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榆中縣輸氣管道工程“9.21”爆燃事故分析

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“9.21”爆燃事故
2016年9月
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目   錄
二、管道局近非洲地區業務發展情況
二、管道局近非洲地區業務發展情況
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       2016年9月21日20點01分，管道三公司在位于甘肅蘭州榆中縣的蘭州－定西輸氣管道工程榆中分輸站進行氣密性試壓時，發生一起爆燃事故，當場造成6人燒傷，其中4人重傷，截止到27日，4名重傷員中2人已經死亡。
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一、事故經過
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       9月21日上午，三公司蘭定項目部生產例會上安排三公司特種作業處做榆中分輸站氣密性試壓準備。下午16點左右，特種作業處技術員在榆中分輸站現場組織2名作業人員進行試壓作業，三公司第一工程處3名人員在現場進行法蘭螺栓緊固，龍慧公司2名人員在現場進行儀表作業。 
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       由于當天沒有購買到試壓用氮氣，臨時改為購買30瓶氧氣進行試壓。晚上20點，在使用6瓶氧氣對3101#計量設備、調壓撬試壓完成后，特種作業處人員開始手動緩慢開啟3201#計量設備前球閥，準備將3101#計量設備、調壓撬內的氣體倒入3201#計量設備、調壓撬，對3201#計量設備、調壓撬進行氣密性試壓。 
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       20點01分，3201#計量設備前球閥發生爆燃，將正在進行球閥開啟作業、螺栓緊固作業的5名人員燒傷、龍慧公司1名儀表作業人員燒傷。

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事故現場照片
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事故現場照片
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爆炸點
氣密性試壓注氣口
事故現場示意簡圖
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       事故發生后，現場人員立即撥打120急救電話，并將傷員轉送到甘肅省人民醫院救治。經診斷，6人中4人嚴重燒傷，其中3人燒傷面積90%，1人燒傷面積80%，另外2人燒傷面積40%左右。
       9月24日上午7點45分，1名重傷人員經搶救無效死亡。
       9月26日下午17點20分，又1名重傷人員經搶救無效死亡。
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二、事故原因 
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       局事故調查組到達現場后，由于三公司蘭定項目經理等主要管理人員均在事故發生后被當地政府安監部門、公安部門控制配合調查，受傷人員在無菌室隔離治療，事故現場也被榆中縣公安部門進行了封閉，后經多次協調才獲許進入現場進行了較短時間的勘察。9月24日凌晨，三公司蘭定項目經理等4人被取保候審，但當天早晨再次被蘭州市安監局召回進行調查，調查組只能利用較短的時間對4人進行了詢問。 
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       此外，事故調查的兩名關鍵人員——負責現場作業指揮的三公司特種作業處技術員和具體安排試壓作業的特種作業處副處長一直被公安部門控制，無法接受詢問。但是，通過對現場的勘察和目前已經了解到的信息，事故原因基本可以明確，具體如下：
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      （一）直接原因
      違規使用氧氣進行氣密性試壓是造成這起爆燃的直接原因。
      經過調查分析，由于現場使用高壓純氧代替氮氣作為試壓介質，高純度氧氣與球閥內的油脂發生強氧化反應發生爆燃。
      （二）間接原因
       施工現場存在易燃物質，如：工作服，在個別處發現的油脂痕跡，遇氧氣后都是發生燃燒的條件。

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      （三）管理原因
       1. 現場施工嚴重違章違規。使用氧氣試壓，違反工程建設標準和施工技術規范（GB50369《油氣長輸管道工程施工及驗收規范》14.1.6），屬于典型的違章指揮和違規操作。。 
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       2. 施工作業程序不合規，試壓方案未審批。三公司蘭定線項目部未按照管理程序，將試壓方案報送局EPC項目部審批，擅自進場作業，施工管理極不規范。

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       3. 高危作業管理不嚴，未按規定執行作業許可程序。《管道局作業許可管理辦法》第六條規定：“需要辦理作業許可的專項高危作業包括通球試壓作業”，但三公司蘭定線項目部在本次試壓之前，并未按規定辦理作業許可證。此外，《集團公司強化安全生產應急處置五項規定》第三條規定：“危險作業必須同時落實應急措施，應急準備進入臨戰狀態”，但此次試壓作業沒有同時預警，沒有同時落實必要的安全措施，無任何應急準備——比如滅火器等，導致事故發生后貽誤了救援時機，加劇了后果的嚴重性。

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       4. 安全教育培訓不到位，員工安全意識和能力低下。對于使用氧氣進行試壓這種嚴重違規違章和極度危險的做法，現場無一人意識到作業風險和后果的嚴重性；高危作業現場人員密集，未能保持安全距離，也充分反映出員工安全知識的欠缺、風險防范意識和能力的低下，更反映出各級安全培訓不深入，不全面，缺乏針對性，忽視了培訓質量和實際效果。

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       5. 現場安全監管不力，安全監督人員空缺。調查發現，試壓現場未配置專職或兼職安全監督人員，EPC和三公司項目部也沒有管理人員到現場對試壓作業進行監督，現場存在的安全風險未能及時得到識別和防控。
       6. 屬地管理執行不力，施工管理責任不清。試壓作業負責人未有效履行屬地主管職責，試壓作業時不在現場，未對關鍵作業進行現場指揮；現場作業由技術員負責，導致現場管理松散。

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       本次事故，由于現場人員受傷嚴重，關鍵管理人員被扣，事故現場被禁等多方面原因，事故調查的深度和廣度還不夠。目前，事故的直接原因已經明確，毋庸置疑，但事故背后的一些深層次原因，特別是管理方面的原因，還有深挖空間。所以，今天對事故進行通報，并不代表事故調查的結束。在地方政府調查結束和關鍵人員控制解除后，我們還將繼續對事故進行追蹤調查，直到將事故原因全部查清，過程完全還原，問題全部找出，責任全部明確，調查才算真正完成。
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三、事故教訓
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     “9.21”事故，是一起嚴重違章指揮、違規作業導致的安全生產責任事故，事故原因顯而易見，錯誤十分低級，教訓非常深刻，暴露出部分員工安全生產意識不高、風險辨識防控能力不強、安全素質和水平偏低、制度執行力偏弱以及施工組織管理松散等問題，需要我們高度重視，認真分析，加強管理，全面提升。

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      事故的發生讓我們深刻認識到：現代企業發展，改革是方向，創新是動力，安全是基石和保障；發生安全事故，不僅給受傷害的員工家庭造成極大災難，而且嚴重影響了企業品牌聲譽，損害企業經營業績，耗減企業發展動力，只有安全生產方可換來長久發展，確保安全生產才是企業最大的經濟效益。 
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四、防范措施
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      目前，地方政府事故調查結論還沒有出來，但這里要強調，我們絕不能只以地方政府的調查結論為依據來確定整改的重點和改進的方向，也不能只從直接原因入手進行整改，而是要結合事故暴露出來的問題，結合實際，實事求是，由表及里，深挖產生問題的深層次原因，特別是要找出我們在管理上存在的真正問題，找準部位，切中要害，徹底整改，杜絕再犯。 
      為盡快消除事故帶來的不利影響，扎實推進事故暴露問題的整改，全面加強和提升安全管理成效，局將通過近期和長期兩方面舉措來整改。

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       （一）近期舉措
       一是全局通報事故，以案警示。各單位要立即將事故通報傳達到所有現場和員工，舉一反三，深刻吸取教訓，要確保每一名員工都受到警示和教育。 
       二是全面開展安全生產大檢查。各單位要認真組織開展涵蓋所有在建項目的安全生產大檢查，重點查找在施工組織設計、方案管理、現場監督、高危作業管理等方面存在的問題，及時整改完善；對特殊作業方案及關鍵工序進行復審復查，徹底杜絕無方案、無許可、靠經驗施工等亂象。

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       三是在全局開展安全生產再學習、再教育活動。從今天到10月5日期間，局國內外所有工程項目全部停工一天進行安全生產再學習、再教育。業主不同意停工的，要利用業余時間進行學習，確保做到覆蓋全員，不漏一人。局安全環保部已將管道局近五年發生的生產安全事故和具有啟發教育意義的外部事故案例，以及局下發的HSE管理制度、規定、程序、要求、工具方法等收集梳理制作成課件光盤，會后將下發。各單位要切實利用好停工這一天，認真組織員工進行教育學習。學習要有計劃、有座談、有分析，對制度、規定、工具的學習，要有記錄、有據可查。

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       四是開展重點項目安全檢查、督導與慰問。國慶節期間，管道局局、處兩級領導班子不休息，將分別帶隊到重點工程項目進行檢查、督導和慰問，重點對停工期間組織的再學習、再教育的落實情況和效果進行檢查，并對工程項目的安全質量、合規管理、隊伍建設、項目運作和反恐防恐等工作進行檢查調研。節日期間，各級領導都要深入一線，聚焦基層；單位領導要盯到項目上，項目和機組的領導要盯在現場，全力確保節日安全生產，這是局的一項硬性要求，不搞特殊，必須執行。

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       五是認真開展年終HSE績效考核。圍繞年度各工作考核項，突出重點工作，細化考核內容，加強考核組織，并把“9.21”事故的學習教育、討論分析、教訓吸取以及對照事故原因開展管理自查等情況，納入工作考核項，推進問題的整改。

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       （二）長期措施
       一是加大“兩全”工作力度，切實推動“全員提素質，全面控風險”。各單位要重點圍繞部分員工安全知識欠缺，風險意識不強等問題，進一步加大安全培訓力度，針對不同層級、不同崗位的需求開展培訓，提高培訓針對性；不斷豐富培訓形式和手段，注重培訓質量和效果；嚴格培訓考核，對安全培訓不合格的員工嚴禁上崗。進一步推進危害因素辨識、風險評估與防控、工作前安全分析在現場的有效應用，對安全管理薄弱的機組和高風險施工作業，各單位及各級項目部安全管理部門要進行專門的培訓、輔導和指導。

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      二是強化員工能力提升，全面抓好HSE履職能力評估。在處、科級干部HSE履職能力評估的基礎上，認真開展關鍵崗位以及一線員工的評估，尤其是機組長、安全員等關鍵崗位人員，必須先考評后上崗，考評不合格的人員，不準調整崗位、提拔任用或上崗；堅決杜絕HSE能力不夠，安全生產意識不強的人員擔任機組長、項目經理等崗位；突出考評針對性，嚴肅嚴格開展考評，確保評估結果真實反映出員工的真實能力；考評不合格的，必須下崗培訓，復評合格后方可上崗。

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      三是扎實抓好基層站隊HSE標準化建設，不斷強化“一案一卡”應用落實。各單位要加強對基層站隊的指導和輔導工作，確保HSE標準化建設效果，切實提升基層站隊HSE風險管控能力，加快實現由“要我安全”向“我要安全”的轉變；同時，要針對應急培訓、持卡上崗、應急準備、物資配備、緊急避險五個方面，加強對“一案一卡”應用情況的監督輔導，重點對“一案一卡”演練情況和效果進行檢查，針對問題持續改進，確保真正發揮效用。        
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       四是嚴格現場監督檢查，加大安全管控力度。加大現場監督檢查力度和頻次，重點對施工方案制定和審批情況、作業許可執行情況、工序流程的合規情況、應急措施落實情況進行檢查，發現問題及時解決，問題嚴重的停工整頓，確保此類事故不再復發，各項目將各類高危作業全面升級管理，并嚴格執行作業許可審批制度，確保關鍵領域和薄弱環節的安全生產全面受控。結合標準化機組建設，優化機組管理，針對各類施工作業具體情況，合理配置安全監督管理人員，尤其是加強兼職安全監督管理人員的培訓教育，提高日常監管和應急處置能力。所有施工現場均必須配置安全監管人員，特別是小臺班施工時，必須要有專門負責安全監督的管理人員，兼職安全員要選擇安全經驗豐富和工作責任心強的員工擔任。

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       五是加強海外業務社會安全管理，有效防范社會安全事件。持續強化落實國際業務社會安全管理體系，涉外單位要以“管道局國際業務社會安全管理體系文件”為依據，以體系審核為抓手，促進“管道局國際業務社會安全管理體系”在基層落地，推動海外項目社會安全管理工作規范、有序。進一步加強海外項目應急管理，嚴格執行體系文件各項要求，完善“人防、物防、技防”措施，更新完善社會安全突發事件應急預案和緊急撤離方案，落實各項應急資源，有效防范各種社會安全突發事件。         
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