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管道局925機械傷害事故及教訓

		點擊數：	更新時間： 2021年06月03日
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管道局安全環保部
“9.25”車輛傷害事故
備注：學習目的：
1.了解“9.25”車輛傷害事故發生的經過、原因
吸取事故教訓，提高自身安全意識 
3.依據屬地管理要求，落實各項安全措施，規避風險

2012年9月25日，西氣東輸三線項目一標段A段AB073號樁施工現場因吊管機突然移動，發生一起車輛傷害事故，造成1名員工死亡。

一、 事故經過
二、 事故原因分析
三、 糾正及防范措施
目    錄
四、 結束語
    9月25日，CPP521機組的一個連頭班組（12人）按計劃到AB073號樁進行坡道（坡長約60米   坡度14°）溝下焊接作業，管徑φ1219mm。上午8時40分，機組到達施工現場，沿逆氣流方向組對焊接。
備注：說明：重點講該機組分小班組作業，施工環境是坡道作業，內容是溝下焊接作業
    12時10分，現場第3根管滿足組對條件時，管工與電焊工到上一道口處取外對口器，氣焊工在組對處等待，副機組長（兼職安全員）站在根焊車與管溝之間。
管工和電焊工
氣焊工
副機組長
操作手
備注：說明：重點講解現場員工的位置（與事故發生有關聯）
2m

已設置掩木
70噸吊管機
備注：說明：重點說明事故發生時現場人員、設備位置，設備間距離、坡道設備設置防滑掩木
    12時15分，副機組長突然聽到吊管機履帶發出異響，回頭看到險情，立刻大聲呼喊溝下人員撤離，并向管溝上坡跑去，管工與電焊工在聽到呼喊后也向管溝上坡跑去。
     此時，吊管機撞到根焊車后部，副機組長被撞到溝內，焊車側翻到溝內并擠壓鋼管，管子發生橫向位移，將其擠壓在鋼管與溝壁之間，吊管機繼續前行并撞到熱焊車，底部頂住掉入管溝的焊車，履帶進入管溝約3/4，最后懸空停住。
備注：說明：配合下一張事故視頻來講解事故一瞬間員工各自的動作，說明事故是怎么發生的…
    12時20分左右，現場險情穩定后，管工立即組織現場救援，同時撥打120急救電話，并向上級部門報告。
    13時09分，附近另一機組皮卡車將副機組長緊急送往新疆建設兵團農五師醫院，13時45分，與120救護車在途中相遇，換車后于14時25分送達農五師醫院。下午15時，經醫院搶救無效死亡。
備注：說明：講解事故發生后現場的情景
備注：說明：講解事故發生后現場的情景
一、 事故經過
二、 事故原因
三、 糾正及防范措施
目    錄
四、 結束語
    事故發生后，由聯合調查組到達現場對事故進行詳細調查和分析，經專業人員對吊管機控制系統進行平道和大于現場坡道的實際模擬測試，吊管機剎車系統性能良好。事故原因如下：
直接原因
      吊管機操作手操作失誤，導致吊管機撞擊焊接車，使焊接車側翻掉進管溝并擠壓鋼管，管子發生橫向位移擠壓副機組長，是造成事故的直接原因
人員被擠壓位置
間接原因
1.吊管機操作手無內部操作證。
    《管道局主要施工設備操作證管理辦法》第十條規定“特種設備操作人員實行‘雙證’管理”，即特種設備操作證和管道局內部操作證；
    吊管機操作手于2010年3月首次取得特種操作人員資格證書，2012年3月1日通過了復審換證，有效期為兩年。特種操作證有效，但未取得管道局內部操作證，屬無內部操作證違規操作。
    2.施工作業帶縱向坡度14°，土質為戈壁卵石，不利于吊管機安全平穩行駛和可靠制動，安全風險大。而現場坡道設備掩木過小且放置方式不當，風險識別不全，安全防護措施未能有效落實 。
×
√
    1.機組進行坡地施工前，臨時抽調CPP524機組的吊管機操作手進行坡地溝下高危作業，在現場施工環境、設備型號、配合人員等因素發生變更后，未重新組織風險評估分析并對變更的人員進行再培訓和能力評價，關鍵崗位人員的變更過于隨意。
管理原因
備注：說明：依據管道局《健康安全環境管理控制程文件》變更管理要求，現場環境、設備、人員發生變更后，要重新進行風險和環境影響評價，對變更可能引起的風險和影響進行確認，并采取相應措施。
    2.兼職安全監督員安排不合理。在大機組拆分為小機組后，安排作業現場負責人兼管安全監督工作，造成現場的安全監護職能并未真正落實，沒有做到監管分開。
    3.作業前，機組針對坡地施工風險的應對措施不力?，F場焊接作業車配備的防滑枕木不規范，安全管理措施缺失。
備注：專職安全員：機組內持有效安全員證，從事安全員崗位，現場專職進行安全監督管理的人員；
兼職安全員：機組內從事非安全員崗位，但經過安全培訓并取得安全監督證，平時不從事安全監督工作，根據工作需要擔任現場專職安全監督的人員（禁止從事其他作業）例如：機組內某電焊工通過了安全培訓取證，熟知現場安全監督程序，在大機組拆分為小機組施工作業時，被任命為現場安全員，擔當專職監督工作，不再從事焊接或其他作業。
    4.設備操作手管理存在缺陷。《管道局主要施工設備操作證管理辦法》第八條規定吊管機操作手按照A、B、C三級進行分類并從事不同復雜施工環境的設備操作。而實際未對該操作手及時進行驗證、申報和定級，導致操作技能和經驗不足的操作手在現場從事高風險作業。
  A級操作證：可從事山區、聯合作業等各種特殊復雜施工環境的設備操作。 
  B級操作證：可從事中等復雜工況下的山區、水網、冰雪、上下平板車等設備操作；聯合作業和復雜山區工況下（15度以上長坡及連續坡）應在取得A級操作技能的操作人員或現場安全管理人員的監督指導下進行。
  C級操作證：只能從事一般工況下的設備操作，不得從事山區、冰雪、上下平板車、聯合作業等復雜環境下的設備操作。
備注：《管道局主要施工設備操作證管理辦法》規定：對操作安全風險大、技能要求高和大型聯合操作設備的操作證實行分級管理.分級管理的設備范圍：履帶行走設備和輪式工程機械，主要包括吊管機、移動電站、挖掘機、推土機、履帶吊、噴砂除銹車和裝載機等。對其它施工設備，如盾構機、水平定向鉆機、彎管機、坡口機、對口器、發電機組、空壓機組等，不進行分級。 
1．A級操作證：
操作人員的基本條件應達到：
（1）持有B級操作證3年以上（中途中斷操作不超過1年），且持有B證期間，未發生違章操作安全事故和與操作人員有關的設備責任事故，因操作原因累計扣分不超過20分。
（2）操作技能熟練，能夠勝任各種復雜工況下設備的安全操作，能夠按照設備管理規章制度和標準、規程、規范的要求，對設備進行保養和維護。
取得A級操作證的人員，可以從事山區、聯合作業等各種特殊復雜施工環境的設備操作。
2．B級操作證：
操作人員的基本條件應達到：
（1）持有C級操作證2年以上，專職從事設備操作崗位，未發生違章操作安全事故和與操作人員有關的設備責任事故，因操作原因累計扣分不超過20分。
（2）完成中級培訓大綱所規定的培訓內容，經技能考核合格。
取得B級操作技能的操作人員，可從事中等復雜工況下的山區、水網、冰雪、上下平板車等設備操作；聯合作業和復雜山區工況下（15度以上長坡及連續坡）應在取得A級操作技能的操作人員或現場安全管理人員的監督指導下進行。
3．C級操作證：
操作人員的基本條件為：完成初級培訓大綱所規定的培訓內容并經考核合格，或取得設備生產廠商頒發的操作培訓合格證。
取得C級操作證的人員，只能從事一般工況下的設備操作，不得從事山區、冰雪、上下平板車、聯合作業等復雜環境下的設備操作。
對不以設備操作、維修為主崗位的兼職操作人員，如移動電站、噴砂除銹車等的兼職操作人員，只能考取C級操作證，除非崗位發生變化，否則操作證不能升級。
一、 事故經過
二、 事故原因
三、 糾正及防范措施
目    錄
四、 結束語
    
    “9·25”事故的發生,暴露出現場安全管理的松散，規章制度的執行不力，安全生產意識的淡漠，“三違”現象的屢禁不止等問題。
    瞬間逝去的鮮活生命再次為我們敲響了警鐘，安全生產容不得絲毫松懈。我們應深刻汲取“9·25”事故教訓，即刻從以下方面著手，全面加強安全生產管理防范。
    立即組織召開基層單位（機組\車間\站隊）安全會議，評估分析員工個人安全意識水平，崗位安全操作和風險防范能力等。組織所有員工學習本崗位職責和安全操作規程，熟知并能嚴格遵從?；鶎訂挝回撠熑吮仨殗栏窨己撕捅O督，對于考核不合格、不履職、違規作業人員一律離崗培訓。
1.全面加強員工安全操作培訓教育
    2.開展機械操作手持證情況排查和安全技能強化培訓，嚴格崗位績效考核
    一是各基層單位要根據《管道局主要施工設備操作證管理辦法》要求，立即對所有的施工機械操作手是否持“雙證”、證件是否有效、持證類別、級別及從事施工環境與要求是否相符、員工身體健康狀況等情況進行排查，存在問題立即整改。
備注：說明：依據《管道局主要施工設備操作證管理辦法》進行排查整改。 
    二是各基層單位要針對機械操作手組織現場崗位操作技能強化培訓。培訓要突出現場應急處置能力、設備操作規程和崗位風險識別；
    三是嚴格機械操作手日?？己斯芾碇贫?。通過定期或不定期開展崗位操作能力考核。對于不適合和不能勝任操作手崗位的，堅決不予任用。對工作態度差、違規違章多的操作手，要堅決清除出操作手隊伍或轉崗處理。
備注：說明：1.機械操作手崗位操作技能培訓應重點放在現場，選一名經驗豐富、操作技能水平高機械操作人員為大家講解操作技能和應急處置能力，并現場演示，言傳身教。
            2. 操作能力考核：重點要設定實戰課題，組織現場設備操作演示的考核。
    3.狠抓施工現場安全生產監管
    一是狠抓高危作業管控和“金規鐵律”的學習、貫徹執行。所有基層單位要組織員工學習九項高危作業管理規范，熟知相關標準，作業前開展工作前安全分析，制定并落實防范措施，高危及非常規作業要堅決落實作業許可制度。除此外，每位員工必須理解牢記 “金規鐵律” 內容、落實于行，違反人員，必須嚴肅、嚴厲處理。
備注：1. 九項高危作業：高處作業、動火作業、溝下作業、挖掘作業、受限空間作業、管線打開作業、臨時用電作業、移動式起重機吊裝作業、腳手架作業。
2. 工作前安全分析范圍：1）所有需作業許可管理的作業，如管線打開、動火、吊裝、溝下作業、臨時用電、高空作業…  2）新的作業，如首次沼澤地作業、山區作業…
    3）非常規（臨時）作業，如穿路作業、夜間作業…  4）改變現有作業，如管外返修變更為管內返修作業、溝上作業變為溝下作業…
3.作業許可管理流程詳見《管道局作業許可管理辦法》和《管道局機組作業許可實施方案模板》（機組HSE體系推進四個實施方案模板）
    工作前安全分析按照工作步驟-危害識別-控制措施制定步驟來進行。

二是結合標準化機組建設，優化機組管理，針對各類施工作業具體情況，合理配置安全監督管理人員，尤其是加強機組專職安全監督管理人員的培訓教育，提高日常監管和應急處置能力。 
    三是所有施工現場均必須配置安全監管人員，特別是小臺班施工時，必須要有專門負責安全監督的管理人員，兼職安全監督員要選擇安全經驗豐富和工作責任心強的員工擔任。兼職安全員一旦上崗，禁止從事其他作業，必須嚴格履職。
備注：專職安全員：機組內持有效安全員證，從事安全員崗位，現場專職進行安全監督管理的人員；
兼職安全員：機組內從事非安全員崗位，但經過安全培訓并取得安全監督證，平時不從事安全監督工作，根據工作需要擔任現場專職安全監督的人員（禁止從事其他作業）例如：機組內某電焊工通過了安全培訓取證，熟知現場安全監督程序，在大機組拆分為小機組施工作業時，被任命為現場安全員，擔當專職監督工作，不再從事焊接或其他作業。

4.突出強化工程項目變更管理
    施工中若改變施工方案、調換施工人員，必須重新組織進行工作前安全分析，做好風險識別、措施制定、安全交底及現場落實的工作，確保施工風險始終處于受控和可控狀態。
備注：說明：工作前安全分析管理詳見《管道局工作前安全分析管理辦法》和《管道局機組工作前分析實施方案模板》（機組HSE體系推進四個實施方案模板）
七、 防范措施
    5.嚴格落實屬地管理
     各基層單位要強化屬地管理，做好屬地區域劃分，明確屬地管理的責任人和職責，現場所有區域、設備設施、工器具、人員必須有人負責，做好屬地檢查、風險識別及控制，真正實現由崗位操作者向屬地管理者的轉變。

備注：說明：屬地管理詳見《管道局屬地管理辦法》和《管道局機組屬地管理實施方案》（機組HSE體系推進四個實施方案模板） 
一、 事故經過
二、 事故原因
三、 糾正及防范措施
目    錄
四、 結束語
            “對于一個世界來說你是一個生命，對于一個家庭來說，你是一個世界”
      我們一定要牢記血的教訓，遵章守紀，珍愛生命，做一名有擔當的丈夫、重責任的父親，做一名合格的管道員工。

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