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珠江啤酒廠洗瓶機(jī)2019年7月22日1人死亡事故調(diào)查分析

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珠江啤酒廠機(jī)械傷害事故的預(yù)防與調(diào)查處理
報(bào)告小組：第六小組
備注：1
第六小組成員名單：
組長：王鐵標(biāo)

組員：盧雙   鄒東歐   趙冰  周奕呈     劉洋    羅磊     張劉明    譚強(qiáng)  余鴻飛

指導(dǎo)老師：謝財(cái)良
備注：2
組員主要職責(zé)：
1.事故經(jīng)過（盧雙）

2. 事故等級和類別（趙冰）

3.事故報(bào)告的經(jīng)過（張劉明）

4.事故調(diào)查權(quán)調(diào)查組的確定（周奕呈）

備注：3
 5.事故的原因分析(鄒東歐）

6.事故的責(zé)任分析(羅磊）

7.事故直接經(jīng)濟(jì)損失（劉洋）

8.事故預(yù)防措施（余鴻飛）

備注：4
一、事故經(jīng)過
             廣州番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機(jī)、烘干機(jī)、灌皺機(jī)、裝箱機(jī)、封箱機(jī)等膠靴設(shè)備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水、耳塞等勞動(dòng)保護(hù)用品。2019年7月8日，維修工甲對洗瓶機(jī)進(jìn)行維修時(shí)，將洗瓶機(jī)長軸上的一顆內(nèi)六角螺栓丟失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。

備注：5
        7月22日8時(shí)30分，新到崗的洗瓶機(jī)操作女工乙在沒有接受崗前安全培訓(xùn)的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內(nèi)的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉(zhuǎn)的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個(gè)人都隨著旋轉(zhuǎn)的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時(shí)頭發(fā)自然下垂，被旋轉(zhuǎn)的長軸緊緊纏繞，導(dǎo)致乙頭部嚴(yán)重受傷而當(dāng)場死亡。
備注：6
        事故處理完畢后，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)決定建立職業(yè)健康安全管理體系，引入現(xiàn)代化的管理理念和科學(xué)的管理方法，以提升企業(yè)的整體安全管理水平。
備注：7
二、事故的等級和類別
（一）級別
  該事故屬于一般事故。（事故導(dǎo)致1人死亡，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》造成死亡3人以下屬于一般事故）
（二）類別
  該事故類別屬于機(jī)械傷害。(根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》)

備注：8
三、事故報(bào)告的經(jīng)過
（一）事故現(xiàn)場有關(guān)人員：
  事故該廠安全員在進(jìn)行日常檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)倒在地上的乙某，隨后立即向廠長報(bào)告。
（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人：
   廠長在接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)該廠的應(yīng)急救援預(yù)案，并立即如實(shí)報(bào)告番禺縣人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門。
備注：9
（三）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門：
  該部門在接到報(bào)告后，立即趕往珠江啤酒廠，組織事故搶救工作，并立即逐級上報(bào)事故的現(xiàn)場情況，參加事故調(diào)查處理，定期統(tǒng)計(jì)傷亡情況，及時(shí)向社會向社會公布。
備注：10
四、事故調(diào)查權(quán)限
  該廠事故屬于一般事故，事故調(diào)查權(quán)應(yīng)由番禺縣人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。
備注：11
五、事故調(diào)查組的組成
  調(diào)查組應(yīng)由番禺縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局副局長李四同志任組長，番禺縣人民政府副縣長王五同志為副組長，縣人民政府、縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、縣負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、縣監(jiān)察機(jī)關(guān)、縣公安機(jī)關(guān)、縣工會、縣人民檢察院、番禺縣安全評價(jià)公司有關(guān)專家(技術(shù)人員)為調(diào)查組成員單位。
備注：12
事故的直接原因
六、事故的原因分析
第一：乙沒有系上紐扣

第二：乙未戴工作帽

第三：甲未按操作規(guī)程作業(yè)

備注：13
事故的間接原因：
（1）安全培訓(xùn)不夠、安全管理有缺陷。
（2）新職工安全教育、培訓(xùn)工作沒做好。
（3）乙未經(jīng)培訓(xùn)上崗；
（4）檢查不到位；
（5）沒有實(shí)行驗(yàn)收制度。
備注：14
七、事故的責(zé)任分析
（一）事故性質(zhì)
  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，番禺縣珠江啤酒廠“7.22”一般機(jī)械傷害事故是一起責(zé)任事故。
（二）處理決定
（1）珠江啤酒廠領(lǐng)導(dǎo)缺乏對職工的安全上崗教育，違反五大規(guī)程“關(guān)于安全教育”的規(guī)定，對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，法人代表劉某，作書面檢查；分管安全生產(chǎn)的副經(jīng)理金某，給予罰款的處分。

備注：15

（2）珠江啤酒廠灌裝車間主任顧某，對車間的安全管理不力，對本次事故負(fù)有重要責(zé)任，給予行政警告和罰款的處分。
（3）車間專職安全員于某，對現(xiàn)場的安全檢查監(jiān)督不力，對本次事故負(fù)有一定的責(zé)任，給予罰款的處分。

備注：16

（4）維修工甲某，為圖省事，私自替換零部件，造成機(jī)械不符合安全要求，對本次事故負(fù)有直接責(zé)任。
（5）操作女工乙,未按規(guī)定穿戴工作服（帽），對本次事故中負(fù)有主要責(zé)任，鑒已死亡，故免于追究。
備注：17
八、事故的直接經(jīng)濟(jì)損失
序 號	項(xiàng)        目	金額（萬元）	備   注
一	人身傷亡后所支出費(fèi)用	51.5萬元	
1	醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)）	0	當(dāng)場死亡
2	喪葬及撫恤費(fèi)用	1.5萬元	
3	補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用	40萬元	
4	歇工工資	10萬元	
二	善后處理費(fèi)用	35萬元	
5	現(xiàn)場搶救費(fèi)用	3萬元	
6	清理現(xiàn)場費(fèi)用	2萬元	
7	處理事故的事務(wù)性費(fèi)用	10萬元	
8	事故罰款和賠償費(fèi)用	20萬元	
三	財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值	15萬元	
9	固定資產(chǎn)損失價(jià)值	15萬元	機(jī)器損壞
10	流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值	0	
合      計(jì)	合      計(jì)	101.5萬元	
備注：18
九、事故的預(yù)防措施
1.健全和落實(shí)規(guī)章制度

2.安全教育措施

3.安全防護(hù)措施

4.激勵(lì)措施

備注：19
番禺縣珠江啤酒廠“7.22”一般機(jī)械傷害事   故調(diào)查報(bào)告
備注：20
序言：
         2019年7月22日8時(shí)30分，廣州市番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間發(fā)生了一起一般事故，死亡1人，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為101.5萬元。
        根據(jù)番禺縣人民政府領(lǐng)導(dǎo)指示，縣政府成立了珠江啤酒廠“7.22”一般機(jī)械事故聯(lián)合調(diào)查組，調(diào)查組由番禺縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長李四同志任組長，番禺縣人民政府副縣長王五同志為副組長，縣人民政府、縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、縣負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、縣監(jiān)察機(jī)關(guān)、縣公安機(jī)關(guān)、縣工會、縣人民檢察院、有關(guān)專家(技術(shù)人員)為調(diào)查組成員單位。
備注：21
        聯(lián)合調(diào)查組于2019年7月23日至2019年7月30日，對事故開展調(diào)查工作。聯(lián)合調(diào)查組聘請有關(guān)專家對事故進(jìn)行了技術(shù)鑒定；委托番禺縣安全評價(jià)公司對珠江啤酒廠的廠房的風(fēng)險(xiǎn)識別、機(jī)械設(shè)備、公司的安全管理制度進(jìn)行全面的評價(jià)和評估；委托番禺英才律師事務(wù)所、番禺精算有限責(zé)任會計(jì)事務(wù)所對事故直接經(jīng)濟(jì)損失等進(jìn)行了審計(jì)、評估和鑒定。通過調(diào)查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，對事故責(zé)任者提出了處理建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

備注：22
一、事故概述
1.事故發(fā)生時(shí)間：2019年7月22日8時(shí)30分

2.事故發(fā)生地點(diǎn)：珠江啤酒廠灌裝車間

3.事故類別：機(jī)械傷害事故

4.事故死亡：1人死亡

4.直接經(jīng)濟(jì)損失：101.5萬元

備注：23
二、事故單位的基本情況
（一）集團(tuán)公司概況
         廣州番禺縣珠江啤酒集團(tuán)有限公司（以下簡稱珠啤集團(tuán)）于1985年建成投產(chǎn)，是一家以啤酒業(yè)為主體，以啤酒配套和相關(guān)產(chǎn)業(yè)為輔助的大型現(xiàn)代化啤酒企業(yè)，是全國文明單位、國家環(huán)境友好企業(yè)，目前，珠啤集團(tuán)本部產(chǎn)能突破150萬噸，是全球單廠最大的啤酒釀造中心，珠江啤酒是全國三大啤酒品牌之一，單一品牌銷量位居全國同行第二，在中國啤酒行業(yè)中享有“南有珠江”的美譽(yù)。
備注：24

珠啤集團(tuán)擁有國家級技術(shù)中心，是首家全面采用國際先進(jìn)技術(shù)和裝備建成的現(xiàn)代化啤酒企業(yè)。在全國啤酒同行中，珠啤集團(tuán)首家采用低溫膜過濾技術(shù)和無菌包裝技術(shù)生產(chǎn)瓶裝純生啤酒等先進(jìn)技術(shù)，填補(bǔ)了國內(nèi)空白。珠江啤酒系列、雪堡啤酒系列產(chǎn)品質(zhì)量優(yōu)越，深受消費(fèi)者歡迎，珠江啤酒勇奪中國馳名商標(biāo)，蟬聯(lián)中國名牌產(chǎn)品、綠色食品和中國酒類質(zhì)量優(yōu)級證書等榮譽(yù)稱號。
備注：25
        2019年底，珠啤集團(tuán)聯(lián)合世界第一大的啤酒集團(tuán)--比利時(shí)英博啤酒集團(tuán)等于2019年12月注冊成立廣州珠江啤酒股份有限公司。在未來的發(fā)展中，珠啤集團(tuán)將繼續(xù)采用國際先進(jìn)的啤酒生產(chǎn)工藝和技術(shù)，研發(fā)和生產(chǎn)高品質(zhì)的啤酒產(chǎn)品，與時(shí)俱進(jìn)，銳意改革，不斷創(chuàng)新，滿足廣大消費(fèi)者的需求，創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，打造清純珠啤、環(huán)保珠啤和效益珠啤，努力實(shí)現(xiàn)珠江啤酒在國內(nèi)同行的五個(gè)領(lǐng)先，即“技術(shù)領(lǐng)先、質(zhì)量領(lǐng)先、管理領(lǐng)先、規(guī)模領(lǐng)先、效益領(lǐng)先”，為珠江啤酒事業(yè)的宏偉目標(biāo)，為廣州市的經(jīng)濟(jì)建設(shè)而努力奮斗。
備注：26
（二）事故地點(diǎn)情況
           事故發(fā)生在珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機(jī)、烘干機(jī)、灌皺機(jī)、裝箱機(jī)、封箱機(jī)等膠靴設(shè)備。該車間機(jī)械設(shè)備繁多，分布均不合理。
（二）死者基本情況
           乙某，女，漢族，小學(xué)文化，40歲，番禺縣太興鎮(zhèn)荔枝村人。死前系番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間洗瓶機(jī)操作工，未經(jīng)“三級安全教育”。
備注：27
三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救過程
（一）事故發(fā)生經(jīng)過：
       珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機(jī)、烘干機(jī)、灌皺機(jī)、裝箱機(jī)、封箱機(jī)等膠靴設(shè)備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水、耳塞等勞動(dòng)保護(hù)用品。2019年7月8日，維修工甲對洗瓶機(jī)進(jìn)行維修時(shí)，將洗瓶機(jī)長軸上的一顆內(nèi)六角螺栓丟失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。7月22日，新到崗的洗瓶機(jī)操作女工乙在沒有接受崗前安全培訓(xùn)的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內(nèi)的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉(zhuǎn)的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個(gè)人都隨著旋轉(zhuǎn)的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時(shí)頭發(fā)自然下垂，被旋轉(zhuǎn)的長軸緊緊纏繞，導(dǎo)致乙頭部嚴(yán)重受傷而當(dāng)場死亡。
備注：28
（二）搶救過程：
        事故發(fā)生后該廠立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，迅速成立救援小組，開始實(shí)施救援。
如下圖：

備注：29
備注：30
四、事故原因及性質(zhì)
（一）事故直接原因：

1、維修工甲為了圖省事，，用八號鉛絲代替六角螺栓固定洗瓶機(jī)長軸(自制或任意改造機(jī)械設(shè)備不符合安全要求 )，造成洗瓶機(jī)不安全狀態(tài)。
2、甲用鉛絲替代螺栓
3、新到崗的洗瓶機(jī)操作女工未按規(guī)定扣好工作服紐扣，未佩戴工作帽，造成人的不安全行為。

備注：31
4、甲未按操作規(guī)程作業(yè)。
5、缺乏安全裝置。如有的機(jī)械傳動(dòng)帶、齒機(jī)、接近地面的聯(lián)軸節(jié)、皮帶輪、飛輪等易傷害人體部位沒有完好防護(hù)裝置；還有的人孔、投料口絞籠井等部位缺護(hù)欄及蓋板，無警示牌，人一疏忽誤接觸這些部位，就會造成事故。

備注：32
（二）事故間接原因：
1、安全培訓(xùn)不夠、安全管理有缺陷。
2、新職工安全教育、培訓(xùn)工作沒做好。
3、乙未經(jīng)培訓(xùn)上崗；
4、檢查不到位；
5、沒有實(shí)行驗(yàn)收制度。
備注：33
五、事故責(zé)任劃分及處理意見
（一）事故處理結(jié)果：
1、事故單位根據(jù)事故聯(lián)合調(diào)查小組的調(diào)查分析，對有關(guān)責(zé)任人作以下處理：
（1）珠江啤酒廠領(lǐng)導(dǎo)缺乏對職工的安全上崗教育，違反五大規(guī)程“關(guān)于安全教育”的規(guī)定，對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，法人代表劉某，作書面檢查；分管安全生產(chǎn)的副經(jīng)理金某，給予罰款的處分。
（2）珠江啤酒廠灌裝車間主任顧某，對車間的安全管理不力，對本次事故負(fù)有重要責(zé)任，給予行政警告和罰款的處分。
備注：34
（3）車間專職安全員于某，對現(xiàn)場的安全檢查監(jiān)督不力，對本次事故負(fù)有一定的責(zé)任，給予罰款的處分。
（4）維修工甲某，為圖省事，私自替換零部件，造成機(jī)械不符合安全要求，對本次事故負(fù)有直接責(zé)任。
（5）操作女工乙,未按規(guī)定穿戴工作服（帽），對本次事故中負(fù)有主要責(zé)任，鑒已死亡，故免于追究。
備注：35
六、防范措施和建議
（一）事故預(yù)防措施：1、規(guī)章制度措施。安全生產(chǎn)規(guī)章制度是企業(yè)安全管理的基礎(chǔ)，其作為有效約束、控制違章指揮、違章作業(yè)這種人為不安全行為的主要措施，是各級領(lǐng)導(dǎo)、管理人員和每一個(gè)員工在安全工作上的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和行為準(zhǔn)則，而建全和落實(shí)規(guī)章制度，則是預(yù)防事故的必需條件。
備注：36
   2、安全教育措施。違章作業(yè)究其根源，在于操作者安全意識的淡薄。要控制和防止違章作業(yè)，就必須認(rèn)真抓好安全教育，珠江啤酒集團(tuán)公司乃至下屬企業(yè)公司堅(jiān)持實(shí)施入廠職工三級安全教育，堅(jiān)持對調(diào)崗和換崗職工的三級安全教育，提高職工的安全意識。

備注：37
   3、安全防護(hù)措施。我們在控制人的不安全行為的同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真積極消除機(jī)械設(shè)備的不安全狀態(tài)，因?yàn)樗窃斐蓹C(jī)械傷害事故的一個(gè)直接原因之一。可見，在使用機(jī)械設(shè)備過程中，必須根據(jù)其運(yùn)行和操作情況，按照有關(guān)安全技術(shù)要求認(rèn)真落實(shí)安全防護(hù)措施。例如，對人體可能觸及的機(jī)械轉(zhuǎn)動(dòng)部分，傳動(dòng)系統(tǒng)，必須設(shè)置安全防護(hù)罩，從而有效地把人體與機(jī)械運(yùn)動(dòng)部分隔離，避免發(fā)生接觸形成傷害。
備注：38
  4、激勵(lì)措施。在落實(shí)安全生產(chǎn)，預(yù)防事故發(fā)生的工作中，從集團(tuán)公司到下屬企業(yè)近年來，推行著“安全承包責(zé)任制”， 集團(tuán)公司與下屬企業(yè)和各基層單位簽訂《安全責(zé)任承包合同》，將安全指標(biāo)分解到基層單位，實(shí)行安全目標(biāo)管理。
備注：39
（二）建議
該企業(yè)職工健康安全管理體系文件應(yīng)包括內(nèi)容：
1、職業(yè)健康安全方針和目標(biāo)；
2、職業(yè)健康安全管理的關(guān)鍵崗位與職責(zé)；
3、職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)及其預(yù)防和控制；
4、職業(yè)健康安全管理體系框架內(nèi)的管理方案、程序、作業(yè)指導(dǎo)和其它內(nèi)部文件。
備注：40
謝謝大家！
謝謝大家！
備注：41

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備注：42

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