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安全生產典型事故案例分析

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典型事故案例分析
事故經過
事故原因分析
事故性質、責任和處理
事故整改措施與對策
典型事故案例分析
基本要求：檢驗應考人員
對典型事故案例的報告、調查、取證、分析、性質認定、責任劃分與處理、整改措施與總結的熟悉程度。 
對安全生產事故的分析、處理有關知識和預防事故再次發生方法的熟悉程度。 
考試內容：1.熟悉典型安全生產事故案例；2. 掌握典型安全生產事故的調查、分析和處理方法；3. 掌握事故調查、分析、處理、提出整改和預防措施等方面的有關知識。 
案例1  某煤礦特大瓦斯煤塵爆炸事故 
事故經過：2009年9月27日，貴州省水城礦務局木沖溝煤礦四采區41114運輸巷第4聯絡巷附近20時30分發生瓦斯煤塵爆炸事故，162人死亡，14人重傷，23人輕傷，直接經濟損失1227.22萬元。 
事故原因分析； 
直接原因：瓦斯濃度超標，違章拆卸礦燈引起火花。
間接原因：采區布置、安全管理、教育培訓等。
事故責任劃分及處理意見；
事故預防措施與對策。 
 令人震驚的悲劇廣西南丹特大透水事故
2001年7月17日凌晨，廣西南丹地區拉甲坡、龍山礦井發生特大透水事故，造成81名礦工死亡。
事故發生后，礦區和當地政府一些負責人采取欺上瞞下、威脅礦工等惡劣手段，企圖掩蓋真相，逃避責任。當地黑惡勢力參與了礦業生產，事故發生后3天，大部分死難家屬拿到5萬~6.5萬撫恤金，受到恐嚇，并簽下生死狀。
 令人震驚的悲劇廣西南丹特大透水事故
事故發生后10天后才有媒體報道，南丹負責人8月1日向自治區領導匯報時還稱沒有事故發生。最后，主要責任者—南丹副縣長被判死刑。
原因：屬于非法采礦、違章爆破。而且資源破壞嚴重（是有色富礦）。
 礦  山  事  故
2002年6月20日上午9時45分，雞西礦業集團城子河煤礦發生特大瓦斯爆炸事故，115人死亡。集團副總經理在檢查工作中遇難。事故是一起責任事故，是由于對通風系統管理不嚴、現場違規操作引起的。
2002年6月22日，山西省繁峙金礦發生爆炸，至少37名礦工遇難，礦主謊報事故（2死3傷），焚尸滅跡后挾款逃逸。事故是由于礦工違反操作將炸藥和雷管放在一起。 
 礦  山  事  故
2003年5月13日淮北礦業集團蘆嶺煤礦發生特大瓦斯爆炸事故，死亡86人。這是一起性質嚴重、損失巨大，在非常時期（ “非典” ）發生的特別重大事故，對全國煤炭行業、安徽經濟發展產生巨大社會影響的惡性事故。事故原因是安全生產管理存在較大差距(通風)、漏洞和不少問題，對安全生產工作思想認識不到位、管理不到位。
沒有吸取事故教訓。2002年，蘆嶺礦瓦斯突出造成13人死亡。事后要求排除隱患70多條，但到5·13事故時還有部分隱患沒有整改。
案例2  重大煙花爆竹藥料爆炸事故 
事故經過。 
事故原因分析； 
直接原因：煙花爆竹藥料長時間在雨中吸濕、受潮，產生化學反應，不斷積累產生的熱量，加之中午太陽直曬的溫度較高。
間接原因：安全管理，監督檢查。
事故責任劃分及處理；
事故教訓和整改措施：安全工作有死角，執法不到位，安全意識差、腐敗因素、缺乏技術且存有僥幸心理。 
相關煙花爆竹事故 
2000年8月4日下午2點半左右，從事煙花爆竹生產的上栗個體戶黃樂亭，在臨街的住宅內搬運煙花爆竹藥料時藥料發生爆炸。炸毀5層住宅樓一棟，造成27人死亡，26人受傷，其中兩人重傷。此前3月11日上栗縣曾發生過一起煙花爆竹特大爆炸事故，造成35人死亡。
2000年6月30日8:5，廣東省江門市土出高級煙花廠包裝二車間裝配工萬小玲用汽動釘槍對一枚火箭煙花進行裝配時，連打兩針都錯位，以外引燃所裝配的火箭煙花，從而引起爆炸和大爆炸，死亡37人，重傷12人，直接經濟損失3000萬元。 
河北辛集市煙花廠爆炸事故 
2003年7月28日下午6點08分，河北省辛集市郭西煙花廠發生煙花爆炸事故，造成29人死亡，91人受傷住院，其中重傷12人。
據調查，這家煙花爆竹廠是一股份制企業，占地112畝，2000年12月經公安部門批準正式生產。爆炸發生時大約有169名工人在現場工作。根據現場初步勘察顯示，造成爆炸的原因是涼曬場涼曬的藥球因溫度高、濕度大，引起自燃，引發連續爆炸。
河北辛集市煙花廠爆炸事故 
案例3   鉆井船翻船事故
事故經過：某年某月某日凌晨3:30左右，某部某局的某號鉆井船，在某海灣遷往新井位的拖航中翻沉，船上74人中72人死亡，直接經濟損失3700萬元。 
事故原因分析； 
直接原因。
間接原因。
事故性質：嚴重違章的重大責任事故；
事故處理。 
“11.24”大舜輪特大海難事故
事故經過：1999年11月24日，山東煙大輪船輪渡有限公司“大舜”號滾裝船，因風大浪高、動力喪失，在山東牟平姜格莊附近擱淺傾斜，爾后沉入海底。船上共有旅客船員312人，死亡282人。 
是一起在惡劣的氣象和海況條件下，船長決策和指揮失誤，船舶操縱和操作不當，船載車輛超載、系固不良，煙大公司有關單位的安全管理存在嚴重問題，造成的重大責任事故。
事故教訓
“11.24”大舜輪特大海難事故
教訓之一：對惡劣的氣象海況預計不足準備不充分，貿然出海。
教訓之二：船長決策和指揮失誤。
教訓之三：大舜輪出港前安全檢查工作嚴重失職。 
事故處理： “11.24”大舜輪特大海難事故已經中共中央、國務院同意結案處理。對煙大公司總經理、副總經理等4人，給予開除黨籍、開除公職的處分，并依法追究刑事責任。對山東省省長李春亭、交通部部長黃鎮東等13名領導干部和有關人員給予相應的黨紀、政紀處分。
案例4   重大死亡事故及列車沖突重大事故
事故經過。 
事故原因分析； 
直接原因。
間接原因。
事故責任劃分及處理；
事故整改措施與對策。 
案例5   飛機一等飛行事故
事故經過調查情況。事故經過，航前維修情況，通信、導航 和氣象情況，殘骸和現場勘察情況，飛行記錄器記錄情況，機上地面靜態故障模擬試驗情況，飛機模擬試驗情況。
事故原因分析； 
事故結論；
事故整改措施；
事故處理。 
武漢航空公司“6.22”特大飛行事故
事故經過：2000年6月22日14點51分，武漢航空公司Y7-100/B3479號飛機在武漢市漢陽區漢江南岸墜毀，造成49人死亡。
事故原因：
局部的惡劣天氣是造成事故的直接原因；
機組違章飛行、機長決策錯誤是事故的主要原因；
塔臺管制員違章指揮也是造成事故的原因。
事故結論；
事故整改措施；
事故處理。 
 航  空  事  故
2002年4月15日，中國國際航空公司的一架波音767客機（CA129航班）在韓國釜山墜毀，造成128人死亡。 
2002年5月7日晚９時３５分左右，中國北方航空公司一架麥道８２客機在大連港海域上空失事，112朵生命之花瞬間凋謝，隕落于茫茫大海中。 
案例6   特大翻車事故
事故概況及經過：某日某時，某市運輸公司第7車隊駕駛員何某駕駛一輛解放牌大客車在行至某縣時，會車時翻入公路東側3.5m深的梯形混凝土水槽內，客車起火，43人當場死亡，39人受傷，車輛報廢。
事故原因分析； 
事故責任劃分和處理；
事故整改措施；
丹東特大交通事故
2004年6月 13日23時40分，丹東鳳城市境內發生一起特大交通事故。丹東市北京天獅集團沈陽分部寬甸專賣店租用寬甸東運公司金剛牌大客車到沈陽，在返回寬甸途中，行至鐵長線258公里+900米處。初步認定因車速過快，彎道處置不當，掉入鳳城市艾陽鎮艾陽城村大橋下，至14日凌晨3時，已有17人死亡，傷14人，其中 重傷7人。
省長張文岳批示：迅速查明事故原因，依法嚴肅處理。由政府辦公廳立即行文各市要求對安全生產、道路橋梁交通安全等進行檢查，找出隱患，加強安全生產管理，確保生產和道路交通安全。立即向國務院報告情況。并立即趕往現場。 
案例7   某音像俱樂部特大火災事故
事故經過：2000年3月29日，河南焦作市山陽區“天堂”音像俱樂部15號包房長時間使用的石英管電熱器烤燃臨近沙發，繼而燒著墻壁裝飾材料和房頂木梁等易燃材料，導致火勢蔓延，死亡74人，燒傷2人，直接經濟損失19.95萬元。
事故原因分析； 
事故責任劃分和處理；
事故整改措施；
洛陽東都商廈特大火災事故
2000年12月25日晚，河南洛陽東都商廈發生特大火災，當時六層的歌舞廳正舉行圣誕節慶?；顒印４蠡鹪斐?09人死亡。
原因:東都商廈承建方領導安全意識低下，擅自使用無上崗證的電焊工。當4名均無證上崗的電焊工在焊接商廈地下一層與地下二層分隔鐵板時，電焊火渣濺落到地下二層的可燃物上引發火災，他們滅火失敗后沒有報警就逃離現場，并訂立攻守同盟。
 北京“藍極速”網吧 火災
2002年6月16日凌晨2時43分，位于海淀區學院路石油研究院內的“藍極速”網吧發生火災。3時30分大火被撲滅，火災造成24人死亡、13人受傷，死傷者大部分是附近大學生。
這次火災造成的群死群傷是新中國成立以來北京市傷亡最多的，而且發生在正在開展的清理整頓網吧工作和“安全生產月”里。
 北京“藍極速”網吧 火災
“藍極速”網吧位于石油研究院內28號樓西側一幢2層樓的2層，沒有任何營業證照，也沒有任何安全防火設施。網吧只有一個門，著火時網吧的門鎖著，窗戶也都被鐵護欄封住。起火后，網吧里面的人沒有通道逃生。
四名縱火犯均未成年，最小的13歲，兩人被判無期，一人12年，一人被教養。
北京“藍極速”網吧
吉林市中百商廈特大火災事故
2004年2月15日，吉林中百商廈發生火災造成54人死亡，68人受傷。吉林市長剛占標因火災事故辭職。  
吉林中百商廈火災事故
吉林中百商廈火災事故原因
報警晚。發生火災的時間為2月15日11時左右，吉林市消防調度指揮中心11時28分接到報警電話，錯過了最佳撲救時機。可燃物燃燒的熱釋放率超過5分鐘將達到最大值。
商場的空間大，空氣對流，可燃物多，導致火災蔓延迅猛。
該商場建筑兩側的樓梯間在火勢蔓延的情況下，熱煙、高溫和燃燒分解的有毒氣體（一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、氫化氰），極易造成人員死亡。
高溫熱焰氣通過中百商廈東西兩側的樓梯間向上竄，在兩個樓梯間的煙囪作用下，以每秒3-5米的速度向上擴散，將2-4樓的樓梯封住，大量人員很難從樓梯間疏散逃生。
商廈建筑的東西兩側有施工的樁坑，舉高消防車無法靠近，無法進入北側實施滅火救人，所以就造成有的人跳樓傷亡。
中百商廈火災事故的教訓
一是中百商廈的業主、管理人員應當按照《中華人民共和國消防法》和公安部61號令的要求，做好自身的消防安全管理工作，其中包括保持疏散通道的暢通，健全完善消防安全責任制，制定滅火和救援應急疏散預案并進行演練，對職工和從業人員及群眾進行宣傳教育。如果這些工作落到實處，大量的人員傷亡是可以避免的。
二是在自救逃生方面也應吸取教訓。有必要把有關的消防安全知識介紹給廣大人民群眾。
首先，進入任何一個人員密集場所，思想上要有一個消防安全意識。
中百商廈火災事故的教訓
第二，在火災發生初期，可以快速地拿出毛巾等物打濕，捂住口鼻，沿樓梯根低姿式到達安全出口或安全的地方。
第三，在發現和報警比較晚時，可用棉被，衣物打濕后放在頭上低姿式從樓梯沖出火場。
第四，在高溫、濃煙、毒氣甚至火焰從樓梯間向上蔓延，無法向下逃生時，應關閉樓梯間的門，等待救援。
第五，可以利用床單，窗簾等物連結成繩，打成結，從外層窗戶向下滑行。
第六，可以利用無煙火的房間，用濕毛巾、布條等將門窗縫堵好，將頭伸出窗外，呼吸新鮮空氣并等待救援，千萬不要跳樓，尤其是2層以上。
北京京民大廈火災事故 
2004年6月 9日15：56分，北京市119指揮中心接到報警，位于朝陽區華嚴里的京民大廈西配樓一層發生火災。市消防部門立即調出8個消防中隊和1個物勤大隊、36部消防車前往撲救。17：02分火災撲滅。此次火災共造成9人死亡，39人受傷，市衛生局當即調救護車趕赴現場，全力以赴救治傷員。
經初步調查，焊接與防水工程交叉作業是導致火災發生的直接原因。6月9日下午，承擔京民大廈游泳館修建工程的北京銳標裝飾裝潢有限公司施工人員用聚氨酯防水材料對游泳館地面做防水處理。
北京京民大廈火災事故 
此時，另一組施工人員在游泳館上方二層平臺用氬弧焊焊接不銹鋼扶手。濺落的焊花引燃了一層地面上的聚氨酯防水材料，并迅速蔓延，導致施工人員和大廈員工多人死傷。 
有關人士介紹，聚氨酯涂層劑為各種色澤的液體或黏稠的易燃液體，主要含有苯、酯等類有機溶劑，燃點小于61℃，遇熱源、明火、氧化劑有起火危險，蒸氣有毒，有刺激性。 
案例8   特大燃燒爆炸事故
事故經過：某年某月某日19:30，某省某廠TNT生產線硝化車間發生特大爆炸事故，造成了嚴重的人員傷亡和巨大的財產損失。
事故原因分析； 
事故原點
事故原因
事故責任劃分及處理；
事故教訓與整改措施；
案例9   某建筑坍塌事故
事故經過：某市電視臺演播中心工程，由于模板支架立柑失穩，引起支撐系統整體倒塌，施工工人墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。
事故原因； 
事故責任劃分及處理；
事故整改措施與對策；
組織措施
技術措施
重慶市綦江縣彩虹橋跨蹋事故
事故經過：1999年1月4日18時50分，彩虹橋整座大橋突然垮蹋，橋上人員全部墜入綦江，造成40人死亡，直接經濟損失631萬元。
事故教訓 
設計不合理
工程質量差
建設過程嚴重違反基本建設程序
設計、施工主體資格不合法
管理混亂。
案例10   停 電 事 故
事故經過。
事故原因
跳閘
遭雷擊
事故責任；
事故處理
事故教訓及整改措施；
案例11   吊裝特大事故
事故經過：某年某月某日上午8時許，在某市造船廠船塢工地，由某公司、某中心等單位承擔安裝600t起重量、跨度170m的巨型龍門起重機，在吊裝主梁過程中發生倒塌，造成36人死亡的特大事故。
事故原因
事故責任劃分及處理；
事故教訓及整改措施；
案例12   鑄造混砂機死亡事故
事故經過。
事故原因
事故責任劃分和處理；
事故整改措施
組織措施
技術措施；
案例13   鋼水外泄爆炸事故
事故經過。
事故原因
直接原因
間接原因
事故防范措施
事故責任劃分和處理；
案例14   氣瓶爆炸重大事故
事故經過。
事故原因
直接原因
間接原因
事故責任劃分和處理；
事故預防措施與對策。
案例15   某輪擱淺沉沒事故
事故情況及經過。
事故原因
直接原因
間接原因
客觀原因
事故責任；
事故整改措施和建議。
四川合江特大客船傾覆事故
事故情況及經過。
事故原因
直接原因
間接原因
客觀原因
事故責任；
事故整改措施和建議。
北京密云縣迎春燈會特大事故 
2004年2月5日晚北京密云縣迎春燈會發生踩死擠傷游人特大事故，造成37人死亡(女性為27人，男性為10人；年齡最大的68歲，最小的7歲)。
第二屆密云迎春燈展在2月5日晚7點30分左右，公園內觀燈游人達到5000人左右。當時，潮白河西岸的居民區內有人燃放煙花，不少游人誤認為是在放禮花，因此河東岸的大量游人擁上云虹橋。晚7點45分左右，云虹橋西側下坡處一游人跌倒，其身后游人向前擁擠，造成這起特別重大突發傷亡事件的發生。
密云縣縣長張文因燈展踩踏事故辭職。
北京密云縣迎春燈會特大事故
北京密云縣迎春燈會特大事故
重慶市開縣氣礦井噴事故
2003年12月23日22時左右，重慶市開縣高橋鎮的中油川東北氣礦一礦井發生天然氣“井噴”，死亡人數共233人。事發現場當時空氣中彌漫著像臭雞蛋一樣的硫化氫氣味，事發地方圓5公里內的10萬群眾被疏散到安全地帶。
事故發生后，黨中央、國務院領導對此高度重視，胡錦濤、溫家寶等國家領導人作出重要批示，要求地方和有關部門全力搜救中毒和遇難人員。 
事故是違章操作引起的責任事故，中石油總經理馬富才因井噴引咎辭職。  
重慶市開縣氣礦井噴事故

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