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況。
    (4)出事當天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業程序、操作時的動作 (或位置)。
    (5)受害人和肇事者過去的事故記錄。
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2.事故發生的有關事實
    (1)事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況。
    (2)使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析。
    (3)有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況。
    (4)關于工作環境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面情況以及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄。
    (5)個人防護措施狀況，應注意它的有效性、質量、使用范圍。
    (6)出事前受害人和肇事者的健康狀況。
    (7)其他可能與事故致因有關的細節或因素。
114
四、事故人證材料收集記錄
    在事故調查取證時，應盡可能與每一位受害人及證人進行交談。同時要與在事故發生之前曾在現場的人員以及那些在事故發生之后立即趕到事故現場的人員進行交談。要保證每一次交談記錄的準確性。
     詢訪見證人、目擊者和當班人員時，應采用交流的形式，不應采用審問方式。見證人提供與事故調查有關的各方面的信息，包括事故現場狀態、周圍環境情況及人理因素。
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五、事故現場攝影及事故現場圖繪制
   1、事故現場攝影、拍照
      在收集事故現場的資料時，可能要通過對事故現場進行攝影或拍照來獲得更清楚的信息。
   （1）顯示事故現場和受害者原始存息地的所有照片。
   （2）可能被清除或被踐踏的痕跡:如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災爆炸引起的傷害等要及時拍照。
   （3）事故發生現場全貌。
   （4）利用攝影或 錄象，以提供比較完善的信息內容。
116
 2、事故現場圖繪制
     對事故發生地點經過全面地初步研究拍照之后，調查工作的一項重要任務是繪制事故現場圖。
    (1)確定事故發生地點坐標、傷亡人員的位置圖。
    (2)確定涉及事故的設備散落各構件的位置并作出標記。
    (3)查看和分析事故發生時留在地面上的痕跡。
    (4)必要時，繪制現場剖面圖。
117
    1.故障樹分析方法
          故障樹分析法（Fault  Tree Analysis 略語為FTA），是對既定的生產系統或作業中可能出現的事故條件及可能導致的災害后果，按工藝流程，先后次序和因果關系繪成的程序方框圖，表示導致事故的各種因素之間的邏輯關系。用以分析系統的安全問題或系統 運行的功能問題，為判明災害、上海的途徑及事故因素間的關系，及事故分析提供了一種最形象、最簡捷的表達形式。
第四節、事故調查常用的技術方法
118
事故樹分析法要達到的目的
識別導致事故的基本條件（基本的設備故障）與認為失誤的組合，可以提供設法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發生的可能性
對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠做出全面、簡捷和形象地描述
便于查明系統內固有的或潛在的各種危險因素，為設計、施工和管理提供科學的依據
可是有關人員、作業人員全面了解和掌握各項防范災害的要點
119
故障樹分析法的程序
熟悉系統，詳細了解系統狀態及各種參數，繪制工藝流程圖或布置圖
分析相關的事故案例，從而設想可能發生的事故
確定頂上事件，即要分析的對象
確定目標值，根據經驗教訓和事故案例，經統計分析后，求解事故發生的概率，以此作為要控制的事故目標值
120
調查原因事件，調查與事故有關的所有原因事件和各種因素
畫出事故樹圖，從頂上事件起，逐級找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按邏輯關系畫出事故樹
分析，按事故樹結構進行簡化，確定個基本實踐的結構重要度
事故發生的概率，確定所有事故發生的概率，標在事故樹上，并進而求出頂上事件發生的概率
121
2.故障類型和影響分析方法
         故障類型和影響分析 (FMEA)方法是美國在20世紀50年代為分析確定飛機發動機故障而開發的一種方法，許多國家在核電站、石油化工、機械、電子、電氣儀表等工業中都有廣泛的應用，是系統安全工程中重要的分析方法之一，是一種系統故障的事前考察技術。
           基本內容是從系統中的元件故障狀態進行分析，逐次歸納到子系統和系統的狀態，主要是考慮系統內會出現哪些故障，它們對系統產生什么影響，以及怎樣發現和消除。
122
FMEA分析法的步驟
明確分析的對象和范圍
確定分析的基本要求
詳細說明要分析的對象
分析故障類型及影響
根據分析結果填入故障類型等級
123
3.變更分析方法
           從該方法的名字就可以看出，該技術方法重點在于變更。為了完成事故調查，查找原因，調查人員必須尋找與標準、規范相背離的東西。調查有非預期變更所導致的所有問題。對每一項變更進行分析，以便確定其發生的原因。
124
變更分析方法分析步驟
確定問題，即發生了什么
相關標準、規范的確立
辨明發生什么變更、變更的位置以及對變更的描述；既發生什么變更、在那兒發生的變更、什么事件發生的以及變更的程度如何
影響變更的因素和不影響變更的因素的具體描述
辨明變更的特點、特征及具體情況
對發生變更的可能原因作一詳細的列表
從中選擇最可能的變更原因
找出相關變更帶來的危險因素的防范措施
125
第五節事故調查時間和事故報告的主要內容
第二十九條
事故調查組應當自事故發生之日起60日內提交事故調查報告；特殊情況下，經負責事故調查的人民政府批準，提交事故調查報告的期限可以適當延長，但延長的期限最長不超過60日。

126
第三十條（事故調查報告）
（一）事故發生單位概況；
（二）事故發生經過和事故救援情況；
（三）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失；
（四）事故發生的原因和事故性質；
（五）事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議；
（六）事故防范和整改措施。?事故調查報告應當附具有關證據材料。事故調查組成員應當在事故調查報告上簽名。 
事故調查報告的主要內容
127
第三十一條（事故調查報告報送和歸檔）　
事故調查報告報送負責事故調查的人民政府后，事故調查工作即告結束。事故調查的有關資料應當歸檔保存。 
128
第四章   安全生產事故分析 
第一節  事故原因分析 
第二節  事故統計與分析 
129
第一節  事故原因分析 
    大綱要求
    掌握事故直接原因、間接原因的分析方法；
    掌握事故的致因理論。 
130
一、事故的原因分析（掌握）
     事故調查原因分析的主要依據——《企業職工傷亡事故調查分析規則》(GB6442—86），對直接原因和間接原因有規定。
直接原因----人的不安全行為、物的不安全狀態或兩者共同作用的結果
間接原因----管理措施及決策的缺陷、人的或環境的因素

131
事故分析方法

間接原因
全部原因
直接原因
132
事故原因分析要明確的內容
（1）在事故發生前存在什么樣的征兆
（2）不正常的狀態在那兒發生的
（3）在什么時候首先注意到不正常的狀態
（4）不正常的狀態是如何發生的
（5）事故為什么會發生
（6）事故發生的可能順序以及可能的原因（直接、間接）
（7）分析可選擇的事件發生順序
133
(一)事故原因分析的基本步驟
  1、整理和閱讀調查材料。
  2、分析傷害方式。按以下七項內容進行分析:
    1）受傷部位; 2）受傷性質; 3）起因物;  4）致害物;  5）傷害方式; 6）不安全狀態； 7）不安全行為。
   3、確定事故的直接原因。
   4、確定事故的間接原因。
134
(二)事故直接原因分析
    《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442—1986）中規定，屬于下列情況為直接原因：
1、機械、物質或環境的不安全狀態；
2、人的不安全行為。
     不安全狀態和不安全行為在《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441—1986）中有如下規定：
135
《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441—1986）中有如下規定：
1、機械、物質或環境的不安全狀態
 1）防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷
（1）無防護
（2）防護不當
2)設備、設施、工具、附件有缺陷
  (1)設計不當，結構不符合安全要求
  (2)強度不夠
  (3)設備在非正常狀態下運行
  (4)維修、調整不良
136
3)個人防護用品用具缺少或有缺陷
  (1)無個人防護用品、用具。
  (2)所用的防護用品、用具不符合安全要求。
4)生產 (施工)場地環境不良
  (1)照明光線不良。
  (2)通風不良。
  (3)作業場所狹窄
  (4)作業場地雜亂
  (5)交通線路的配置不安全
  (6)操作工序設計或配置不安全
  (7)地面滑
  (8)貯存方法不安全
  (9)環境溫度、濕度不當
137
2.人的不安全行為
  1)操作錯誤，忽視安全，忽視警告
   （1）未經許可開動、關停、移動機器;
   （2）開動、關停機器時未給信號;
   （3）開關未鎖緊，造成意外轉動、通電或泄漏等;
   （4）忘記關閉設備;
   （5）忽視警告標志、警告信號;
   （6）操作錯誤 (指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作);
   （7）奔跑作業;
   （8）供料或送料速度過快;
138
   （9）機械超速運轉;
   （10）違章駕駛機動車;
   （11）酒后作業;
   （12）客貨混載;
   （13）沖壓機作業時，手伸進沖壓模;
   （14）工件緊固不牢;
   （15）用壓縮空氣吹鐵屑等。
 2)造成安全裝置失效
    （1）拆除了安全裝置;
    （2）安全裝置堵塞，失去了作用;
    （3）調整的錯誤造成安全裝置失效等。
139
3) 使用不安全設備
 （1）臨時使用不牢固的設施;
 （2）使用無安全裝置的設備
 （3）其他。
4) 手代替工具操作
 （1）用手代替手動工具;
 （2）用手清除切屑;
 （3）不用夾具固定、用手拿工件進行機加工。
5) 物體 (指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產用品等)存放不當
140
6) 冒險進人危險場所
 （1）冒險進入涵洞;
 （2）接近漏料處 (無安全設施);
 （3）采伐、集材、運材、裝車時，未離危險區;
 （4）未經安全監察人員允許進人油罐或井中;
 （5）未 “敲幫問頂”便開始作業;
 （6）冒進信號;
 （7）調車場超速上下車;
 （8）易燃易爆場合明火；
 （9）私自搭乘礦車;
 （10）在絞車道行走;
 （11）未及時瞭望。
141
7) 攀、坐不安全位置 (如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤)
8) 在起吊物下作業、停留
9) 機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作
10) 有分散注意力行為
142
11) 在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用
 （1）未戴護目鏡或面罩;
 （2）未戴防護手套;
 （3）未穿安全鞋;
 （4）未戴安全帽;
 （5）未佩戴呼吸護具;
 （6）未佩戴安全帶;
 （7）未戴工作帽； 
 （8）其他。 
143
12) 不安全裝束
 （1）在有旋轉零部件的設備旁作業穿過肥大服裝;
 （2）操縱帶有旋轉零部件的設備時戴手套等；
 （3）其他。
13) 對易燃、易爆等危險物品處理錯誤 。
144
(三) 事故間接原因的分析
    《企業職工傷亡事故調查分析規則》(GB6442一1986)中規定，屬于下列情況者為間接原因:
1、技術和設計上有缺陷 ——  工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題。
145
 2、教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識。
 3、勞動組織不合理。
 4、對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。
 5、沒有安全操作規程或不健全。
 6、沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力。
 7、其他。
146
二、事故的致因理論
      事故致因理論主要有四種：
以事故頻發傾向論
海因里希因果連續論為代表的早期事故致因理論；
以能量意外釋放論為主要代表的事故致因理論；
現代的系統安全理論。
147
（一）事故頻發傾向論
   1.事故頻發傾向——是指個別人容易發生事故的、穩定的、個人的內在傾向。
     1939年，法默和查姆勃明確提出了事故頻發傾向的概念，認為事故頻發傾向者的存在是工業事故發生的主要原因。
148
2.事故遭遇傾向——某些人員在某些生產作業條件下容易發生事故的傾向。
     許多研究結果表明，事故的發生不僅與個人因素有關，而且與生產條件有關；與工人的年齡有關；與工人的工作經驗、熟練程度有關。明茲和布盧姆建議用事故遭遇傾向理論取代事故頻發傾向理論的概念。
149
3.關于事故頻發傾向理論
    自格林伍德的研究起，迄今有無數的研究者對事故頻發傾向理論的科學性問題進行了專門的研究探討，關于事故頻發傾向者存在與否的問題一直有爭議。實際上，事故遭遇傾向就是事故頻發傾向理論的修正。
   近年來的研究表明：“事故頻發傾向者”并不存在。許多人發生事故是由于他們的行為的某種臨時特征引起的
150
(二) 事故因果連鎖論（掌握）
   1.海因里希事故因果連鎖論
     海因里希首先提出了事故因果連鎖論。該理論認為，傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發生的結果。
     事故因果連鎖論中，事故的原因分為三個層次：直接原因、間接原因、基本原因。
151
海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下五個因素：
1) 遺傳及社會環境
2) 人的缺點
3) 人的不安全行為或物的不安全狀態
4) 事故
5) 傷害
153
(1)控制不足——管理??  事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。完全依靠工程技術上的改進來預防事故既不經濟也不現實。安全管理上出現欠缺，可能導致事故基本原因的出現。
(2)基本原因——起源論??? 為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。基本原因包括個人原因及與工作有關的原因。 
(3)直接原因——征兆??? 不安全行為或不安全狀態是事故的直接原因。這是最重要的，必須加以追究的原因。
(4)事故——接觸??? 從實用的目的出發，往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡，財物損失，不希望的事件。
(5)傷害——損壞——損失??? 博德的模型中的傷害，包括了工傷、職業病，以及對人員精神、神經方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統稱為損失。
154
（三）能量意外釋放論
     能量意外釋放論是哈登(Haddon)提出的一種事故控制論。
 1.能量在事故致因中的地位   能量在人類的生產、生活中是不可缺少的，人類利用各種形式的能量做功以實現預定的目的。如果由于某種原因失去了對能量的控制，就會發生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進行中的活動中止而發生事故。如果事故時意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設備、建筑物、物體的損壞。生產、生活活動中經常遇到各種形式的能量，如機械能、熱能、電能、化學能、電離及非電離輻射、聲能、生物能等，它們的意外釋放都可能造成傷害或損環。
156
第二節  事故統計與分析 
大綱要求
熟悉企業職工傷亡事故調查分析規則、傷亡事故分類等有關標準和法規； 
掌握傷亡事故的分類； 
掌握傷亡事故統計與分析方法。
傷亡事故的統計
傷亡事故經濟損失統計標準
事故傷害損失工作日標準
傷亡事故的分類 
157
一、傷亡事故的統計
1、傷亡事故統計范圍——中國領域內從事生產經營活動的單位
2、統計內容——企業的基本情況、各類事故發生的起數、傷亡人數、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經濟損失
3、報表的報送程序——實行地區考核為主的制度。以地區為單位按照規定的上報日期逐級上報
4、報送時間——省級安全監管機構，在每月10日前報送上月的事故統計表。各部門在每月15日前報送上月的事故統計表。省級以下各級機構、企業的報送時間由省級機構規定
158
二、傷亡事故經濟損失統計標準 （了解）
     《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》GB6721—1986中規定了企業職工傷亡事故經濟損失的統計范圍，計算方法和評價指標。
   傷亡事故經濟損失——企業職工在勞動過程中發生傷亡事故所引起的一切經濟損失，包括直接經濟損失、間接經濟損失。
159
1.直接經濟損失的統計范圍
?(1)人身傷亡后所支出的費用 
1)醫療費用（含護理費用） 
2)喪葬及撫恤費用
3)補助及救濟費用 
4)歇工工資 
(2)善后處理費用 
1)處理事故的事務性費用 
2)現場搶救費用 
3)清理現場費用 
4)事故罰款和賠償費用
(3)財產損失價值 
１)固定資產損失價值 
２)流動資產損失價值

160
2.間接經濟損失的統計范圍 
1)停產、減產損失價值 
2)工作損失價值            
3)資源損失價值
4)處理環境污染的費用 
5)補充新職工的培訓費用（見附錄）
6)其它損失費用
161
3.傷亡事故經濟損失計算方法 
（１）經濟損失
  計算公式 E＝Ed＋Ei （１）
   式中： Ｅ——經濟損失，萬元； 
      Ed——直接經濟損失，萬元； 
      Ei——間接經濟損失，萬元。 
（２）工作損失價值
計算公式    Vw=Dl·M/(S*D) 
      式中：  
  Vw——工作損失價值，萬元； 
 Dl——一起事故的總損失工作日數，死亡一名職工按6000個工作日計算，受傷職工視傷害情況按GB6441—86《企業職工傷亡事故分類標準》的附表確定，日；輕傷與重傷的劃分以“105個損失工作日”作為分界點 
   Ｍ——企業上年稅利（稅金加利潤），萬元； 
    Ｓ——企業上年平均職工人數； 
    Ｄ——企業上年法定工作日數，日。  
162
（3）固定資產損失價值計算規定：
報廢的固定資產：以固定資產凈值減去殘值計算
損壞的固定資產：以修復費用計算
（4）流動資產損失價值計算規定：
原材料、燃料、輔助材料等均按賬面值減去殘值計算
成品、半成品、再制品等均以企業實際成本減去殘值計算
163
（5）事故已處理結案而未能結算的醫療費、歇工工資等，采用測算方法計算。
（6）對分期支付的撫血、補助等費用，按審定支出的費用，從開始支付日起累計到停發日期。
（7）停產、減產損失，按事故發生之日起到恢復正常生產水平時止，計算其損失價值。
164
三、事故傷害損失工作日標準（了解）
     事故傷害損失工作日的計算，按國家標準《事故傷害損失工作日標準》GB/T 15499-1995 中規定計算。
      該標準規定了定量記錄人體傷害程度的方法及傷害對應的損失工作日數值。該標準適用于企業職工傷亡事故造成的身體傷害。
      該標準中的損傷的分類：
      肢體損傷、眼部損傷、鼻部損傷、耳部損傷、口腔額面部損傷、頭皮顱腦損傷、頸部損傷、胸部損傷、腹部損傷、骨盆部損傷、脊柱損傷、其他損傷。
      由上述損傷造成的損失工作日可查詢相關的換算表得出。
      輕傷與重傷的劃分以“105個損失工作日”作為分界點 
165
第五章   安全生產事故處理與整改措施 
第一節 493號令內容  
第二節事故性質的認定
第三節   事故責任的劃分
第四節   事故教訓
第五節   整改與措施
166
第一節493號令有關內容一、有關事故處理的規定
（一）事故調查報告的批復主體和批復期限
（二）事故責任追究的落實
第三十二條（事故調查報告的批復）　
重大事故、較大事故、一般事故，負責事故調查的人民政府應當自收到事故調查報告之日起15日內做出批復；特別重大事故，30日內做出批復，特殊情況下，批復時間可以適當延長，但延長的時間最長不超過30日。
167
第三十二條（事故責任追究的落實）
有關機關應當按照人民政府的批復，依照法律、行政法規規定的權限和程序，對事故發生單位和有關人員進行行政處罰，對負有事故責任的國家工作人員進行處分。
事故發生單位應當按照負責事故調查的人民政府的批復，對本單位負有事故責任的人員進行處理。
負有事故責任的人員涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。
168
（三）防范和整改措施的落實及其監督檢查
第三十三條
事故發生單位應當認真吸取事故教訓，落實防范和整改措
施，防止事故再次發生。防范和整改措施的落實情況應當
接受工會和職工的監督。安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的
有關部門應當對事故發生單位落實防范和整改措施的情況
進行監督檢查。
（四）事故處理情況的公布
第三十四條
事故處理的情況由負責事故調查的人民政府或者其授權的
有關部門、機構向社會公布，依法應當保密的除外。 
169
二、有關事故責任追究的規定
責任分為三類
行政責任：行政處分、行政處罰P.199
刑事責任：《刑法》相關規定和罪名P.200
民事責任：違約民事責任、侵權民事責任（安全生產領域：財產損失賠償責任和人身傷害民事責任）P.201
170
第三十五條（主要負責人的責任追究）
事故發生單位主要負責人有下列行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）不立即組織事故搶救的；（二）遲報或者漏報事故的；（三）在事故調查處理期間擅離職守的。
《生產安全事故報告和調查處理條例》中有關懲處違法行為方面的規定
171
第三十六條（對事故單位及其有關人員的責任追究）
事故發生單位及其有關人員有下列行為之一的，對事故發生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款；對主要負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員處上一年年收入60%至100%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成違反治安管理行為的，由公安機關依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）謊報或者瞞報事故的；（二）偽造或者故意破壞事故現場的；（三）轉移、隱匿資金、財產，或者銷毀有關證據、資料的；（四）拒絕接受調查或者拒絕提供有關情況和資料的；（五）在事故調查中作偽證或者指使他人作偽證的；（六）事故發生后逃匿的。
172
第三十七條（對事故責任單位的經濟處罰）　
事故發生單位對事故發生負有責任的，依照下列規定處以罰款：????（一）發生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款；????（二）發生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款；????（三）發生重大事故的，處50萬元以上200萬元以下的罰款；????（四）發生特別重大事故的，處200萬元以上500萬元以下的罰款。
173
第三十八條（對未盡職主要負責人的責任追究）
事故發生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責，導
致事故發生的，依照下列規定處以罰款；屬于國家工作人員
的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）發生一般事故的，處上一年年收入30%的罰款；（二）發生較大事故的，處上一年年收入40%的罰款；（三）發生重大事故的，處上一年年收入60%的罰款；（四）發生特別重大事故的，處上一年年收入80%的罰款。 
174
第三十九條（對政府及其部門的責任追究）
有關地方人民政府、安全生產監督管理部門和負有安全生產
監督管理職責的有關部門有下列行為之一的，對直接負責的
主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，
依法追究刑事責任：（一）不立即組織事故搶救的；（二）遲報、漏報、謊報或者瞞報事故的；（三）阻礙、干涉事故調查工作的；（四）在事故調查中作偽證或者指使他人作偽證的。 
175
第四十條（事故責任關聯單位、人員的附加處罰）
事故發生單位對事故發生負有責任的，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照；對事故發生單位負有事故責任的有關人員，依法暫停或者撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書；事故發生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執行完畢或者受處分之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
為發生事故的單位提供虛假證明的中介機構，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照及其相關人員的執業資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 
176
第四十一條（對事故調查人員的責任追究）
參與事故調查的人員在事故調查中有下列行為之一的，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）對事故調查工作不負責任，致使事故調查工作有重大疏漏的；（二）包庇、袒護負有事故責任的人員或者借機打擊報復的。 
177
第四十二條（處理意見不落實的責任追究）
違反本條例規定，有關地方人民政府或者有關部門故意拖延或者拒絕落實經批復的對事故責任人的處理意見的，由監察機關對有關責任人員依法給予處分。
第四十三條（罰款處罰的執法機關）
本條例規定的罰款的行政處罰，由安全生產監督管理部門決定。法律、行政法規對行政處罰的種類、幅度和決定機關另有規定的，依照其規定。 
178
第二節   事故性質的認定
要求
熟悉事故性質認定的原則和程序； 
掌握安全生產傷亡事故的分析方法和事故性質的認定方法 。
事故認定的主要內容
事故認定注意事項
179
事故認定的主要內容：
    (1)事故類型分析。
    (2)事故原因分析。
    (3)事故性質的認定。
    (4)事故責任分析。
    (5)事故經濟損失分析。
180
事故責任分析注意點:
     （1）區分事故的性質，事故的性質分為責任事故、非責任事故。
    （2）確定事故的責任者，根據事故調查所確定的事實，通過對事故原因 (包括直接原因和間接原因）的分析;找出對應于這些原因的人及其與事件的關系，確定是否屬于事故責任者;按責任者與事故的關系分為:直接責任者、主要責任者、領導責任者。
181
(3)事故責任分析的步驟：
    1）按確認事故調查的事實分析事故責任;
    2）按照有關組織管理 (勞動組織、規程標準、規章制度、教育培訓、操作方法)及生產技術因素 (如規劃設計、施工、安裝、維護檢修)，追究最初造成不安全狀態的責任;
    3）按照有關技術規定的性質、明確程度、技術難度，追究屬于明顯違反技術規定的責任，不追究屬于未知領域的責任;
    4）根據事故后果 (性質輕重、損失大小)和責任者應負的責任以及認識態度 (搶救和防治事故擴大的態度、對調查事故的態度和表現)提出處理意見。
182
第三節   事故責任的劃分
  要求
了解國務院關于特大安全事故行政責任追究的規定以及安全生產法的有關內容； 
熟悉安全生產事故責任認定的處理的依據； 
掌握事故處理意見的形成方法及要求。
事故責任分類
安全生產實行責任追究的基本規定
安全生產責任追究的具體規定
事故處理依據
183
一、事故責任分類（3類）
    1、直接責任者——其行為與事故的發生有直接關系的人員。
    2、主要責任者——對事故的發生起主要作用的人員。
    有下列情況之一時，應由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任:
    1）違章指揮、違章作業或冒險作業造成事故的;
    2）違反安全生產責任制和操作規程，造成事故的;
    3）違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備，造成事故的。
184
 3、領導責任者——對事故的發生負有領導責任的人員
    有下列情況之一時，有關領導應負領導責任:
    1）由于安全生產規章、責任制度和操作規程不健全，職工無章可循，造成事故的;
    2）未按規定對職工進行安全教育和技術培訓，或職工末經考試合格上崗操作造成事故的;
    3）機械設備超過檢修期限或超負荷運行，設備有缺陷又不采取措施，造成事故的;
    4）作業環境不安全，又未采取措施，造成事故的;
    5）新、改、擴工程項目的安全衛生設施不與主體工程同時設計、同時施工、同時投人生產和使用，造成事故的。
           根據事故責任的大小，對事故責任者進行不同程度的處罰，處罰的形式有行政處罰、經濟處罰和刑事處罰。
185
二、有關法律法規對責任追究的規定
         1、《安全生產法》第13條規定:“國家實行生產安全事故責任追究制度，依照本法和有關法律、法規的規定，追究生產安全事故責任人員的責任。”
186
    2、《刑法》第134條規定:“ 工廠、礦山、林場、建筑企此或者其他企業、事業單位的職工，由于不服管理、違反規章制度，或者強令工人違章冒險作業，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處3年以下有期徒刑或者拘役;情節特別惡劣的，處3年以上7年以下有期徒刑。”
    3、《刑法》第397條規定:“國家機關工作人員濫用職權或者玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失的，處3年以下有期徒刑或者拘役;情節特別嚴重的，處3年以上7年以下有期徒刑。本法另有規定的，依照規定執行。”
187
（一）事故行政責任追究的主要規定
 1、《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規定》（國務院第302號令）
第2條規定:“ 地方人民政府主要領導人和政府有關部門正職負責人對下列特大安全事故的防范、發生，依照法律、行政法規和本規定的規定有失職、瀆職情形或者負有領導責任的，依照本規定給予行政處分;構成玩忽職守罪或者其他罪的，依法追究刑事責任。”共7類事故
188
 1) 特大火災事故;
 2)特大交通安全事故;
 3)特大建筑質量安全事故;
 4)民用爆炸物品和化學危險品特大安全事故;
 5)煤礦和其他礦山特大安全事故;
 6)鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設備特大安全事故; 
7)其他特大安全事故。
189
     地方人民政府和政府有關部門對特大安全事故的防范、發生直接負責的主管人員和其他直接責任人員，比照本規定給予行政處分；構成玩忽職守罪或者其他罪的，依法追分刑事責任。
190
第11條規定 “依法對涉及安全生產事項負責行政審批(包括批準、核準、許可、注冊、認證、頒發證明、竣工驗收等，下同)的政府部門或者機構，必須嚴格依照法律、法規和規章規定的安全條件和程序進行審查；不符合法律、法規和規章規定的安全條件，弄虛作假，騙取批準或者勾結串通行政審批工作人員取得批準的，負責行政審批的政府部門或者機構除必須立即撤銷原批準處，應當對弄虛作假騙批準或者勾結串通行政審批工作人員的當事人依法給予行政處罰；構成行賄罪或者其他罪的，依法追究刑事責任。
 
191
    負責行政審批的政府部門或者機構違反前款規定，對不符合法律、法規和規章規定的安全條件予以批準的，對部門或者機構的正職負責人，根據情節輕重，給予降級、撤職直至開除公職的行政處分；與當事人勾結串通的，應當開除公職；構成受賄罪、玩忽職守罪或者其他罪的，依法追分刑事責任。
192
第12條規定  “對依照本規定第十一條第一款的規定取得批準的單位和個人，負責行政審批的政府部門或者機構必須對其實施嚴格監督檢查；發現其不再具備安全條件的，必須立即撤銷原批準。
193
     負責行政審批的政府部門或者機構違反前款規定，不對取得批準的單位和個人實施嚴格監督檢查，或者發現其不再具備安全條件而不立即撤銷原批準的，對部門或者機構的正職負責人，根據情節輕重，給予降級或者撤職的行政處分；構成受賄罪、行政管理部門依法相應吊銷營業執照。負責行政審批的政府部門或者機構違反前款規定，對發現或者舉報的未依法取得批準而擅自從事有關活動的，不予查封、取締、不依法給予行政處罰，工商行政管理部門不予吊銷營業執照的，對部門或者機構的正職負責人，根據情節輕重，給予降級或者撤職的行政處分；構成受賄罪、玩忽職守罪或者其他罪的，依法追究刑事責任。“
194
第14條規定:“市 (地、州)、縣 (市、區)人民政府依照本規定應當履行職責而未履行，或者未按照規定的職責和程序履行，本地區發生特大安全事故的，對政府主要領導人，根據情節輕重，給予降級或者撤職的行政處分，構成玩忽職守罪的，依法追究刑事責任。
      負責行政審的政府部門或者機構、負責安全監督管理的政府有關部門，未依照本規定履行職責，發生特安全事故的，對部門或者機構的正職負責人，根據情節輕重，給予撤職或者開除公職的行政處分；構成玩忽職守罪或者其他罪的，依法追究刑事責任。“
195
第15條規定:“發生特大安全事故，社會影響特別惡劣或者性質特別嚴重的,由國務院對負有領導責任的省長、自治區主席、直轄市市長和國務院有關部門正職負責人給予行政處分。"
第16條規定:“特大安全事故發生后，有關縣(市、區)、市 (地、州)和省、自治區、直轄市人民政府及政府有關部門應當按照國家規定的程序和時限立即上報，不得隱瞞不報、謊報或者拖延報告，并應當配合、協助事故調查，不得以任何方式阻礙、干涉事故調查。
      特大安全事故發生后，有關地方政府及政府有關部門違反前款規定的，對政府主要領導人和政府部門正職負責人給予降級處分
196
第20條規定  “地方人民政府或者政府部門阻撓、干涉對特大安全事故有關責任人員追究行政責任的，對該地方人民政府主要領導人或者政府部門正職負責人，根據情節輕重，給予降級或者撤職的行政處分。”
197
2、《安全生產法》
第92條規定:"有關地方人民政府、負有安全生產監督管理職責的部門，對生產安全事故隱瞞不報，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。"
198
第77條規定:“負有安全生產監督管理職責的部門的工作人員，有下列行為之一的，給予降級或者撤職的行政處分;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任:
   1）對不符合法定安全生產條件的涉及安全生產的事項予以批準或者驗收通過的
   2）發現末依法取得批準、驗收的單位擅自從事有關活動或者接到舉報后不予取締或者不依法予以處理的;
   3）對已經依法取得批準的單位不履行監督管理職責，發現其不再具備安全生產條件而不撤銷原批準或者發現安全生產違法行為不予查處的。"
199
第78條規定:"負有安全生產監督管理職責的部門，要求被審查、驗收的單位購買其指定的安全設備、器材或者產品的，在對安全生產事項的審查、驗收中收取費用的，由其上級機關或者監察機關責令改正。責令退還收取費用;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。"
200
（二）對中介機構實行事故責任追究的主要規定  
  1、《安全生產法》第79條規定:“承擔安全評價、認證、檢測、檢驗工作的機構，出具虛假證明，構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任;尚不夠刑事處罰的，沒收違法所得，違法所得5000元以上的，并處違法所得2倍以上5倍以下的罰款，沒有違法所得或違法所得不足5000元的，單處或者并處5000元以上2萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上5萬元以下的罰款;給他人造成損害的，與生產經營單位承擔連帶賠償責任。”
     對有前款違法行為的機構，撤銷其相應的資格。
201
2、《特種設備安全監察條例》第81條規定:“特種設備檢驗檢測機構，有下列情形之一的，由特種設備安全監督管理部門處2萬元以上10萬元以下罰款;情節嚴重的，撤銷其檢驗檢測資格。”
     1)檢驗檢測工作不符合安全技術規范的要求;
     2)聘用未經特種設備安全監督管理部門組織考核合格并取得檢驗檢測人員證書的人員，從事相關檢驗檢測工作的;
     3)在進行特種設備檢驗檢測中，發現嚴重事故隱患，未及時告知特種設備使用單位，并立即向特種設備安全監督管理部報告的。"
202
3、《職業病防治法》第74條規定:“職業病診斷鑒定委員會組成人員收受職業病診斷爭議當事人的財物或者其他好處的，給予警告，沒收收受的財物，可以并處3000元以上5萬元以下的罰款，取消其擔任職業病診斷鑒定委員會組成人員的資格，并從省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門設立的專家庫中予以除名。"
203
（三）對生產經營單位及負責人實行事故責任追究的主要規定
1、《安全生產法》
第80條規定：“生產經營單位的決策機構、主要負責人、個人經營的投資人不依照本法規定保證安全生產所必需的資金投入，致使生產經營單位不具備安全生產條件的，責令限期改正，提供必需的資金；逾期未改正的，責令生產經營單位停產停業整頓。
      有前款違法行為，導致發生生產安全事故，構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，對生產經營單位的主要負責人給予撤職處分，對個人經營的投資人處二萬元以上二十萬元以下的罰款。”
204
第81條規定：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正；逾期未改正的，責令生產經營單位停產停業整頓。
?     生產經營單位的主要負責人有前款違法行為，導致發生生產安全事故，構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，給予撤職處分或者處二萬元以上二十萬元以下的罰款。
?     生產經營單位的主要負責人依照前款規定受刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執行完畢或者受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。”
205
第82條規定：“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停產停業整頓，可以并處二萬元以下的罰款：
?   1）未按照規定設立安全生產管理機構或者配備安全生產管理人員的；
    2）危險物品的生產、經營、儲存單位以及礦山、建筑施工單位的主要負責人和安全生產管理人員未按照規定經考核合格的；
    3）未按照本法第二十一條、第二十二條的規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，或者未按照本法第三十六條的規定如實告知從業人員有關的安全生產事項的；
   ?4）特種作業人員未按照規定經專門的安全作業培訓并取得特種作業操作資格證書，上崗作業的。”
206
第83條規定：“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停止建設或者停產停業整頓，可以并處五萬元以下的罰款；造成嚴重后果，構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任：
  1）礦山建設項目或者用于生產、儲存危險物品的建設項目沒有安全設施設計或者安全設施設計未按照規定報經有關部門審查同意的；
  2）礦山建設項目或者用于生產、儲存危險物品的建設項目的施工單位未按照批準的安全設施設計施工的；
   3）礦山建設項目或者用于生產、儲存危險物品的建設項目竣工投入生產或者使用前，安全設施未經驗收合格的；?
207
4）未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志的；
5）安全設備的安裝、使用、檢測、改造和報廢不符合國家標準或者行業標準的；
6）未對安全設備進行經常性維護、保養和定期檢測的；
7）未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品的；
8）特種設備以及危險物品的容器、運輸工具未經取得專業資質的機構檢測、檢驗合格，取得安全使用證或者安全標志，投入使用的；
9）使用國家明令淘汰、禁止使用的危及生產安全的工藝、設備的 。
208
第84條規定：“第八十四條  未經依法批準，擅自生產、經營、儲存危險物品的，責令停止違法行為或者予以關閉，沒收違法所得，違法所得十萬元以上的，并處違法所得一倍以上五倍以下的罰款，沒有違法所得或者違法所得不足十萬元的，單處或者并處二萬元以上十萬元以下的罰款；造成嚴重后果，構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
209
第85條規定：“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停產停業整頓，可以并處二萬元以上十萬元以下的罰款；造成嚴重后果，構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任：
  1）生產、經營、儲存、使用危險物品，未建立專門安全管理制度、未采取可靠的安全措施或者不接受有關主管部門依法實施的監督管理的；
  2）對重大危險源未登記建檔，或者未進行評估、監控，或者未制定應急預案的；
  3）進行爆破、吊裝等危險作業，未安排專門管理人員進行現場安全管理的。 ”
210
第86條規定：“生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人的，責令限期改正，沒收違法所得；違法所得五萬元以上的，并處違法所得一倍以上五倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足五萬元的，單處或者并處一萬元以上五萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故給他人造成損害的，與承包方、承租方承擔連帶賠償責任。
      生產經營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產管理職責，或者未對承包單位、承租單位的安全生產統一協調、管理的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停產停業整頓。”
211
第87條規定：“兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行可能危及對方安全生產的生產經營活動，未簽訂安全生產管理協議或者未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停產停業。”
212
第88條規定：“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停產停業整頓；造成嚴重后果，構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任：
  1）生產、經營、儲存、使用危險物品的車間、商店、倉庫與員工宿舍在同一座建筑內，或者與員工宿舍的距離不符合安全要求的；
  2）生產經營場所和員工宿舍未設有符合緊急疏散需要、標志明顯、保持暢通的出口，或者封閉、堵塞生產經營場所或者員工宿舍出口的。 ”
213
第89條規定：“生產經營單位與從業人員訂立協議，免除或者減輕其對從業人員因生產安全事故傷亡依法應承擔的責任的，該協議無效；對生產經營單位的主要負責人、個人經營的投資人處二萬元以上十萬元以下的罰款。
214
第91條規定：“生產經營單位主要負責人在本單位發生重大生產安全事故時，不立即組織搶救或者在事故調查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降職、撤職的處分，對逃匿的處十五日以下拘留；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
     生產經營單位主要負責人對生產安全事故隱瞞不報、謊報或者拖延不報的，依照前款規定處罰。”
215
第93條規定：“生產經營單位不具備本法和其他有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件，經停產停業整頓仍不具備安全生產條件的，予以關閉；有關部門應當依法吊銷其有關證照。”
216
第95條規定：“生產經營單位發生生產安全事故造成人員傷亡、他人財產損失的，應當依法承擔賠償責任；拒不承擔或者其負責人逃匿的，由人民法院依法強制執行。
     生產安全事故的責任人未依法承擔賠償責任，經人民法院依法采取執行措施后，仍不能對受害人給予足額賠償的，應當繼續履行賠償義務；受害人發現責任人有其他財產的，可以隨時請求人民法院執行。
217
（四）對從業人員實行事故責任追究的主要規定
 《安全生產法》
第90條規定:"生產經營單位的從業人員不服從管理，違反安全生產規章制度或者操作規程的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章制度給予處分，造成重大事故，構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。"

218
 三、事故調查處理的原則
 《安全生產法》第73條規定：
(1)實事求是、尊重科學的原則。對事故的調查處理就是執法辦案。它不僅要揭示事故發生的內外原因，找出事故發生的機理，研究事故發生的規律，制定預防重復發生事故的措施，做出事故性質和事故責任的認定，依法依責對有關責任人進行處理，而且據此為政府加強安全生產、防范重特大事故、實施宏觀調控政策和對策提供科學的依據。
219
(2)“四不放過”的原則。即事故原因沒有查清楚不放過，事故責任者沒有受到處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過。
(3)公正、公開的原則。
(4)分級分類調查處理的原則。事故的調查處理是依照事故的分類級別來進行的。根據493號令進行 
220
第四節   事故教訓
總結方法和要求          
221
   總結事故教訓應當從以下幾個方面來考慮:
    (1)是否貫徹落實了有關的安全生產的法律、法規和技術標準。
    (2)是否制定了比較完善的安全管理制度。
    (3)是否制定了合理的安全技術防范措施。 
    (4)安全管理制度和技術防范措施執行是否到位。
    (5)安全培訓教育和宣傳貫徹是否到位，職工的安全意識是否到位。
    (6)有關部門的執法力度是否到位。
    (7)企業負責人是否重視安全生產工作。
    (8)是否存在官僚和腐敗現象，因而造成了事故的發生。
    (9)是否落實了有關 "三同時"的要求。
    (10)是否有合理有效的事故應急救援預案。    
222
第五節   整改措施

安全技術整改措施
安全管理整改措施
安全培訓和教育
223
一、安全技術整改措施（熟悉）
         針對不同的事故及其原因采取相應的安全技術整改措施。
  (一)防火防爆技術措施
     1.防止可燃可爆系統的形成
  防止可燃物質、助燃物質 (空氣、強氧化劑)、引燃能源 (明火、撞擊、熾熱物體、化學反應熱等)同時存在；
防止可燃物質、助燃物質混合形成的爆炸性混合物 (在爆炸極限范圍內)與引燃能源同時存在。
224
2.消除、控制引燃能源
     引起火災爆炸事故的能源主要有明火、高溫表面、摩擦和撞擊、絕熱壓縮、化學反應熱、電氣火花、靜電火花、雷擊和光熱射線等。在有火災爆炸危險的生產場所，對下列著火源應引起充分的注意，并采取嚴格的控制措施:
     (1) 明火和高溫表面。
     (2) 摩擦與撞擊。
     (3) 防止電氣火花。
225
(二)  電氣安全技術措施
    為防止人體直接、間接和跨步電壓觸電(電擊、電傷)，應采取以下措施:
  1.接零、接地保護系統
      按電源系統中性點是否接地，分別采用保護接零系統或保護接地系統。
   2.漏電保護
       按《漏電保護器安裝和運行》(GB13955一1992)的要求，在電源中性點直接接地TN，TT保護系統中，在規定的設備、場所范圍內必須安裝漏電保護器 (部分標準稱為漏電流動作保護器、剩余電流動作保護器)和實現漏電保護器的分級保護。一旦發生漏電，切斷電源時會造成事故和重大經濟損失的裝置和場所，應安裝報警式漏電保護器。
226
 3.絕緣
      根據環境條件 (潮濕、高溫、有導電性粉塵、腐蝕性氣體、金屬占有系數大的工作環境，如:機加工、鉚工、電爐電極加工、鍛工、鑄工鍋爐房等場所)選用加強絕緣或雙重絕緣 (II類)的電動工具、設備和導線;采用絕緣防護用品(絕緣手套、絕緣鞋、絕緣墊等)、選用不導電環境 (地面、墻面均用不導電材料制成)。
 4.電氣隔離
      采用原、副邊電壓相等的隔離變壓器實現工作回路與其他回路電氣上的隔離。在隔離變壓器的副邊構成一個不接地隔離回路 (工作回路)，可阻斷在副邊工作的人員單相觸屯時電擊電流的通路。
227
 5.安全電壓 (或稱安全特低電壓)
 直流電源采用低于120V的電源。
交流電源用專門的安全隔離變壓器 (或具有同等隔離能力的發電機、獨立繞組的變流器、電子裝置等）提供安全電壓電源 (42V，36V，24V， I2V，6V)，并使用III類設備、電動工具和燈具。應根據作業環境和條件選擇工頻安全電壓額定值 (即在潮濕、狹窄的金屬容器、隧道、礦井等工作的環境，宜采用12V安全電壓)。
用于安全電壓電路的插銷、插座應使用專用的插銷、插座，不得帶有接零或接地插頭和插孔;安全電壓電源的原、副邊均應裝設熔斷器作短路保護。
當電氣設備采用24V以上安全電壓時，必須采取防止直接接觸帶電體的保護措施。
228
6.屏護和安全距離
  (1)屏護包括屏蔽和障礙，是指能防止人體有意、無意觸及或過分接近帶電體的遮欄、護罩、護蓋、箱匣等裝置，是將帶電部位與外界隔離，防止人體誤人帶電間隔的簡單、有效的安全裝置。
 (2)安全距離是指有關規程明確規定的、必須保持的帶電部位與地面、建筑物、人體、其他設備、其他帶電體、管道之間的最小電氣安全空間距離。
 7.連鎖保護
    設置防止誤操作、誤人帶電間隔等造成觸電事故的安全連鎖保護裝置。
229
(三)  機械安全技術措施
1.采用本質安全技術
  (1)避免銳邊、尖角和凸出部分。
  (2)安全距離的原則。
  (3)限制有關因素的物理量。
  (4)使用本質安全工藝過程和動力源。
2.限制機械應力
3.材料和物質的安全性
4.遵循安全人機工程學原則
5.設計控制系統的安全原則（7項）
230
     控制系統的設計應考慮各種作業的操作模式或采用故障顯示裝置，使操作者可以安全進行干預的措施，并遵循以下原則和方法:
 (1)機構啟動及變速的實現方式。
 (2)重新啟動的原則。
 (3)零部件的可靠性。
 (4)定向失效模式。
 (5)關鍵件的加倍 (或冗余)。
 (6)自動監控。
 (7)可重編程序控制系統中安全功能的保護。
231
6.安全防護措施
     安全防護裝置必須滿足與其保護功能相適應的安全技術要求，其基本安全要求如下: 
    (1)結構的形式和布局設計合理，具有切實的保護功能，以確保人體不受到傷害。
    (2)結構耍堅固耐用，不易損壞;安裝可靠，不易拆卸。
    (3)裝置表面應光滑、無尖棱利角，不增加任何附加危險，不應成為新的危險源。
    (4)裝置不容易被繞過或避開，不應出現漏保護區。
    (5)滿足安全距離的要求，使人體各部位 (特別是手或腳)無法接觸危險。
    (6)不影響正常操作，不得與機械的任何可動零部件接觸;對人的視線障礙最小。
    (7)便于檢查和修理。
232
(四)  廠內運輸安全對策措施
 (1)著重就鐵路、道路線路與建筑物、設備、大門邊緣、電力線、管道等的安全距離和安全標志、信號、人行通道 (含跨線地道、天橋)、防護欄桿，以及車輛、道口、裝卸方式等方面的安全設施提出對策措施  。
 (2)根據 《工業企業廠內鐵路、道路運輸安全規程》、《工業企業鐵路道口安全標準》，《機動工業車輛安全規范》和各行業有關標準的要求，提出其他對策措施。
233
(3)化學危險品貯運安全對策措施。
     1）危險貨物包裝應按 《危險貨物包裝標志》設標志;
     2）危險物句運輸應按《危臉貨物運輸包裝通用技術條件》
執行; 
     3）應按 《化學危險品標簽編寫導則》編寫危險化學品標簽;
    4）應按 《常用化學危險品貯存通則》對上述物質進行妥善貯存，加強管理;
    5）應按 《危險化學品安全技術說明書編寫規定》編寫危險化學品安全技術說明書。
    6）根據國務院第344號令 《危險化學品 安全管理條例》，危險化學品須儲存在專用倉庫內，儲存方式、方法與儲存數量必須符合國家標準，并由專人管理。危險化學品出人庫，必須進行檢查登記。
234
二、安全管理整改措施
    1.建立安全管理制度                                
    《安全生產法》第四條 “生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制度，完善安全生產條件，確保安全生產。”等法律法規和技術標準的要求。
     2.建立并完善生產經營單位的安全管理組織機構和人員配置。
     《安全生產法》第十九條規定:礦山、建筑施工單位和危險物品的生產、經營、儲存單位，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。
235
3.保證安全生產投入
    《安全生產法》第十八條規定:生產經營單位應當具備的安全生產條件所必需的資金投入，由生產經營單位的決策機構、主要負責人或者個人經營的投資人予以保證，并對由于安全生產所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任。第24條規定:生產經營單位新建、改建、擴建工程項目 要滿足“三同時”要求。
236
三、安全培訓和教育
     生產經營單位的安全培訓和教育工作分3個層面進行。
    (1)單位主要負責人和安全生產管理人員的安全培訓教育，側重面為國家有關安全生產的法律法規、行政規章和各種技術標準、規范，了解企業安全生產管理的基本脈絡，掌握對整個企業進行安全生產管理的能力，取得安全管理崗位的資格證書。
     (2)從業人員的安全培訓教育在于了解安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。
   （3）特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書。
237
		國家煤礦安全監察局辦公室文件
“關于印發《煤礦事故調查報告基本內容及格式》（試行）的通知”
（煤安監司辦字[2003]39號）
煤礦事故調查報告基本內容及格式（試行）
一、事故發生的時間、企業名稱、地點、事故類別、傷亡情況和直接經濟損失等；
		事故調查組的組成。
二、事故單位概況
（一）集團公司（公司、總公司、礦務局）概況
企業性質及隸屬關系；注冊地點及工商營業執照；礦井情況（數量、核定能力、生產情況）；經營情況；勞動組織簡要情況等。
	
238
（二）礦井概況
		企業性質及隸屬關系；持證情況；建礦時間；核定能力；地質儲量和可采儲量；開拓方式；通風方式和礦井通風情況；瓦斯鑒定情況和水文地質情況等其他與事故有關的基礎資料。
（三）事故地點概況
	事故發生前的生產和勞動組織情況。
三、事故發生及搶救經過
	事故報告情況；發生事故的現象和表征；事故搶救情況（救災指揮部情況、礦山救護隊搶救情況、搶救結果）。
四、事故性質及原因
（一）事故性質。
（二）事故直接原因。
（三）事故間接原因。
239
五、責任認定及處理建議
（一）責任認定事實及法律依據。
（二）事故責任追究的法律依據和處理建議。
1.對事故有關責任人員的處理決定或建議。
（1）行政處罰（含經濟處罰）；
（2）刑事處罰；
（3）黨紀、政紀處分。
2.對事故責任單位實施行政處罰的決定或建議。
六、防范措施和建議
	從技術、裝備、管理和其他方面對地方政府及煤炭管理部門、煤礦企業在安全管理、安全投入及人員培訓等方面提出整改建議，對國家有關部門在制定政策和法規、規章和標準等方面提出建議。

240
七、附件：
（一）事故現場平面圖。
（二）調查組名單及簽字。
（三）直接經濟損失計算及統計表。
（四）其他需要載明的事項。

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