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觸電死亡事故案例解析

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“觸電”
死亡事故案例分析
備注：1
序言
安全是社會永恒的主題
安全生產，關系著千家萬戶的幸福與安寧！
安全生產，避免流血傷亡，讓溫馨伴隨每一個生命！
安全生產，已成為大家和社會共同的心愿！
備注：2
生命的可貴，我們都知道！
但是，有些人卻以自己想不到的方式與世界告別！
根據國家安全生產監督管理總局的數據，2014年全國共發生各類安全生產事故298493起，死亡人數66094人。
廣東省共發生各類事故49396起，死亡6226人，受傷30866人，直接經濟損失60945.0萬元，其中：生產經營性事故12307起、死亡2225人、受傷4987人、經濟損失49883.2萬元，發生重大事故5起，死亡63人。
備注：3
思索
我們為什么學習他人的人身傷亡事故案例？
我們以什么態度去對待別人的事故和案例？
我們做什么才能不發生類似人身傷亡事故？

備注：4
1
目錄
Contents

案例回放
問題分析
安全啟示
1
2
3
10
24
32
44
備注：5
目錄
事故經過
直接原因
根本原因
案例1

1
案例分析：海南電網三亞供電局“8.27”人身觸電死亡事故

2014 年8 月27 日，三亞供電局農網基建工程長嶺隊臺區改造項目施工時（工作任務：新建1.94km 0.4kV 線路，拆裝一臺100kVA變壓器），外包單位工作負責人陽某均違章指揮張某在計劃拆除的副桿抱箍上臨時掛接展放的導線，張某冒險登上副桿掛接導線時右手擺動過大誤碰變壓器臺架帶電的高壓C相引下線，觸電死亡。
施工作業示意圖
觸電后示意圖
備注：6
目錄
案例2

2
案例分析：海南電網萬寧供電局“9.17”人身觸電死亡事故

事故經過
直接原因
根本原因
2014 年9 月17 日，萬寧供電局在“海鷗”臺風搶修復電過程中，石梅灣供電所工作人員潘某、嚴某、胡某昌（死者）在10kV 日月灣線#1 至#162 桿段進行巡視發現故障時擅自處理，發生人身觸電死亡事故。
備注：7
目錄
案例3

3
案例分析：海南電網瓊海供電局“9.17”人身觸電死亡事故
事故經過
直接原因
根本原因
2014 年9 月17 日，在“海鷗”臺風搶修復電過程中，瓊海供電局萬泉供電所配電二班班長朱某壯在發現10kV 石壁線市區B 臺區公變B相高壓跌落式熔斷器故障后，未拉開臺變高壓側隔離開關，未辦理工作票，未驗電、掛接地線，未戴絕緣手套、安全帽和未系安全帶登上高壓帶電的配電變壓器臺架，冒險觸碰變壓器高壓側B相接線柱上的螺絲，漏電流從其左手經心臟到接觸臺變外殼的腹部形成放電回路，造成觸電死亡。
備注：8
目錄
案例4
事故經過
直接原因
根本原因

2014年10月17日，云南電網公司昆明供電局試驗一所對在35kV舍塊變電站預試定檢作業。在準備進行10kV Ⅰ段母線電壓互感器、避雷器試驗作業時，值班員楊某越權指揮試驗人員趙某森違規解鎖打開10kV開關柜后門。趙某森在未驗電的情況將頭部探入柜內，頭部與帶電的10kV避雷器引流銅排安全距離不足，觸電死亡。

4
案例分析：云南電網昆明供電局“10.17”人身觸電死亡事故
備注：9
問題1：
以上四起事故中涉事人員在生產過程中都盡到了自己的責任了嗎？

問題2：
四起事故中，管理人員丟失了什么工作？又做錯了什么工作？

問題3：
四起事故中，作業人員丟失了什么工作？又做錯了什么工作？

問題
備注：10
目錄
事故經過
直接原因
根本原因
案例1

1
案例分析：海南電網三亞供電局“8.27”人身觸電死亡事故

在10kV 線路未停電的情況下，現場負責人陽某均違章指揮張某冒險攀登長嶺隊變臺副桿掛接導線，因安全距離不足不慎觸碰變壓器臺架帶電的C 相高壓引下線，造成觸電。

直接原因
備注：11
目錄
事故經過
直接原因
根本原因
案例1

1
案例分析：海南電網三亞供電局“8.27”人身觸電死亡事故

根本原因1
根本原因2
       業主監管不足。
根本原因3
安規考試不嚴。
我不認識字
卻考100分
進度不知道
資質不知道
監管不到位
監理不督促
人員資質不符。
備注：12
目錄
案例2

2
案例分析：海南電網萬寧供電局“9.17”人身觸電死亡事故

事故經過
直接原因
根本原因
       萬寧供電局石梅灣供電所工作人員胡某昌在
       合上私設的安裝不符合規范的10kV 日月灣
       線#12桿分段開關 時，開關負荷側B相引線在支柱絕緣子處對角鋼橫擔放電，胡某昌不慎跌倒，腿、背等部位多點接觸地面，造成跨步電壓觸電，救援人員未及時斷開電源，最終胡某昌經搶救無效死亡。 
直接原因
備注：13
目錄
案例2

2
案例分析：海南電網萬寧供電局“9.17”人身觸電死亡事故

事故經過
直接原因
根本原因
備注：14
目錄
案例3

3
案例分析：海南電網瓊海供電局“9.17”人身觸電死亡事故
事故經過
直接原因
根本原因
       瓊海供電局萬全供電所員工在未拉開隔離開關，未驗電、未掛接地線，未戴絕緣手套、安全帽和未系安全帶就攀登高壓帶電的配電變壓器臺架，觸及漏電的臺變外殼造成觸電。
不辦工作票
不停電
不驗電
不掛接地線
不戴絕緣手套

觸電死亡
備注：15
目錄
案例3

3
案例分析：海南電網瓊海供電局“9.17”人身觸電死亡事故
事故經過
直接原因
根本原因
設備有隱患
10kV 石壁線市區B 臺變B 相高壓跌落式熔斷器絕緣支架絕緣劣化，在合上A 相跌落式熔斷器時發生絕緣擊穿導通。
搶修管理要求傳達不及時
海南電網公司16 日下發《關于做好臺風“海鷗”災后搶修復電確保人身安全的通知（安[2014]47 號）》，但萬泉供電所未及時向各班組職工進行有效傳達。
未嚴格執行相關管理規定
在10kV 石壁線市區B 臺變試送不上時，未及時報告相關情況，并啟動設備故障搶修流程，且在搶修過程中違反海南電網公司《10kV 配電網停送電作業管理規定》（海南電網公司生[2008]150 號）、《防風防汛應急工作手冊》（搶修復電工作指南）、抗擊第15 號臺風“海鷗”應急指揮中心1 號令、2 號令等
備注：16
目錄
案例4
事故經過
直接原因
根本原因
未驗電的情況下，趙某森將頭探入打開的避雷器柜內，因頭部與帶電的10kVⅠ段母線避雷器引流銅排安全距離不足（小于0.35m），發生觸電。

4
案例分析：云南電網昆明供電局“10.17”人身觸電死亡事故
備注：17
目錄
案例4
事故經過
直接原因
根本原因

4
案例分析：云南電網昆明供電局“10.17”人身觸電死亡事故
備注：18
1
案例回放
問題分析
安全啟示
1
2
3
目錄
Contents
10
24
32
44
備注：19
二、問題分析
1、特點分析
簡單作業不等于沒風險
人身觸電、高空墜落、倒桿是公司人身傷亡事故主要原因，其中人身觸電事故占到了41%。
低電壓等級不等風險低
備注：20
2、問題分析
班組成員
違章作業
三亞8.27	施工人員無資質上崗；
施工人員明知線路帶電的情況下登桿作業。
萬寧9.17	作業人員使用超期未檢安全工器具；
發生人身觸電時，搶救人員未斷開有關設備電源。
瓊海9.17	班組成員未采取任何安全措施登桿作業；
班組成員作業時，無人監護。
昆明10. 17	實驗人員在工作票尚未開出、無工作負責人帶領下，進入開關柜后室；
作業人員未履行解鎖操作手續，違章許可實驗人員解鎖打開柜后蓋板。
二、問題分析
自殺
備注：21
2、問題分析
工作負責人違章指揮
三亞8.27	現場負責人由施工單位管理人員臨時指派，不具備相關資格；
施工單位擅自安排人員在帶電變壓器臺架上作業，并越權操作高低壓開關。
昆明10. 17	值班員在不清楚設備是否帶電、未做好安全措施的情況下，越權指揮實驗人員打開10kV開關柜后門；
二、問題分析
謀殺
備注：22
設備隱患
萬寧9.17	私設分段開關，施工不規范，留下安全隱患。
日常隱患排查、安全大檢查不到位，留下重大設備隱患。
瓊海9.17	配網設備質量不良，日常運行維護不到位，留下安全隱患。
昆明10. 17	基建驗收把關不嚴，設備圖實不符，遺留安全隱患。
2、問題分析
二、問題分析
埋炸彈
備注：23
2、問題分析
二、問題分析
三亞8.27	施工單位現場安全管理缺失，未嚴格執行基建現場安全“四步法”；
監理單位履職不到位；
業主單位項目管理缺位，對基建安全“五個嚴禁”、現場安全“四步法”、施工機具“八步驟”查處不力；
海南電網公司未能有效監督三亞局。
萬寧9.17	萬寧局安全基礎管理不扎實，設備異動管理不到位；
瓊海9.17	對應急搶修的安全管理要求傳遞不及時；
“兩票”規定執行和管理不到位；
對供電所安全管理的指導不到位。
昆明10. 17	昆明局負責人對安全生產現狀及管理制度執行情況不掌握；
設備運行管理存在漏洞；
作業管理不到位，風險管控失效；
試驗一所安全管理存在不足；
現場安全管理嚴重缺失。
管理缺失
挖陷阱
備注：24
四起人身事故歸根到底都是
由管理人員和作業人員　　　　
引起　　　　
備注：25
2014年，公司督查發現問題122項，地市局發現問題1718項，縣級子公司發現問題1163項，合計3003項。其中，違反十個規定動作822項，占27%；施工機具不合格或不規范問題462項，占15%；作業文件不規范414項，占14%；施工作業不規范396項，占13%。
3、系統內的問題
二、問題分析
我們目前的現狀如何呢？
備注：26
3、系統內的問題
1
29
300
1000

嚴重的或較大的傷害
事故/財產損失事故

人的不安全行為
物的不安全狀態

沒有可見的傷害或損失

二、問題分析
現狀令人憂心
備注：27
3、系統內的問題
二、問題分析

接地線線夾夾住導線絕緣膠皮上
不要讓違章發生在你身上，否則人身風險將圍繞著你。
不合格安全帶且無試驗日期
無安全帶無工作服無安全帽
施工作業現場缺乏圍蔽措施
備注：28

小事不慎，將釀大禍。安全生產同樣如此。有時候一個小小的隱患，都可能釀成大的事故。所以，凡事要從大處著眼，小處入手，不能放過任何一個細節。當發現不安全的隱患后，必須迅速進行整改，避免問題積累，淺水溝里翻船。

〖啟示〗
千里之堤
     潰于蟻穴
備注：29
1
案例回放
問題分析
安全啟示
1
2
3
目錄
Contents
10
24
32
44
備注：30
三、安全啟示

什么類型的工作任務容易出事故，
——你認識到了嗎？
備注：31

虛假的安全
二戰后，英國統計了在戰爭中失事的戰斗機以及飛機失事的原因和地點，其結果令人震驚。奪走生命最多的不是敵人猛烈的炮火，也不是大自然的急風暴雨，而是飛行員的操作失誤。更令人費解的是，事故發生最頻繁的時段，不是在激烈的交火中，也不是在緊急撤退時，而是在完成任務歸來著陸前的幾分鐘。
心理學家認為，在戰斗的高度緊張過后，一旦外界刺激消失，人類心理會產生“幾乎不可抑制的放松傾向”。飛行員在返航途中，精神越來越放松，當他看到熟悉的基地，熟悉的跑道時，他頓時有了安全感。然而，恰恰是這一瞬間的放松，釀成大禍。因此人們管這種狀態叫“虛假安全”。 
三、安全啟示
其實
你認為的安全
備注：32
三、安全啟示
每個電壓等級的
電力生產工作
都不能
備注：33

什么情況容易出事故，
——你了解過嗎？
三、安全啟示
備注：34
三、安全啟示
任何時刻
我們都要
任何作業
備注：35

什么人容易出事故，
——你思考過嗎？
三、安全啟示
備注：36
新員工“初生牛犢不怕虎”，對電力行業一線工作的危險性認識不足，沒有足夠的懼怕心理。
新員工缺乏現場實操經驗，技術技能培訓效果不理想。
新員工對自己高學歷高學識過分自信，表現心理強烈，太“勇于”承擔超過自己實際能力的任務。
新員工
業務骨干
常年累月從事同一工種，對作業任務麻痹；
技能較為熟練，對作業任務不以為然，自以為是。

三、安全啟示
備注：37

我們需要怎么做？
我們應該做什么？
三、安全啟示
備注：38
你的安全責任：
負責組織貫徹落實國家和上級有關安全生產的法律、法規、政策、標準和重要的安全生產工作部署。
負責組織建立健全并監督落實本單位各級安全生產負責人、各職能部門的安全生產責任制。
負責組織建立健全本單位的安全生產監督體系和安全生產保證體系。
負責組織制定本單位安全生產規章、制度和有關標準。
負責提供和保證本單位具備安全生產條件所必須投入的人力、物力、資金和保障措施。
負責協調解決本單位安全生產中出現的重大問題。
負責按規定及時和如實報告安全生產事故。
負責組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。
如果你是一名安全生產第一責任人
三、安全啟示
備注：39
你的安全責任：
如果你是一名管理者
三、安全啟示
負責貫徹執行國家安全生產法律、法規、政策,南方電網公司、廣東電網公司安全生產各項規章制度及標準；
負責本部門/單位各級人員安全生產責任制的落實；
負責組織開展本部門/單位的安全生產綜合性檢查和專項檢查；
負責組織本部門/單位安全生產作業風險評估、風險控制措施制訂與實施以及過程監督。
負責監督本部門/單位涉及設備、設施安全的技術狀況，涉及人身安全的防護狀況。對影響人身、電網、設備安全的重大問題和安全生產管理的漏洞提出處理意見或建議，并監督相關部門進行處理；
負責組織或配合開展《電業安全工作規程》的考試和安全網活動；協助有關部門開展安全勞動知識競賽、技能比武等，提高員工安全意識、安全技能和業務素質；及時對在安全生產中做出顯著成績的部門和個人向領導提出表揚和獎勵建議；
負責跟蹤、督促本部門/單位“兩措”的落實。
備注：40
你的安全責任：
如果你是一名員工
三、安全啟示
自覺遵守安全生產規章制度和勞動紀律，不違章作業，并隨時制止他人違章作業；
遵守有關設備維修保養制度的規定；
愛護和正確使用機器設備、工具，正確佩戴防護用品；
莞新安全生產情況，向有關領導或部門提出合理化建議；
發現事故隱患和不安全因素要及時向組長或有關部門匯報；
發生人身事故，要及時搶救傷員、保護現場，報告領導，并協助調查工作；
努力學習和掌握安全知識和技能、熟練掌握本工種操作程序和安全操作規程；
積極參加各種安全活動，牢固樹立“安全第一”思想和自我保護意識；
有權拒絕違章指揮和強令冒險作業，對個人安全生產負責。
備注：41
如果你是一名工作負責人
三、安全啟示
你的安全責任：
負責提出正確完備的工作所需的安全措施；
負責結合實際對工作班人員進行工作前技術及安全措施交底；
負責檢查核實己完成安全措施是否符合工作要求；
負責按照工作方案進行有效的組織工作；
負責督促、看護本工作班人員遵守本規范的規定和要求；
負責檢查工作班人員（變動）是否合適和精神狀態是否良好。
備注：42
如果你是一名工作票簽發人
三、安全啟示
你的安全責任：
負責檢查工作必要性；
負責檢查工作是否安全；
負責檢查工作票上所填安全措施是否正確完備；
負責檢查工作班人員是否適當和足夠。
備注：43
如果你是一名工作許可人
三、安全啟示
你的安全責任：
負責檢查工作票所列安全措施是否正確完備，是否符合現場實際條件；
負責檢查工作現場布置的安全措施是否完善；
負責檢查停電設備有無突然來電的危險；
負責許可和組織驗收、工作終結。
備注：44
認真執行工作負責人交待的工作要求和現場安全注意事項；
發現現場安全措施不適應工作時，應提出異議；
工作時互相關心工作安全，不傷害自己，不傷害他人和不被他人傷害。
如果你是一名工作班成員
三、安全啟示
你的安全責任：
備注：45
你、我、他（她），也許是來自一個村，鎮的親戚，也許是老鄉，也許是上下級關系；
我們的愿望是共同的，平平安安工作，高高興興回家；
為了家人，為了自己，我們每個人都應該千萬要注意安全，不然很難給父老鄉親一個交代，很難面對受到傷害者的家庭；
讓我們一起努力，生命至上、安全第一！
做到“三不傷害”
三、安全啟示
備注：46
謝 謝 ！

備注：47

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