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典型化工事故案例

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典型化工事故案例分析
備注：1
2
習近平總書記安全“紅線”：
        人命關天，發展決不能以犧牲人的生命為代價。
        這必須作為一條不可逾越的“紅線”。
備注：2
?統計數據表明，6月、7月、8月三個月是化工和危化品重特大事故的易發多發期，2006年以來全國化工和危化品生產經營企業共發生12起重特大事故，其中幾乎一半以上發生在這三個月內。
2017年化工（危險化學品）安全生產現狀
備注：3
2017年化工（危險化學品）安全生產現狀
備注：4
?  2012年以來，全國危險化學品安全生產形勢持續好轉，按可比口徑，2017年與2012年相比，事故起數和死亡人數分別下降46%、39%，較大以上事故分別下降13%、25%。但2017年全國化工事故死亡人數、較大事故、重大事故出現反彈，危險化學品安全生產形勢仍然嚴峻。
2017年化工（危險化學品）安全生產現狀
備注：5
?  2017年，化工和危化品行業共發生較大以上事故17起，導致77人死亡，分別上升41.7%、87.8%。其中：
   較大事故15起、死亡57人；重大事故2起，死亡20人。
重大事故有：山東臨沂金譽石化“6·5”事故， 10人死亡；灌南聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故，10人死亡。
2017年化工（危險化學品）安全生產現狀
備注：6
2017年化工（危險化學品）安全生產現狀
序號	事故名稱	死亡人數	企業類型 	事故發生環節	存在主要問題
1	浙江臺州華邦醫藥化工公司“1?3”爆炸事故	3	精細化工	生產過程	變更-違反工藝操作規程
2	吉林松原石化“2?17”爆炸事故	3	石油化工	檢維修-動火	未對酸性水罐內進行氣體分析
3	安慶萬華油品“4?2”爆燃事故	5	精細化工	生產過程	違法出租-非防爆電器
4	河南濟源豫港焦化“4?28”爆炸事故	4	焦化	檢維修-動火	氣體分析與動火時間超30分鐘
5	臨沂金譽石化“6?5”爆炸著火事故	10	石油化工	裝卸	操作失誤
6	紹興林江化工“6?9”爆燃事故	3	精細化工	啟動-試生產	工藝-未開展反應風險評估
7	岷江電化有限公司“6?21”垮塌事故	3	氯堿	上班途中	違反勞動紀律
8	烏海華資煤焦“6.27”爆炸事故	3	焦化	檢維修-動火	延長動火票時間更換作業地點
9	青海鹽湖工業公司“6?28”爆炸事故	4	氯堿	檢維修-動火	示辦動火作業票證
10	九江之江化工廠“7?2”爆炸事故	3	精細化工	生產過程	自動化控制及安全聯鎖缺失
11	新疆宜化“7?26”爆炸事故	5	化肥	開停車	違反操作規程
12	湖北大江化工集團“9?24”受限空間窒息事故	3	化肥	檢維修-受限空間	未辦進入受限空間作業證
13	金鷹能源科技有限公司“11?11”中毒事故	3	化肥	檢維修-受限空間	未辦進入受限空間作業證
14	大連西太平洋“11?18”硫化氫中毒事故	3	石油化工	檢維修-清洗	違反操作規程
15	烏魯木齊石化公司“11?30”煉油廠爆炸事故	5	石油化工	檢維修	未卸壓
16	灌南聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故	10	精細化工	生產過程	采用淘汰工藝/變更未分析風險
17	山東日科化學股份有限公司“12?19”爆燃事故	7	石油化工	開停車	煤改氣變更未做風險分析
　	　	77	　	　	　
備注：7
2017年化工（危險化學品）安全生產現狀
備注：8
據中國消防網消息，截至5月22日，今年上半年全國共接報火災11.03萬起，共造成676人死亡，343人受傷，直接財產損失11.67億元，與去年同期相比，分別下降20.1%、4.4%、15.1%和29.2%。
占起火原因首位的，是違反電氣安裝使用規定，占比達到總數的31.7%。“小火亡人”常常發生在夜間。22時至次日凌晨6時發生的火災只占全天火災總起數的20.5%，但亡人數卻占全天的55.5%；在37起較大火災中，22時至凌晨6時發生的火災達28起，占總數的75.7%。
備注：9
今年以來全國消防隊伍（含非現役消防力量）共接警出動42.98萬起，出動人員506.8萬人次、車輛87.1萬輛次，日均出警作戰3027起，不到30秒鐘就有一起應急出動。共營救遇險被困人員4.88萬人，搶救保護財產價值151億多元。在滅火救援戰斗中，4名消防員英勇犧牲。
針對當前火災特點，應急管理部消防局提示，目前已進入夏季火災高發期，各行業、系統、單位要嚴格落實消防安全責任制，切實做好火災防控工作，對火災高危單位、重大火災隱患單位，要加強排查，消除火災隱患。同時，要加強安全用火用電及逃生自救知識的宣傳教育培訓，提高消防安全意識，堅決預防和遏制重特大火災事故的發生。
備注：10
?應急管理部黨組成員、總工程師王浩水強調，當前各地區、各單位要進一步提升站位，提高認識，增強做好當前化工危化品安全生產工作的緊迫感使命感責任感，突出“兩重點一重大”和重點時段、重點環節、重點企業，特別是要深刻吸取夏季典型化工危化品事故教訓，舉一反三，查漏洞補短板，采取堅決、有力的針對性措施，做好夏季汛期事故易發時段安全生產工作。
2017年化工（危險化學品）安全生產現狀
備注：11
?●強化危化品儲罐區和儲存區安全風險管控，完善安全監測監控、緊急切斷、安全儀表和其他應急設施
●嚴格動火、進入受限空間等特殊危險作業安全管理
●強化承包商安全管理，嚴格承包商管理制度，嚴格承包商作業人員入廠安全培訓教育，嚴格落實甲方的安全管理責任
●全面加強化工過程安全管理，提高認識、強化培訓、持之以恒、突出企業特點
●扎實做好化工和油氣管道汛期安全生產工作
備注：12
2017年化工（危險化學品）安全生產現狀
發生在檢維修環節的事故
備注：13
14
上海賽科公司“5·12”閃爆
    2018年5月12日15時33分左右，中石化上海賽科石油化工有限責任公司（以下簡稱上海賽科公司）一苯罐進行檢維修作業時發生閃爆事故，造成檢維修作業承包商上海埃金科工程建設服務有限公司（以下簡稱上海埃金科公司）6名現場作業人員死亡。
備注：14
15
上海賽科公司“5·12”閃爆
    2018年3月，上海賽科公司發現編號為75-TK-0201苯罐（內浮頂罐）呼吸閥排放VOC超標，檢修后VOC仍然超標，判斷浮盤密封泄漏，并安排清空檢修。4月19日，對該苯罐倒空作業并加盲板隔離，蒸罐、氮氣置換至5月1日。5月2日，打開儲罐人孔進行檢查，5月3日至7日檢查浮盤密封損壞情況，發現約1/4浮盤浮箱存在積液。5月8日，上海賽科公司組織上海埃金科公司、浮盤浮箱廠家確認超過1/2浮盤浮箱存在積液，決定拆除更換浮盤浮箱。5月9日，上海埃金科公司將疑有積液的浮箱全部打孔，并將積液用泵排至另一苯罐。5月10日起，組織進行拆除浮箱作業。5月12日13時15分，上海埃金科公司安排8名作業人員繼續作業（其中，6人在罐內，1人在罐外進行接受浮箱的傳出作業，1人在罐外監護），另有1名上海賽科公司操作人員在罐外對作業實施監護，15時33分左右罐內發生閃爆。
備注：15
16
上海賽科公司“5·12”閃爆
初步分析，事故直接原因是：打孔后的浮箱內殘存苯液流出，在罐內形成爆炸性混合氣體，由于作業人員使用非防爆工具產生點火源引發事故。經初步調查、了解情況與分析測試，結合視頻記錄與現場狀況，綜合判斷可燃物為苯，來源為浮箱內的苯液。
可能點火源：
（1）使用非防爆動力鋰電鉆時產生的火花。
（2）使用鐵質工具時產生的火花。
（3）浮盤上的鋼制螺栓在拆除 或搬運過程中可能與罐體摩擦產生的火花。
經過分析，認為使用非防爆動力鋰電鉆時產生的火花是最大可能性的點火源。

備注：16
17
上海賽科公司“5·12”閃爆
違章作業。承包商擅自使用非防爆動力鋰電鉆和鐵質撬棍拆除浮盤。
施工方案存在漏洞。在確認浮盤已無修復價值后，決定整體更換浮盤。施工內容發生重大變化，施工方案沒有進行相應的調整。
施工人員佩戴空氣呼吸器，沒有佩戴便攜式可燃氣體檢測儀，不能及時掌握作業環境中可燃氣體濃度變化情況。
施工方案審查不嚴，沒有發現承包商施工方案中無浮盤拆除內容的問題，導致風險識別不充分，未識別出浮盤拆除時存在苯液揮發導致燃爆的風險。
施工現場監護不到位。一是承包商現場監護人變動隨意，由其他項目臨時抽調；二是未及時發現制止非防爆工具的使用，在發現浮箱有苯液后，未告知爆燃風險，也未將異常情況上報并采取安全措施。
施工環境可燃氣體濃度檢測不規不科學。取樣點不具代表性，僅在一個人孔附近進行可燃氣體濃度檢測。
備注：17
18
上海賽科公司“5·12”閃爆
備注：18
19
上海賽科公司“5·12”閃爆
事故暴露出事故企業和承包商安全風險管理缺失、專業管理缺位、漠視重大危險源管理、特殊作業管理流于形式、違規違章嚴重等突出問題：
一安全風險意識差、能力不足，安全風險辨識評估不全面、不到位。事故企業和承包商均沒有對苯罐檢維修作業進行全面深入細致的安全風險評估。
二特殊作業管理不到位。現場作業人員使用鋼制扳手和非防爆電鉆，受限空間作業中對可燃氣體含量的檢測不具有代表性，僅在人孔處進行了檢測。
三變更管理缺失。施工內容和環境已發生了重大變化，但施工方案卻沒有進行調整，沒有進行新的風險辨識和增加風險管控措施。
四對承包商管理不到位,現場作業人員違章作業。
五漠視重大危險源管理。未按照要求對危險化學品罐區特殊作業實施升級管理。
備注：19
20
天津渤化永利化工公司“4?26”中毒窒息
    2018年4月26日20時40分，中石化工建設有限公司5名工人在天津渤化永利化工股份有限公司維修作業時，發生氮氣中毒事故，其中1人死亡，2人入院救治，2人入院觀察。
備注：20
21
河北唐山華熠公司“3?1”爆燃
    2018年3月1日12時20分許，唐山華熠實業股份有限公司（化工企業）苯加氫車間在檢修污水罐時，天良公司施工人員在車間實施污水儲罐罐頂施工作業后，清理施工工具時產生火花致使污水儲罐起火，導致包括天良公司施工人員及本公司人員在內的5名人員4人死亡、1人受傷。
備注：21
22
新疆吐魯番恒澤煤化公司“1?24”閃爆
2018年1月24日，吐魯番市恒澤煤化有限公司在對改質瀝青高位槽油氣回收管道進行檢維修作業時發生閃爆，造成3人死亡、1人重傷，事故教訓深刻，影響嚴重。事故具體起因尚未公布。

吐魯番市恒澤煤化有限公司于2007年10月成立，投資2.7億元建設60萬噸/年焦化項目，并于2009年10月建成投產。為進一步優化產業結構，實現經濟轉型升級，依托60萬噸/年焦化項目，2013年3月投資2.6億元建設18萬噸/年煤焦油加工項目，于2015年5月建成投產。
備注：22
23
吉林松原石化“2?17”爆炸事故
        2月17日8點30分左右，作業人員到達現場準備安裝儲罐液位計。開具作業票后，在未對罐內氣體分析的情況下（僅用便攜式檢測儀查看了罐外動火點部位的空氣中可燃氣體含量），8點50分，作業人員用氣割槍在V102罐頂切割投入式液位計安裝孔時，發生閃爆，罐頂被炸飛，造成現場3名在罐頂作業的人員飛向高空后墜地死亡。
備注：23
24
吉林松原石化“2?17”爆炸事故
動火作業未履行職責。
　　在這次動火作業中屬地單位應履行的職責是：向作業單位明確動火施工現場的危險狀況，協助作業單位開展危害識別、制定安全措施;提前編制工藝處置方案并經生產技術部審批，向作業單位提供工藝隔離等現場安全條件和動火作業票;審查作業單位動火作業安全工作方案，監督現場動火安全，發現違章作業有權撤銷動火作業許可證。
　　①動火前未開展危險有害因素識別，未按《安全用火管理制度》判定動火等級，降級辦理動火作業許可證。
　　工藝副主任王志才違反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1條、8.2.1條、8.3條規定，辦理動火作業許可證應該由動火作業單位(泰銘公司)提出申請，屬地單位(加氫車間)負責動火作業許可證審批，而在這次動火作業中，由儀表車間閆俊指派劉竟通到屬地單位(加氫車間)申請，王志才未嚴格把關在動火作業許可證上批準簽字。
　　工藝副主任王志才在此次動火作業前未組織車間相關的管理技術人員開展危險有害因素識別，編制工藝處置方案，未向泰銘公司檢修車間明確動火施工現場的危險狀況，與作業單位共同制定安全措施;向作業單位提供工藝隔離等現場安全條件。
　　加氫車間工藝副主任王志才違反《化學品生產單位特殊作業安全規范》(GB30871-2014)第5.1.2條 “動火作業分級”規定，錯誤判定動火作業許可證等級。在安裝遠傳液位計動火作業前，在已知原料水罐(V102)曾投用，罐內存有易燃易爆介質，且汽油加氫裝置處于正在運行狀態的情況下，將特級動火判定為二級動火。
備注：24
25
吉林松原石化“2?17”爆炸事故
       ②越權審批動火作業許可證。
　　加氫車間工藝副主任王志才違反《化學品生產單位動火作業安全規范》(AQ3022-2008)第8.3.3條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》6.2.1條規定，越權審批動火作業許可證。
　　根據詢問筆錄，2017年2月17日早8時30分，加氫車間安全員蘇國峰與儀表車間安全員劉竟通填寫完二級動火作業許可證后交予加氫車間工藝副主任王志才確認簽字，王志才在未聯系到車間主任鞠國峰的情況下，在動火作業證上代為簽字，其行為屬越權審批。
　　③動火作業安全措施不落實。
　　加氫車間安全員蘇國峰違反了《化學品生產單位動火作業安全規范》(AQ3022-2008)第6.2條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第6.2.3.4條規定。2月17日8時50分蘇國峰在原料水罐(V102)頂部動火作業前未打開罐底部人孔、排凝閥、罐頂部放空閥和法蘭進行通風，也未采用通風設施進行強制通風。
　　蘇國峰動火作業前未采用便攜式氣體報警儀對罐體內進行氣體檢測分析，也未通知質檢部取樣檢測分析，只是用便攜式氣體報警儀對罐周邊環境進行了檢測。
　　動火作業批準人、審核人、監護人員、動火作業人員未確認動火作業票中的安全措施的落實，盲目動火。
　　④監護人違章離開動火現場。
　　加氫車間動火監護人王博違反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.3條規定。王博作為這次動火作業的屬地現場監護人，擅自離開動火現場，未落實動火作業的屬地監護人職責。
備注：25
26
吉林松原石化“2?17”爆炸事故
　(3)車間管理松散，動火作業管理失控。
　　加氫車間主任鞠國峰作為屬地管理第一責任人，按照吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第8.4.3條規定，應為動火作業審批人。王志才在未聯系到車間主任鞠國峰的情況下，在動火作業證上代為簽字，鞠國峰對車間動火作業管理失控，導致動火作業許可證等級判定錯誤;動火作業許可證等級判定主體責任不合理。
　　加氫車間違反公司動火作業管理制度，在儀表車間代檢修車間申請動火，沒有編制動火作業方案，未開展危險因素識別的前提下，違規辦理、批準動火作業，降低動火等級，對事故的發生負主要責任。
備注：26
27
吉林松原石化“2?17”爆炸事故
　   已由司法機關采取強制措施的人員(2人)
　　1、王志才，男，中共黨員，吉林省松原石油化工股份有限公司加氫車間工藝副主任。王志才在此次動火作業中負責協助車間主任向作業單位明確動火施工現場的危險狀況，協助作業單位開展危害識別、制定安全措施;編制工藝處置方案，向作業單位提供工藝隔離等現場安全條件。未按《化學品生產單位特殊作業安全規范》(GB30871-2014)判定動火作業許可證等級;越權審批動火作業許可證;在已知原料水罐(V102罐)曾投用的情況下，未到現場進行安全技術交底，檢查落實安全措施，也沒有把此次動火作業工作通知到原料水罐(V102罐)技術員張永亮。違反工作程序，對這起事故負有直接責任。
　　2、蘇國峰，男，吉林省松原石油化工股份有限公司加氫車間安全員。蘇國峰在這次動火作業中負責審核作業許可證的安全措施落實情況;審核安全施工方案和工藝處置方案是否編制及審批情況;審核工作安全分析填寫是否符合程序要求;審核作業許可證填寫是否符合程序要求。在動火作業前審核動火作業許可證時，審核把關不嚴，審核職責落實不到位。2月17日8時50分在原料水罐(V102)頂部動火作業前未組織相關人員打開罐底部人孔、排凝閥、罐頂部放空閥和法蘭進行通風，也未組織相關人員采用通風設施進行強制通風。動火作業前未對罐體內進行氣體檢測分析，也未通知質檢部取樣檢測，只是用便攜式氣體報警儀對罐周邊環境進行了檢測，對這起事故負有直接責任。
　　(三)建議給予行政處分和行政處罰的人員(17人)
事故追責
備注：27
28
河南濟源豫港焦化“4?28 ”爆炸事故
       2017年4月28日上午，化產車間由于1號機械化澄清槽上部從下段冷凝液泵往槽區氨水管道泄漏嚴重，經車間研究決定當日進行維修，并研究制定安全措施，安全員按程序辦理動火作業票。12時50分左右，車間副主任與安全員到澄清槽上巡視并用便攜式可燃氣體測定儀在澄清槽東側觀察口揭蓋檢測，沒有發現異常，13時55分車間電工、維修工接焊機，14時左右安全員找值班長在動火證上簽字；根據冷鼓操作室電腦記錄，14時05分冷凝液槽液位開始上升；15時02分左右澄清槽上發生爆炸，導致澄清槽頂監護人、安全員、維修工等4人死亡。
備注：28
29
河南濟源豫港焦化“4?28 ”爆炸事故
        事故發生部位為氨水澄清槽，其中有氨水、焦油，異常狀態下還可能含有煤氣。
        在 12 時 50 分，操作人員用便攜式可燃氣體測定儀在澄清槽東側觀察口揭蓋檢測， 14 時才簽字動火作業。從時間上已經超過了規定要求。澄清槽上部有很多“里外通氣”的地方，隔離措施不到位，最終焊渣引發爆炸。 
備注：29
30
內蒙古烏海市華資煤焦公司“6·27 ”爆炸事故 
        2017年6月27日上午，該公司決定在脫硫工段脫硫泵房的西墻上，加裝一條熔硫釜到廢液提鹽的DN50退液管道，辦理完動火作業票證（動火時間為9：00—16：30），現場全部清理完畢符合作業條件后開始動火作業。16：30動火作業結束。在此期間，機修班長于16：00左右通知脫硫工段長，因脫硫清液退回脫硫地下槽，氣味較大導致維修困難，決定把進脫硫地下槽的清液管道改到3#脫硫溶液循環罐。
        17：00左右，在未進行變更審批且未辦理動火作業票的情況下，機修工開始在3#脫硫溶液循環槽上作業，17：20左右，3#脫硫溶液循環槽發生爆炸，導致3人死亡（包括2名機修工和1名脫硫班長）。
備注：30
31
內蒙古烏海市華資煤焦公司“6·27 ”爆炸事故 
         在與脫硫溶液循環槽相連接的管線進行動火時，未進行有效的隔斷，也沒有檢測罐內、管線內的可燃氣體含量， 未辦理動火作業票，引發爆炸。 
        事故調查人員到現場發現，該企業以前辦理的動火作業票也存在很多問題，包括不分析可燃氣體含量、風險辨識流于形式等。在風險辨識時是對觸電燙傷進行辨識，根本沒有發現會著火爆炸。沒有按照要求進行吹掃、通風、隔斷等工作。
備注：31
32
青海鹽湖工業公司“6?28”爆炸事故
        2017年6月19日，青海省海西蒙古族藏族自治州格爾木市青海鹽湖工業股份（集團）有限公司化工分公司根據環保要求決定回收炭黑水，乙炔廠制定了方案，機修廠負責施工。6月28日14時，動火作業人員到炭黑水儲槽頂部確認安全條件并實施動火，作業過程中炭黑水儲槽頂部發生悶響，經再次確認安全條件，主管人員要求停止作業并撤離；焊工及有關監護人未執行要求，繼續實施作業，16時40分左右儲槽發生閃爆，造成4人死亡。
       事故直接原因：作業人員違章冒險作業，致使電焊把在搖動過程中落到槽頂部，并遇槽頂積水放電產生火花引燃03T901內溢出的乙炔等易燃易爆氣體，由于回火導致03T901內發生閃爆。
備注：32
33
青海鹽湖工業公司“6?28”爆炸事故
        2016年9月18日青海鹽湖工業股份有限公司（以下簡稱“公司”）控股子公司青海鹽湖海納化工有限公司（以下簡稱“鹽湖海納”）聚氯乙烯一體化項目日產 2500 噸水泥生產線電石渣庫頂除塵器發生閃爆事故，造成7人死亡，8人受傷事故，直接經濟損失996.5萬元。
        直接原因：滾筒包膠打磨作業產生的火花引燃、引爆乙炔與空氣形成的爆炸性混合氣體，導致此次事故。
2016年事故
備注：33
34
湖北大江化工集團有限公司“9?24”較大窒息事故
        2017年9月24日16時40分，湖北大江化工集團有限公司硫酸中心熔硫工段發生一起窒息事故，造成3人死亡，直接經濟損失303.85萬元。
       初步分析事故直接原因為：在檢修作業過程中，加熱盤管蒸汽閥門未關閉，導致熔硫助濾槽（2m×3m×3m）內溫度過高，使殘留在盤管及內壁上的硫磺形成蒸汽（相對分子質量32g/mol），造成槽內空氣的氧含量降低。在沒有辦理受限空間作業票證、沒有對槽內空氣進行任何檢測分析、沒有采取任何安全防護措施的情況下，操作工直接進入熔硫助濾槽進行檢修作業，導致窒息；監護人、操作工在沒有配備個人防護用品的情況下，盲目施救，導致事故擴大。
備注：34
35
湖北鐘祥市金鷹能源科技有限公司“11?11”中毒事故
        2017年11月11日，鐘祥市金鷹能源科技有限公司停產檢修期間，合成車間2名員工在精脫硫塔D塔卸載活性炭的過程中發現塔底物料變少，系塔內隔網阻礙了活性炭的下流，其中1人上塔頂觀察，不慎墜入塔內。5分鐘后另一人發現其墜入塔內，于是呼救，該公司分管安全的副總經理戴梅林及車間主任蔡賢明隨后趕到塔頂入塔施救，也中毒倒在塔內，3人經救治無效死亡。
        經初步分析事直接原因為：維修人員未進行安全風險辨識和采取相應安全措施，在裝填孔處向塔內探身瞭望時，因吸入有毒有害氣體中毒墜入塔內，造成中毒，施救人員救人心切，在未注重自身安全防護的情況下，施救不當，致事故擴大。
如何理解進入受限空間作業？
備注：35
36
湖北鐘祥市金鷹能源科技有限公司“11?11”中毒事故
        1.生產線于9月28日置換合格后，精脫硫D塔因停車時間過長（43天），從活性炭填料中解析出的有毒有害氣體CO和H2S積聚在塔內，塔內通風置換時間太短（11月10日開孔通風置換，11月11日即開始作業），人員吸入有毒氣體后中毒是導致事故的直接原因。
        2.維修人員萬小林在對精脫硫塔進行檢修作業過程中，在明知塔內存在有毒有害氣體情況下，未按規定佩戴防護面具情況下，擅自一人跑到精脫硫D塔上部裝填材料入孔處觀望，在觀望過程中吸入塔內有毒氣體，導致昏迷后墜入塔內； 
        3.施救人員戴梅林作為公司主管安全副總，在發現萬小林中毒墜入塔內后，明知塔內存在有毒氣體，在未佩戴防護設備情況下，盲目施救、處置不當導致發生次生衍生事故； 　
        4.施救人員蔡賢明作為車間主任，在進入塔內施救過程中，違反安全規定，擅自將自己佩戴的救護器卸下后，佩戴在戴梅林口上，最終自己吸入有毒氣體后倒下，盲目施救、處置不當過程中導致發生次生衍生事故。 
備注：36
37
湖北鐘祥市金鷹能源科技有限公司“11?11”中毒事故
        1.鐘祥市金鷹能源科技有限公司，未落實企業安全生產主體責任，對本單位安全風險辨識不全面，對設備維護檢修過程組織檢查監控不足，未制定并組織員工開展一氧化碳、硫化氫中毒事故應急演練，對員工安全教育培訓不到位，違反《化學品生產單位特殊作業安全規范》，根據《安全生產法》相關規定，對事故負有主要責任，建議由安監部門對其給予上限行政處罰。 　　 
        2.耿晉生，金鷹公司董事長兼總經理、法人代表、安全生產第一責任人，負責公司全面工作，督促和檢查安全生產工作不到位，未有效開展員工安全教育培訓，對事故發生負有重要領導責任。根據《安全生產法》第九十二條第二項的規定，建議由安監部門對其給予上一年年收入百分之四十的行政處罰。
對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
備注：37
大連西太平洋石油化工有限公司“11?18”中毒事故
        大連西太平洋石化公司運行三部硫磺回收裝置再生單元塔T7001系統的貧富胺液換熱器E7001/A/B/C/D，由于管束結垢嚴重，影響換熱效果，計劃進行清垢作業。
        11月18日9時左右，運行三部開出“E7001/A/B/C/D換熱器化學清洗”作業票，16時左右，管束抽裝施工單位將管束運送到裝置區域外的清洗作業現場，并吊放至清洗槽內，由承包商鄢陵京順石化機械設備有限公司進行清洗作業。該公司在清洗作業現場共有9名作業人員，其中3人站在槽外臨時搭建的操作平臺，向清洗槽內添加藥劑。
        19時25分左右，現場監護人員隨身攜帶的硫化氫報警儀報警，發現該公司3人倒在清洗槽內。監護人員立即報警，大連西太平洋石化公司啟動應急預案，對中毒人員進行救助。事故造成3人搶救無效死亡，6人受傷。
備注：38
大連西太平洋石油化工有限公司“11?18”中毒事故
       初步分析事故原因是：清洗作業人員在進行換熱器管束清洗過程中，未按照清洗方案確定的程序和清洗劑進行清洗，在加入磷酸等藥劑過程中，與換熱器殼程中的硫化物反應產生硫化氫氣體，導致臨時操作平臺上的9人中毒。
     （一）施工方案規定化學清洗劑的主要組成為高錳酸鉀、重鉻酸鉀、L826緩蝕劑、JT-NP-10分散劑、苯并三氮唑等十幾種成分，但在現場發現存放有磷酸、L826緩蝕劑、CUPOSIT補充液Y三種藥劑，與施工方案不符。
      （二）施工方案要求清洗步驟應為鈍化防腐蝕劑循環、化學清洗、水洗中和、設備鈍化，但經問訊傷員和現場查看，作業時是直接將磷酸倒在換熱器管束上。
      （三）方案要求現場應配備的防護器具不齊全，應配置的應急物資未準備。
備注：39
中石油烏魯木齊石化公司“11?30”事故
       2017年11月30日12時20分左右，中石油烏魯木齊石化公司煉油廠在換熱器檢修作業中發生事故，造成5人死亡，16人受傷（其中3人重傷）。
       事故發生在該廠150萬噸/年重油催化裂化裝置油漿蒸汽發生器（E-2208/2），該油漿蒸汽發生器為管殼式換熱器，管程介質為油漿，最高工作壓力1.44MPa，進出口溫度分別為350 ℃和265 ℃ ；殼程介質為飽和蒸汽和除氧水，最高工作壓力4.58MPa，工作溫度260 ℃ 。
        2017年11月28日該裝置因油漿系統固含量偏高計劃停車，對反再系統及油漿系統問題進行檢修消缺。11月30日白班9:45交接班會上，夜班班長通報油漿系統泄壓完畢，盲板安裝完畢。11月30日11:06，白班班長和屬地監護人在作業許可票上進行了簽字，隨后票證下發至設備安裝公司現場負責人處開始施工，現場作業8人對E2208/2管箱螺栓進行拆除。施工至12:20左右，該換熱器管束與封頭突然飛出，沖進約25米外的倉庫內，換熱器殼體在反向作用力下，向后移動約8米。
備注：40
中石油烏魯木齊石化公司“11?30”事故
飛出的換熱器管束
換熱器殼體
        初步原因分析：E2208/2檢修前殼程蒸汽壓力未泄放，從DCS歷史趨勢調查，檢修時殼體壓力2.2MPa。換熱器管箱螺栓拆除剩余至5根時，螺栓失效斷裂，管箱及管束在蒸汽壓力作用下，從殼體飛出，造成施工及周邊人員傷亡。
備注：41
發生在生產過程環節的事故
備注：42
43
浙江臺州華邦醫藥“1·3”爆炸事故
變更管理
        2017年1月3日，由于上一班員工由于24小時上班，身體疲勞，在崗位上瞌睡，錯過了投料時間，本應在晚上11時左右投料（平時都是晚上11時左右投料)，而3日卻在凌晨4時左右投料，在滴加濃硫酸20-25°C保溫2小時后，交接給下一班（白天班)。
       下一班未進行升溫至60-68°C并保溫5小時操作，就直接開始減壓蒸餾，蒸了約20多分鐘，發現沒有甲苯蒸出，操作工繼續加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自動切斷裝置失去作用），約半小時后（即8:50左右)，發生爆燃，造成3人死亡。
備注：43
44
浙江臺州華邦醫藥“1·3”爆炸事故
直接原因：開始減壓蒸餾時甲苯未蒸出，當班工人擅自加大蒸汽開量且違規使用蒸汽旁路通道，致使主通道氣動閥門自動切斷裝置失去作用。蒸汽開量過大，外加未反應原料繼續反應放熱，釜內溫度不斷上升，并超過反應產物（含乳清酸）分解溫度105°C。反應產物（含乳清酸）急劇分解放熱，體系壓力、溫度迅速上升，最終導致反應釜超壓物理爆炸。
備注：44
45
浙江臺州華邦醫藥“1·3”爆炸事故
  1. 設計院在設計華邦公司DDH 技改項目環合反應加熱方式時，未對所設計項目進行必要的安全認證，也未開展項目風險研究或要求提供第三方風險研究結論，設計采用蒸汽加熱方式，導致項目設計存在本質安全隱患。
  2.華邦公司對蒸汽旁通閥管控不到位,既未采取加鎖等杜絕使用措施,也未在旁通閥上設置警示標志,在作業工人違規使用蒸汽旁路通道時，未能發現并糾正,致使反應釜溫度和蒸汽聯鎖切斷裝置失去作用。
  3.華邦公司未對DDH生產工藝進行風險論證，未掌握環合反應產物溫度達到105°C會劇烈分解，反應釜內壓力會急劇上升；對生產工藝關鍵節點控制不到位，批準使用的環合反應安全操作規程未能細化濃縮蒸餾操作，未規定操作復合程序，且操作規程部分內容與設計工藝實際操作內容不相符，編寫存在錯誤，規程操作性差。
  4.華邦公司未有效落實安全生產責任制、崗位責任制和領導干部帶班（值班）制度，對生產工藝流程缺乏有效監管，對夜班工人睡崗現象失察失管，致使錯過投料時間；對從業人員安全意識、責任風險意識教育培訓不到位，致使車間操作工人習慣性違反操作規程、變更生產工藝流程。  
備注：45
46
浙江臺州華邦醫藥“1·3”爆炸事故
        1.洪道送，華邦公司董事長，公司實際負責人。安全生產責任制不落實，未能有效督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，也未能全面履行審批公司相關安全技術規程并貫徹實施職責，本次事故涉及的生產工藝規程即未經其審批就交付實施，對事故發生負有責任,建議司法機關依法追究其刑事責任。 ?
        2.周相通，華邦公司法定代表人、財務總監。沒有履行法定代表人的職責，未對全公司的安全生產工作負全面領導責任，未督促檢查公司的安全生產工作，及時消除安全生產事故隱患及存在的不安全因素，安全生產責任制落實不到位,對事故的發生負有責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。 ?
        3.曾紀斌，華邦公司C4車間及A4西車間車間主任，DDH生產工藝規程編寫人。作為C4車間安全生產第一責任人，未能全面履行崗位職責，對產品生產工藝流程缺少有效監管，未能發現并解決DDH生產工藝環安全操作規程存在未細化濃縮蒸餾操作、未規定操作復合程序、部分內容與設計工藝實際操作不相符等問題，對車間安全巡查流于形式，未能發現蒸汽旁通閥缺少管控存在安全隱患，未能嚴格檢查并督促落實公司規章制度和操作規程，對班組作業人員長期習慣性違規操作失察失管，未能發現作業工人違規使用蒸汽旁路通道，致使反應釜溫度和蒸汽聯鎖切斷裝置失去作用，對事故發生負有責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。
        4.楊金平，華邦公司C4車間當班班組長。明知上下班交接時，環合反應處于20-25°C保溫2小時結束狀態，卻放任操作工譚從虎未進行升溫至60-68°C并保溫5小時操作就直接開始減壓蒸餾，未能發現并糾正譚從虎違規使用蒸汽旁路通道行為，在譚從虎發現生產異常向其反應后，也未能采取有效措施并制止，對事故發生負有責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。
事故追責
備注：46
47
安徽安慶萬華油品“4·2”爆燃事故
    2017年4月2日13時許，安徽省安慶市大觀經濟開發區萬華油品有限公司內，盛銘公司組織8名工人，開始在烘干粉碎分裝車間的東第二間粉碎分裝一黑色物料。17時許，在重新啟動粉碎機時，粉碎機下部突發爆燃，瞬間引燃操作面物料，火勢迅速蔓延，引燃化工原料庫物料，造成5人死亡、3人受傷。事故暴露出企業非法出租給不具備安全生產條件的盛銘公司，非法組織生產。
備注：47
48
安徽安慶萬華油品“4·2”爆燃事故
備注：48
49
安徽安慶萬華油品“4·2”爆燃事故
間接原因：萬華油品企業違法出租給江蘇的一家制藥企業。制藥企業違規生產，不具備安全生產條件。生產車間內有烘箱對危險化學品進行干燥處理，但其所有的電源開關均是非防爆的。在啟動烘箱過程中發生爆燃。
直接原因：
1.粉碎、收集、分裝作業現場不具備安全生產條件，無除塵設施，導致可燃性粉塵積聚，由于使用不防爆電器產生電火花，引發可燃性粉塵爆燃。
2.由于車間布置不合規，生產組織安排不合理，無應急處置能力，導致事故擴大。
備注：49
50
安徽安慶萬華油品“4·2”爆燃事故
（一）司法機關追究刑事責任人員 
1.張增保，萬華公司總經理，實際負責人。2017年5月10日，因涉嫌重大勞動安全事故罪，被大觀區人民檢察院批準逮捕。 
2.潘健，盛銘公司法定代表人。2017年5月10日，因涉嫌重大勞動安全事故罪，被大觀區人民檢察院批準逮捕。
（二）建議追究刑事責任人員 
3. 張龍江，萬華公司法定代表人。對本公司安全生產工作全面負責，對該起事故的發生負有主要管理責任。涉嫌刑事犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。 
4.潘桂盛，盛銘公司安慶現場負責人，非法建設、非法生產的組織者。對該起事故的發生負有直接管理責任。涉嫌刑事犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。 
5.母勇，盛銘公司安慶現場技術負責人，非法建設、非法生產的參與者。在盛銘公司未依法履行建設項目“三同時”手續的情況下，為其非法建設、非法生產提供技術支持。對該起事故的發生負有間接責任。涉嫌刑事犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。
事故追責
備注：50
連云港聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故
       2017年12 月 9 日 2 時 20 分左右，連云港市灌南縣堆溝港鎮化工園區聚鑫生物科技有限公司四號車間內發生爆炸，爆炸引發臨近六號車間局部坍塌，事故造成 10人死亡。
爆炸事故初步分析直接原因：
         將設計用氮氣（0.15Mp）將間二硝基苯壓到高位槽的方式，改用壓縮空氣（0.58Mpa)壓料，造成高位槽內沉淀的酚鈉鹽擾動，與空氣形成爆炸空間，引燃物料。
間接原因：
         1.輔助裝置自控缺乏，精餾裝置僅有單一溫度顯示，沒有報警、調節控制等工程技術措施。
         2.企業安全管理混亂，變更管理隨意性強。
         3.風險識別不到位，變更無風險識別及新增風險的對策措施。
備注：51
連云港聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故
備注：52
連云港聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故
備注：53
連云港聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故
備注：54
連云港聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故
        1.生產涉及到的氯化、硝化等工藝都屬于國家明確的重點監管危險工藝，但公司大多數員工都是初中及以下文化程度，技術和生產副總雖是大學學歷但也不是化工專業，發生事故的四車間23名倒班工人有20人初中及以下文化程度，嚴重違反國家法規規定的重點監管危險工藝至少是高中學歷的相關要求。
        2.既涉及重點監管的危化品，又涉及重點危險化工工藝，但氯化、硝化反應生產過程基本沒有實現自動化控制，現場作業人員較多，每個樓層都長期有操作人員，這次事故造成嚴重后果與自動化程度低密切相關。
        3.控制室、休息室都跟裝置在一起，設計上存在布局嚴重不合理的問題。二樓3名操作人員發現險情后全部逃生幸存，但沒有聯動機制通知樓內其他人員。
備注：55
連云港聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故
★2005年11月13日，吉林石化公司雙苯廠硝基苯精餾塔發生特別重大爆炸事故，造成8人死亡，60人受傷，硝基苯等化學品流入松花江，又引發重大污染事故，造成國際影響；
★ 2006年8月7日，天津市津南區宜坤精細化工有限公司硝化車間發生爆炸事故，造成 10人死亡，3人重傷；
★ 2009年7月5日，河南洛陽洛染股份公司氯苯閃爆引發2，4-二硝基氯苯殉爆，造成8人死亡、110人受傷；
★ 2015年8月31日山東東營濱源化學有限公司在試生產混二硝基苯過程中發生重大爆炸事故，造成13人死亡；
★ 2017年7月2日江西九江之江化工生產對硝基苯胺時反應失控發生爆炸，造成3人死亡。
涉及硝基苯類生產企業多次發生重大事故:
備注：56
2017年化工（危險化學品）安全生產現狀
發生在試生產或開停車環節的事故
備注：57
????2018年2月3日上午10時51分，位于山東省臨沂市臨沭縣經濟開發區的金山化工有限公司，在停產整頓期間非法違法組織生產，發生爆燃事故，造成5人死亡（含鄰氯氯芐生產作業人員2名）、5人受傷（其中1人重傷）。
山東臨沂金山化工公司“2?3”爆燃
備注：58
????    金山化工有限公司在停產期間，將生產車間的一部分設備租賃給江蘇維金公司，以鄰氯甲苯為原料進行鄰氯氯芐生產；另一部分設備與上海愛默金山藥業有限公司合作，生產氯甲基三甲基硅烷。其生產工藝為：以四甲基硅烷（閃點-27℃）和氯氣為原料，經過氯化反應、精餾后得到產品。
       2月3日，事故發生前兩套裝置都處于生產狀態，并且正在進行環保設施（廢氣有組織排放改造工程）的安裝作業。上午10時51分，因改造過程中使用塑料焊槍，引燃尾氣管線中四甲基硅烷、氯甲基三甲基硅烷等可燃性氣體，回火引爆分離釜內物料，發生爆炸事故并引發著火。
山東臨沂金山化工公司“2?3”爆燃
備注：59
????該起事故暴露出金山化工有限公司法律意識、安全意識缺失，違規違章嚴重等突出問題。主要表現為：
企業非法出租生產設備，采用危險工藝，未經正規設計，未辦理任何手續，采取拆除DCS和視頻監控系統等多種隱蔽手段，對抗政府停產指令，有計劃、有預謀地組織非法生產。企業主要負責人對生產所需的原料、產品及生產工藝向操作人員嚴格保密，員工未經培訓冒險作業。
山東臨沂金山化工公司“2?3”爆燃
備注：60
????? 2017年6月9日，浙江林江化工股份有限公司（以下簡稱林江化工）在中試脫溶過程中發生爆燃事故，3人死亡、1人受傷。
浙江林江化工“6.9”中試脫溶爆燃
備注：61
事故直接原因
        企業受利益驅使，在明知中試過程存在巨大安全風險的情況下，為逃避監管，通過隱瞞不報方式，利用晚上時間，在已責令停產的車間開展農藥產品的中試研發；中試項目技術資料粗糙，且未經全面風險分析和論證，僅依據500ml規模小試，就盲目將中試規模放大至1萬倍以上；事故當晚進行的中間體氧二氮雜庚烷脫溶作業，由于對反應參數和物料性質缺乏了解，且DCS連接的測溫系統設計不合理，導致物料升溫過高引發熱分解，進而引起爆燃。目前，事故詳細原因還在進一步調查中。
浙江林江化工“6.9”中試脫溶爆燃
備注：62
間接原因：
    1.企業主要負責人無法制意識、無安全生產知識，不了解過程安全管理—安全生產從源頭抓起。
    2.未落實兩重點一重大的相關規定—聯鎖、自控。
    3.操作人員無知者無畏，對違章指揮視而不見，盲目服從。
    4.科技創新的源頭安全管理缺失，在安全核心數據大量缺失的情況下盲目求新、冒險研發。
    5.精細化工中試產業化熟化基地配套不足。    6.在危險化學品工業化生產裝置進行試驗性生產。
浙江林江化工“6.9”中試脫溶爆燃
備注：63
反應安全風險分析：
    實驗室模擬中間產品[1,4,5]氧二氮雜庚烷的溫度、壓力變化曲線，40℃以下開始緩慢分解，但到達130℃左右時壓力劇增，急劇分解發生爆炸。

浙江林江化工“6?9”中試脫溶爆燃
備注：64
65
江西九江之江化工“7·2”爆炸事故
        2017年7月2日凌晨，之江化工公司7號反應釜投料后，通蒸汽緩慢升溫。至7時20分左右，升溫至163℃、壓力4.7MPa，關閉蒸汽，進入反應保溫階段。16點30分，7號反應釜安全閥第一次起跳。隨后，車間主任到現場帶領班長、機修人員進行緊急處置，打開保溫層，用水沖淋反應釜上部進行降溫，隨后安全閥回坐。17時左右，7號反應釜安全閥第二次起跳，幾秒鐘后發生爆炸，造成3人死亡、3人受傷。
備注：65
66
江西九江之江化工“7·2”爆炸事故
1.違法購買、使用報廢反應釜，違反操作規程。
2.同一個廠房內布置了27臺反應釜，且都是硝基苯系列。其中一臺反應釜發生了爆炸。
3.員工對反應風險不清楚，安全閥跳了半個小時還在應急處置，仍然沒有緊急逃離。
4.企業自動化控制及安全聯鎖缺失，但其安全評價報告中還寫著“自動化控制及安全聯鎖已經配置齊全”，評價報告不符合事實。
5.人員素質低，死亡的員工大部分是初中畢業。
         初步分析事故直接原因：胺化反應屬于18種危險工藝，物料具有燃爆危險性，該工藝的操作模式為先升溫到160℃后保溫反應，由于反應釜體積較大，此時可認為體系進入絕熱模式，反應放熱全部用來升高體系溫度。由于反應釜出現了冷卻失效，大量熱無法通過冷卻介質移除，體系溫度不斷升高，對硝基苯胺為熱不穩定物質，在高溫下易發生分解，其TD1（達到最大反應速率的溫度）約為220~240℃，可能是反應熱造成了產物的二次分解，導致體系溫度、壓力的極速升高造成爆炸。
備注：66
67
新疆宜化化工有限公司“7?26”爆炸事故
        2017年7月26日下午，新疆自治區昌吉回族自治州吉木薩爾縣新疆宜化化工有限公司安排施工作業人員對南造氣三號系統氣化爐（11#，12#，13#，14#，15#）及相關管道進行防腐保溫工作，同時，當班操作人員對12#氣化爐進行進料（從氣化爐頂端加煤機進料）。在事故現場周邊相關作業人員共135人。18時5分左右，12#氣化爐在進料過程中發生燃爆，造成5人死亡、27人受傷。
        事故直接原因：操作人員將12號造氣爐爐頂煤倉中留存達3個多月的已經陰燃的煤放入12號造氣爐，且違規將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開，致使放煤落差達13米，在放煤過程中由于煤中含有大量的煤塵，形成達到爆炸濃度的煤塵云，陰燃的煤塊與達到爆炸濃度的煤塵在富氧環境中發生煤塵燃爆。
備注：67
68
新疆宜化化工有限公司“7?26”爆炸事故
       新疆宜化公司“2·12”電石爐噴料灼燙事故后，開始對電石、氯堿、三聚氰胺、三胺、合成氨、尿素等裝置和自備電廠分步進行停產，至4月18日凌晨全部停車完畢。生產裝置全部停車后，能源事業部按照制定的《造氣系統停車方案》，將造氣輸煤系統皮帶上的煤全部清空，造氣爐爐內的煤全部拉空，煤氣系統也加裝盲板，但沒有按照《造氣系統停車方案》將12號造氣爐爐頂煤倉中的煤放空，剩有一半的煤在煤倉中留存至7月26日，沒有對12號造氣爐氧氣系統加裝盲板隔離。
備注：68
69
新疆宜化化工有限公司“7?26”爆炸事故
1.能源事業部未按照《造氣系統停車方案》對4月18日生產裝置全部停車之后的12號造氣爐爐頂煤倉中的煤進行清理，造成留存的煤發生陰燃，在12號造氣爐點火準備過程中也未檢查12號造氣爐爐頂煤倉中是否有留存的煤，為燃爆提供了點火源。
間接原因
2.能源事業部未按照《造氣系統停車方案》對4月18日生產裝置全部停車之后的12號造氣爐的純氧系統進行插盲板作業，造成12號造氣爐內呈富氧狀態，且在12號造氣爐開車前沒有進行安全檢查消除隱患，中控室操作人員在12號造氣爐點火過程中，未能發現12號造氣爐DCS監測系統氧含量比例、流量等參數異常，為燃爆提供了充裕的氧化劑。
3.新疆宜化公司能源事業部操作人員未嚴格按照操作規程和規章制度進行作業，違規將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開，在放煤過程中形成達到爆炸濃度的煤塵云，為燃爆提供了充裕的燃料。
備注：69
70
新疆宜化化工有限公司“7?26”爆炸事故
1.劉興平，中共黨員，新疆宜化公司能源事業部部長。準東公安分局以涉嫌重大責任事故罪立案，2017年8月4日對其采取強制措施。
2.黃永華，中共黨員，新疆宜化公司能源事業部生產副部長。準東公安分局以涉嫌重大責任事故罪立案，2017年8月4日對其采取強制措施。
3.張強華，中共黨員，新疆宜化公司能源事業部設備副部長。準東公安分局以涉嫌重大責任事故罪立案，2017年8月4日對其采取強制措施。
4.郭海亮，新疆宜化公司能源事業部工藝技術員班長。準東公安分局以涉嫌重大責任事故罪立案，2017年8月4日對其采取強制措施。
事故追責
備注：70
71
新疆宜化化工有限公司“2·12”灼燙事故
       2017 年 2 月 12 日 2 時 59 分，新疆宜化化工有限公司電石事業部 3 車間的 5 號電石爐發生噴料灼燙事故，造成 2 人死亡、3 人重傷（燒傷面積分別為 95%、85%和 15%）和 5 人輕傷，直接經濟損失 420 余萬元。
        事故直接原因：新疆宜化公司 5 號電石爐（事故電石爐）內水冷設備漏水，料面石灰遇水粉化板結，料層透氣性差，形成積水；現場作業人員停電處理爐況作業期間，積水遇高溫熔融物料導致電石爐噴料，造成操作人員灼燙是事故發生的直接原因。
備注：71
山東日科化學股份有限公司“12?19”爆燃事故
        2017年7月開始，日科化學公司在進入干燥塔的熱風管道上增加了一套天然氣直接燃燒加熱系統，將燃燒后的天然氣尾氣及其空氣混合物作為干燥介質。12月19日9時左右，該生產裝置當班班長按照安排，準備投用天然氣加熱系統；9時15分左右，當班班長在控制室啟動天然氣加熱系統的瞬間，干燥塔及周邊發生爆燃，并引發火災。
        天然氣通過新增設的直接燃燒加熱系統串入了干燥系統，并與干燥系統內空氣形成爆炸性混合氣體，在啟動不具備啟用條件的天然氣加熱系統的過程中遇點火源引發爆燃。
備注：72
山東日科化學股份有限公司“12?19”爆燃事故
       該起事故暴露出企業安全風險意識差，對“煤改氣”產生的安全風險辨識不足，變更管理缺失，新增的天然氣加熱系統未經正規設計，沒有操作規程，有關管理及操作人員專業素質不滿足安全生產要求，地方政府和有關部門對“煤改氣”過程安全重視不夠、監管不到位等問題。
        化工企業涉及“煤改氣”的項目必須按照要求，由具備相應資質的設計單位進行工程設計，相應的工藝流程、設備設施、安全儀表、自動化控制必須符合相關標準規范和安全要求；項目投用前必須編制操作規程，操作規程要對天然氣投用過程中的吹掃、分析、點火等關鍵步驟提出明確要求；所有操作人員培訓合格方可上崗操作。地方各級安全監管部門要加大對相關企業的監督檢查，對不符合要求的一律責令停產整頓，并依法進行處罰。
備注：73
2017年化工（危險化學品）安全生產現狀
發生在裝卸環節的事故
備注：74
75
臨沂金譽石化有限公司 “6?5”罐車泄漏爆炸著火事故
         2017年6月5日凌晨1時左右，臨沂市金譽石化有限公司儲運部裝卸區的一輛液化石油氣運輸罐車在卸車作業過程中發生液化氣泄漏，引起重大爆炸著火事故，造成10人死亡，9人受傷，直接經濟損失4468萬元。
        肇事罐車駕駛員長途奔波、連續作業，在午夜進行液化氣卸車作業時，沒有嚴格執行卸車規程，出現嚴重操作失誤，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接，在開啟罐車液相球閥瞬間發生脫離，造成罐體內液化氣大量泄漏。現場人員未能有效處置，泄漏后的液化氣急劇氣化，迅速擴散，與空氣形成爆炸性混合氣體達到爆炸極限，遇點火源發生爆炸燃燒。液化氣泄漏區域的持續燃燒，先后導致泄漏車輛罐體、裝卸區內停放的其他運輸車輛罐體發生爆炸。
事故鏈接
備注：75
76
臨沂金譽石化有限公司 “6?5”罐車泄漏爆炸著火事故
（二）已被公安機關采取措施人員（2人）? ? 1.馬開衛，臨沂金譽物流有限公司、臨沂金譽石化有限公司、河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司法定代表人。2017年6月5日，因涉嫌重大責任事故罪被臨沂市公安局臨港經濟開發區分局刑事拘留。6月6日，由刑事拘留變更為監視居住。涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關追究其刑事責任。? ? 2.丁立東，中共黨員，臨沂金譽石化有限公司常務副總經理，分管儲運部。2017年6月5日，因涉嫌重大責任事故罪被臨沂市公安局臨港經濟開發區分局刑事拘留。6月7日，由刑事拘留變更為取保候審。涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關追究其刑事責任。? ?
事故追責
備注：76
77
臨沂金譽石化有限公司 “6?5”罐車泄漏爆炸著火事故
（三）建議移送司法機關追究刑事責任人員（4人）? ? 1.鄒再強，中共黨員，臨沂金譽物流有限公司總經理，涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關追究其刑事責任。? ? 2.王玉鵬，臨沂金譽物流有限公司副總經理，涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關追究其刑事責任。? ? 3.陳會海，臨沂金譽物流有限公司押運員，涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關追究其刑事責任。? ? 4.馬曉波，臨沂金譽石化有限公司儲運部經理，涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關追究其刑事責任。
事故追責
備注：77
2017年化工（危險化學品）安全生產現狀
其他典型事故
備注：78
79
江西三美化工有限公司“1?24”有害氣體中毒事故
        2017年1月24日，江西三美化工有限公司（以下簡稱“江西三美”或“企業”）在新進原料發煙硫酸卸入儲罐時發生化學反應，儲罐溫度升高并產生有毒氣體，應急處置過程中發生中毒事故。事故導致51人出現身體不適就醫，2人搶救無效死亡。
        供應商新干縣恒豐化工有限公司將一車含有氯代烴（四氯化碳450ppm、氯仿、二氯甲烷、光氣等）的77%的稀硫酸（33.4噸）當成105%發煙硫酸銷售給三美化工，含有氯代烴的稀硫酸與儲罐內的發煙硫酸發生劇烈反應，產生大量熱和光氣，造成搶險救援人員中毒。
    研究表明，三氯甲烷和四氯化碳均能夠與發煙硫酸發生化學反應產生光氣。三氯甲烷室溫下（約22℃）即可與發煙硫酸發生化學反應產生光氣，四氯化碳與發煙硫酸在55℃時就反應產生光氣。三氯甲烷和四氯化碳與發煙硫酸反應的放熱量分別為144.5 kJ/kg（以三氯甲烷重量計）和319 kJ/kg（以四氯化碳重量計）。水的引入會與發煙硫酸發生劇烈放熱反應，導致體系溫度迅速升高，并促進三氯甲烷、四氯化碳與發煙硫酸反應生成光氣，反應放熱量為1008 kJ/kg水。
備注：79
80
 上海松江民強精細化工廠“ 5·2 ”爆炸事故
        在動火作業加裝環保設施的過程中，反應系統仍在進行。反應生產偏硅酸鈉，副產氫氣， 邊動火邊生產，發生爆炸，造成3人死亡。
      該企業的安全管理十分混亂，無安全生產責任制、安全管理制度、操作規程和應急預案，也未經過正規設計，其法人沒有基本的化工知識。根本不具備安全生產條件。 
備注：80
1.部分企業安全生產主體責任不落實，法律意識和安全風險意識淡薄，主要負責人和安全管理人員安全管理能力不能滿足安全生產的需要；
2.動火、進入受限空間等特殊作業安全管理缺失或不到位；在設備或管道上動火未對其內進行風險辨識，未檢測內部氣體，未有效隔離；
3.自動化控制系統和安全儀表系統不完善、不投用；
4.精細化工企業反應風險缺少辨識、管控措施不落實；
5.變更管理落實不到位，風險評估流于形式，安評報告與現場不符；
6.承包商與供應商管理不到位，對承包商作業過程缺乏監管，對供應商所供原料未進行有效分析。
暴露出的問題
2017年化工（危險化學品）安全生產現狀
備注：81
82
 1.建設項目應嚴格落實 “三同時”
 1）新建項目必須經過正規設計
  建設單位應委托具備國家規定資質等級的設計單位承擔建設項目工程設計，依法申請建設項目的安全審查并辦理相關手續。對實行工程監理的建設項目，應將安全施工質量一并委托監理。

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
備注：82
83
2007年山東省平原縣德齊龍化工集團有限公司2號壓縮機七段出口管線突然發生爆炸，造成9人死亡，該事故是一起未落實 “三同時”的典型事故。
備注：83
84
 1.建設項目應嚴格落實 “三同時”
  2）加強項目過程管理
    建設單位應嚴格按照設計圖紙進行施工，從工藝設計、裝置布局、建設施工、試生產開車、安全管理等各個環節全面加強項目過程管理。

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
備注：84
85
 2015年福建漳州古雷騰龍芳烴PX項目發生爆炸，事故是由于二甲苯裝置在運行過程中輸料管焊口焊接不實而導致斷裂，泄露出的物料被吸入到加熱爐爐膛，因高溫導致燃爆，引燃相鄰罐區著火。企業在工程建設、設備設施選用上采取最低價中標的招標方式，安裝過程中把關不嚴埋下隱患，國務院安委辦對這起事故實行掛牌督辦。
備注：85
86
2.強化和落實企業安全生產主體責任
1）建立健全企業全員安全生產責任體系
   企業要建立健全“黨政同責，一崗雙責”的體系，做到職責明確。

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
備注：86
87
重慶開縣 2003年“12·23”特大井噴事故,造成243人死亡、2142人中毒、65000名當地居民被迫緊急疏散。
備注：87
88
2.強化和落實企業安全生產主體責任
2）建立并完善安全生產規章制度
   企業應主動識別和獲取與本企業有關的安全生產法律法規、標準和規范性文件，結合本企業安全生產特點，將法律法規的有關規定和標準的有關要求轉化為企業安全生產規章制度或安全操作規程的具體內容，規范全體員工的行為。安全生產規章制度、安全操作規程至少每3年評審和修訂一次，發生重大變更應及時修訂。

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
備注：88
89
2.強化和落實企業安全生產主體責任
3）建立并完善隱患排查治理體系
   隱患是事故的根源。排查治理隱患，是安全生產工作的最基本任務，企業應按照《危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則》要求，建立并不斷完善隱患排查體制機制、制定完善管理制度、扎實開展隱患排查治理工作。

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
備注：89
90
2.強化和落實企業安全生產主體責任
  4）建立健全安全生產投入保障機制
   企業的安全投入要嚴格執行財企【2012】16號要求，建立安全生產費用提取使用管理制度，明確負責人，按時、足額提取和規范使用安全生產費用，不得挪作他用。

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
備注：90
91
 3.努力提升企業本質安全水平

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
     1）繼續提升危險化學品企業自動控制水平
     省局要求對已經完成自動化控制改造的452家涉及“兩重點一重大”的危險化學品生產企業，逐個對化工生產裝置DCS系統運行情況進行“回頭看”，確保在役裝置符合自動化控制要求，并安全有效運行。
備注：91
92
 3.努力提升企業本質安全水平

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
 2）嚴格審查把關
  聘請相關專家對新建化工建設項目工藝、自動化控制進行嚴格審查，確保審查通過的生產工藝技術、自動化控制水平符合現行相關標準規范的要求，達到較先進的水平。
備注：92
93
 3.努力提升企業本質安全水平

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
 3）積極采用先進技術和工藝設備
   積極開發具有安全生產保障能力的關鍵技術和裝備，企業升級改造時應采用先進的工藝技術和裝備。
備注：93
94
 3.努力提升企業本質安全水平

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
   國家安全監管總局《關于加強化工安全儀表系統管理的指導意見》安監總管三[2014]116號要求：
  1）從2016年1月1日起，大型和外商獨資合資等具備條件的化工企業新建涉及“兩重點一重大”的化工裝置和危險化學品儲存設施，要設計符合相關標準規定的安全儀表系統。
備注：94
95
 3.努力提升企業本質安全水平

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
    2）從2018年1月1日起，所有新建涉及“兩重點一重大”的化工裝置和危險化學品儲存設施要設計符合要求的安全儀表系統。
    3）其他新建化工裝置、危險化學品儲存設施安全儀表系統，從2020年1月1日起，執行功能安全相關標準要求，設計符合要求的安全儀表系統。
備注：95
96
4.努力提高化工企業從業人員專業素質

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
 1）提高從業人員準入門檻確保從業人員符合錄用條件
  涉及“兩重點一重大”裝置的專業管理人員必須具有大專以上學歷，操作人員必須具有高中以上文化程度。
備注：96
97
4.努力提高化工企業從業人員專業素質

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
 2）加強崗位技能培訓
只有經過嚴格的培訓，掌握生產工藝及設備操作技能、熟知本崗位存在的安全隱患及防范措施、需要取證的崗位依法取證后，才能承擔并完成自己的本職工作，保證自身和裝置的安全。
備注：97
98
4.努力提高化工企業從業人員專業素質

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
  3）特種作業人員依法持證上崗
 4）加強管理人員的專業技術培訓
重視對管理人員進行業務知識和相關法律法規的專題培訓，結合警示教育、典型事故案例分析、生產現場模擬檢查等方式有效開展生產安全管理工作。不符合錄用條件、不具備相關知識和技能、不持證上崗的“三不”人員從事化工生產極易發生事故。   
備注：98
99
4.努力提高化工企業從業人員專業素質

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
       例如“2.28”事故暴露出的主要問題之一就是從業人員不具備化工生產的專業技能。車間主任和重要崗位員工多為周邊初中以下文化水平的村民，缺乏化工生產必備的專業知識和技能，未經有效的安全教育培訓即上崗作業，特別是直接導致事故發生的提高導熱油溫度這一致命的工藝改造，竟是由一個不足初中文化水平、對危化品生產控制指標一無所知的一車間主任個人擅自做出和實施的，最終導致了重大事故的發生。
備注：99
100
 5. 加強工藝過程管理，嚴格變更管理

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
    化工過程伴隨易燃易爆、有毒有害等物料和產品，涉及工藝、設備、儀表、電氣等多個專業和復雜的公用工程系統。發生變更時，如果未對風險進行辨識并采取安全措施，就極易形成重大事故隱患，甚至造成事故。
備注：100
101
 5. 加強工藝過程管理，嚴格變更管理

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
   ①河北克爾 “2·28”重大爆炸事故，是一起因嚴重違反操作規程，擅自提高導熱油溫度，導熱油泄漏著火后處置不當引發的重大責任事故。企業在生產過程中，擅自將尿素改為雙氰胺并提高反應溫度至255℃，使反應時間縮短，提高產能。由于放熱反應導致的溫升最高可達40℃，接近或超過了硝酸胍的爆燃點270℃，從而引發重大爆炸事故。
備注：101
102
6.加強重大危險源管理

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
　　嚴格管控危險化學品重大危險源是有效預防、遏制重特大事故的重要途徑和基礎性、長效性措施。2011年12月1日起施行的《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》（國家安全監管總局令第40號）明確提出了對危險化學品重大危險源要完善監測監控手段等要求。
備注：102
103
6.加強重大危險源管理

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
廣西維尼綸“8.26”爆炸事故與罐區重大危險源監控措施不到位有直接關系，事故儲罐沒有安裝液位、溫度、壓力測量監控儀表和可燃氣體泄漏報警儀表。
備注：103
104
7.加強事故事件的管理

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
      1）未遂事故等安全事件的管理
      企業要制定安全事件管理制度，加強未遂事故等安全事件（包括生產事故征兆、非計劃停車、異常工況、泄漏等）的管理。要建立未遂事故和事件報告激勵機制。要深入調查分析安全事件，找出事件的根本原因，強化事故事前控制，關口前移，及時消除人的不安全行為和物的不安全狀態。
備注：104
105
7.加強事故事件的管理

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
    2）吸取事故（事件）教訓
       企業完成事故（事件）調查后，要及時落實防范措施，組織開展內部分析交流，吸取事故（事件）教訓。要重視外部事故信息收集工作，認真吸取同類企業、裝置的事故教訓，提高安全意識和防范事故能力。
備注：105
106
8.加強泄漏管理

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
      企業要依據國家安全監管總局《關于加強化工企業泄漏管理的指導意見》，進一步落實安全生產主體責任，結合自身生產實際建立和完善泄漏管理制度，將泄漏管理與安全生產標準化和隱患排查治理工作相結合，積極開展泄漏預防與控制，提高泄漏管理水平。
備注：106
107
8.加強泄漏管理

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
            1）優化裝置設計,從源頭全面提升防泄漏水平。     　　　
　　   2）系統識別泄漏風險，規范工藝操作行為。
　      3) 建立健全泄漏管理制度。
　　   4) 加強泄漏應急處置能力。
備注：107
108
9. 積極推進職業衛生建設

提高事故防范能力和安全管理水平的途徑和方法
　 1）建立健全職業病危害防治責任制，嚴禁責任不落實違法違規進行生產;
       2）保證工作場所符合職業衛生要求，嚴禁在職業病危害超標環境中作業。

備注：108
5月29日，應急管理部召開化工和危險化學品安全生產視頻會，通報了化工安全生產形勢，剖析了有關典型事故案例，部署了夏季汛期化工和危險化學品安全生產重點工作。應急管理部黨組成員王浩水同志出席會議并講話。
今年以來化工和危險化學品安全生產取得了積極進展，事故起數和死亡人數雙下降，但較大事故起數和死亡人數有所上升，形勢依然嚴峻復雜,各單位要深入強化罐區儲存區、特殊作業、承包商安全及“反三違”整治，全面加強化工過程安全管理，切實落實企業主體責任，堅決防范遏制較大以上事故和有重大社會影響的事故.
備注：109
王浩水強調，當前正值機構改革關鍵時期，各地區要進一步提高思想認識，強化政治站位，認真貫徹應急管理部黨組部署，積極擁護支持參與改革，心無旁騖大力推進年度重點工作落實，做到機構改革與事故防范工作“兩不誤兩促進”，確保全年工作任務目標如期完成，不斷推動全國化工安全生產形勢持續穩定好轉。
備注：110
111
河北省安全生產委員會  宣
結  束  語
 近年來，全國安全生產狀況總體穩定、持續好轉，河北省連續十一年實現事故總量、事故死亡人數雙下降。但事故總量依然偏多，重特大事故時有發生，歸根結底是企業主要負責人對安全生產重視不夠，安全生產主體責任不落實、不到位。
備注：111
112
河北省安全生產委員會  宣
結  束  語
   安全生產必須警鐘長鳴，常抓不懈，命字在心，嚴字當頭，堅守生命紅線，堅持安全發展，以史為鑒，舉一反三，嚴細隱患排查治理，防微杜漸，切實防范重大事故發生。

備注：112
備注：113

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