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石化行業典型事故案例分析

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QDRISE ? 2009 版權所有 No.2009-PPT-XXX
中國石化青島安全工程研究院
中國石油化工股份有限公司青島安全工程研究院
石化行業典型事故案例分析 
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2009.7
QDRISE ? 2009 版權所有 No.2009-PPT-XXX
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主要內容：
1、石化行業已發生的典型事故分析
2、事故應急處置的原則和方法
3、如何展開事故調查
4、如何預防事故發生

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第一部分 石化行業已發生的典型事故分析
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1、   BP德克薩斯煉油廠爆炸事故
  
    2005年3月23日，英國石油公司（BP）在美國德克薩斯州（Texas）煉油廠的異構化裝置發生爆炸事故，15名工人被當場炸死，170余人受傷，直接經濟損失超過15億美元。這是近20年來，美國發生的最嚴重的工業事故。
    該煉油廠由BP北美產品公司擁有。它是BP最大的綜合性煉油廠，每天可處理46萬桶原油，日產1100萬加侖汽油。發生事故的裝置是異構化裝置。主要作用是將低辛烷值進料轉化為高辛烷值組分，以生產常規無鉛汽油。
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1、   BP德克薩斯煉油廠爆炸事故
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抽余油塔
放空罐
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   事故的主要原因是開工過程沒有執行操作規程。3月14日異構化裝置檢修后開車。22日晚上裝置開始進油，分餾塔及塔底重沸爐系統建立循環。23日重沸爐點火升溫。由于操作班長擅離職守、操作工沒有檢查、儀表顯示錯誤等原因，造成分餾塔內液位超高。
   從23日9時52分到12時58分，近3個小時的時間里，向分餾塔裝入了397.5立的物料，裝到了41.8米高（塔高50米），再加上重沸爐升溫速度快，導致塔頂安全閥起跳。油氣順14吋的放空管流到放空罐。

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  由于噴出的油氣量比較大，油氣從放空罐頂部的放空管噴出（放空管直接排大氣，高度34.4米左右），大量汽油流向罐周圍并迅速氣化。在第一次小的爆炸后，在13：20發生大爆炸。由于放空罐附近的臨時活動房（為另一套檢修裝置服務）內仍有很多人，在油氣大量噴出并迅速氣化的情況下也沒有組織疏散，導致事故傷亡人數大大增加。
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2、英國Nypro公司己內酰胺生產裝置爆炸事故 
     
     1974年6月1日 ,英國傅立克斯鎮的Nypro公司己內酰胺生產裝置,進行臨時性管線改動，氧化反應槽出口部分的法蘭原應配裝直徑72 0mm管線，卻以直徑510mm管線代替，兩個月后管道破裂，泄漏了50噸環己烷，發生爆炸，炸死28人，整個工廠被炸毀。

該公司環己烷車間有6座串聯式的氧化反應槽，以環己烷為原料制成己內酰胺。3月27日，反應系統中的5號氧化反應槽的碳鋼外殼發現150cm長的裂紋，造成環己烷外泄 。該公司決定將5號氧化反應槽搬離，并在4號和6號氧化反應槽間連接一根管線，暫時以5座氧化反應槽維持生產。
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    由于兩個氧化反應槽間有高度差，故采用三曲旁通管作為兩反應槽間的連接管。原來反應槽出口處的伸縮接頭管徑為720mm，但當時廠內只有管徑為510mm的管線。施工人員經粗略的計算，認為直徑510mm的管線可以提供反應所需的流量，并按直管計算，認為其可以承受操作時的壓力，故決定以510mm的管道取代720mm的管道。 
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    從臨時配管排放到大氣中的環己烷蒸氣，至少有43 t以上。隨即發生爆炸，大火籠罩全廠。火柱和煙霧高達160 m，50 km外也能聽到其爆炸聲。在廠內工作的人員有28人死亡（其中18人死于非防爆的控制室內），36人受傷。廠區周圍6 km范圍內亦有53人受傷，另有100余人受輕傷。廠內設備幾乎完全損毀，另有1 821棟房屋和167家商店及工廠遭受不同程度的破壞，估計損失達2.544億美元。 
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事故原因：

（1）維修過程無詳細的規劃
     a）在發現5號氧化反應槽破裂需維修后，連接4號和6號氧化反應槽管線的設計，并不是由經驗豐富的工程師負責，整個設計圖是用粉筆粗略地畫在現場的地上。
    b）氧化反應槽出口部分的法蘭原應配裝直徑720mm管線，卻以直徑510mm的管線代替，且對于此旁通管既未做強度計算，也未實施耐壓檢驗。
   c）事故發生后旁通管線彎曲成“<”狀掉落，原因是旁通管的安裝存在問題。依英國國家標準規定，為了使伸縮管能在管軸方向伸縮，應安裝伸縮接頭；為防止因內部液體壓力所產生的軸向移動，應在伸縮管附近對伸縮接頭加以固定。但是，該廠并沒有按照標準正確地作業。 
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（2）工藝變更管理不良

在改造前，應先進行必要的風險評估，以確保基本工藝和整體設計沒有被改變或破壞。該廠沒有工藝變更管理制度，工藝變更未進行風險評估，未制定詳細的施工方案，這是導致事故發生的關鍵因素。
     根據調查，事故發生前，公司內有一位總工程師離職，職務空缺后并沒有人員接替這一職位。在移除5號氧化反應槽后進行4號、6號氧化反應槽暫時性連接工程時，這一職位空缺情況已經影響了工藝動改。
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（3）試漏時壓力設定不足

在修復后使用0.39 MPa的氮氣進行試漏時發現有泄漏，進行部分焊接修補，再以0.88 MPa的氮氣壓力試漏確定無泄漏，于4月1日再度運轉。但是，依據英國標準規定，試漏應以設計壓力的1.3倍以上的壓力進行水壓試驗。如果該廠當時使用1.18 MPa以上的壓力進行試驗，必然會立即發現缺陷處，這場事故或許就能避免。
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3、美國托斯科埃文煉油廠加氫裂解裝置爆炸事故

1997年1月21日下午約7時41分，位于加利福尼亞州Martinez的Tosco Avon煉油廠，加氫裂解2段3號反應器上的出口管破裂，氣體（主要是從甲烷到丁烷的混合物、汽油和氫氣）從管道中泄出，遇空氣立即自燃，引起火災、爆炸。1名加氫裂解器操作工在反應器下檢查現場溫度表時被炸死，46名工人受傷，其中13名重傷。 
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1）事故直接原因
        2段3號反應器出口管因超溫〔超過760℃〕發生破裂，碳氫化合物和氫氣泄漏繼而起火。超溫是由于反應器的溫度偏離引起的，溫度偏離始于3號反應器的4床，并向下一觸媒床5床擴散，5床中產生的過量熱量使反應器出口溫度升高。操作人員沒有遵循操作程序中關于“反應器溫度超過426.7℃立即泄壓停車”的規定，未能及時將2段3號反應器泄壓停車，導致反應器超溫。 
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2）事故間接原因：

（1）管理層支持和鼓勵雇員以安全方式操作反應器的力度不夠。
    a）在以前出現溫度偏離時，操作人員沒有按規定要求使用緊急泄壓系統，管理層也沒有采取有效的措施確保這些緊急程序得到遵循，這樣的操作環境致使操作工冒險操作，在極其危險的操作條件下繼續生產；
    b）反應器的溫度極限沒有得到一致的表述，操作工沒有能夠總是將溫度控制在其極限之內，管理層沒有認識到也沒有指出可接受的操作目標和危險之間的矛盾；
    c）過去使用泄壓系統的負面后果，導致操作工在按規定必須泄壓時，不愿進行泄壓操作。 
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 （2）在設計和運行反應器的溫度監控系統過程中沒有很好地考慮人的因素。
    a）操作人員使用3種不同的操作系統獲取溫度數據，使得操作人員不能迅速做出關鍵的決策；
    b）盡管不是有意設計，然而最關鍵的監測點（最高溫度）卻正好位于反應器下方，而且無法從控制室得到數據；
   c）數據記錄儀上的報警系統在一段時間內僅允許接受一次報警，而且沒有區分緊急報警和運行報警；
   d）操作員靠手動調節來控制溫度，這使得加氫裂解反應器更加難以操作；
    e）氫純度分析數據需在7分鐘后才能提供給操作人員，容易誤導操作人員。
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（3）對操作人員的培訓不夠。
      a）培訓教材過時，單元操作的培訓僅局限于工作任務上，而且沒有形成文件，沒有制訂單元更新培訓計劃。
     b）操作人員在溫度儀表方面接受的培訓是不充分的，他們不理解數據記錄儀上的零值可能意味著極高溫度，不理解補充氫流量的降低是發生超溫的征兆。
     c）對操作人員異常情況處理和應急反應能力的培訓不足。

（4）操作程序過時且不完善。
     操作程序不系統，散落于各種文件當中，而且在設備和工藝發生變化后也沒有得到更新；
    從幾次事故中得出的教訓是深刻的，但沒有吸收進操作程序之中；
    許多操作沒有制訂操作程序，例如從反應器下的現場儀表中獲取溫度數據的活動等；
   操作程序中關于觸媒床運行溫度的極限存在矛盾。 
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一、危險化學品事故處置技術原則

（一）泄漏事故處置原則
1、進入泄漏現場進行處理時，應注意人員的安全防護；設置警戒線，做好人員疏散工作。
 （1） 進入現場救援人員必須配備必要的個人防護器具。
 （2）如果泄漏物是有毒介質，應使用專用防護服、隔離式空氣呼吸器。為了在現場能正確使用和適應，平時應進行嚴格的適應性訓練。
 
（3）如果泄漏物是易燃易爆介質，事故中心區域應嚴禁火種、切斷電源、禁止車輛進入，根據不同介質和泄漏量確定夜間和日間疏散距離，立即在事故中心區邊界設置警戒線。根據事故情況和事故發展，確定事故波及區人員的撤離。
（4）應急處理時嚴禁單獨行動，嚴格按預案執行。
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2、泄漏源控制
（1）根據預案，由事故單位負責切斷進料或隔離物料，泄漏設備內物料轉移。
（2）堵漏由專業檢維修人員實施。

3、泄漏物處理

（1）圍堤堵截：

筑堤堵截泄漏液體或者引流到安全地點。貯罐區發生液體泄漏時，要及時關閉堤內和堤外雨水閥切斷閥，防止物料沿陰溝外溢。
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（2）稀釋與覆蓋：

向有害物蒸氣云噴射霧狀水或能抑制物性的中和介質，加速氣體溶解稀釋和沉降落地。
    對于可燃物，可以采用隔絕和覆蓋窒息，破壞燃燒條件。
     對于液體泄漏，為降低物料向大氣中的蒸發速度，根據物料的相對密度及飽和蒸氣壓大小確定用干粉中止鏈式反應、泡沫（或抗溶性泡沫）或其他覆蓋物品覆蓋外泄的物料，在其表面形成覆蓋層，抑制其蒸發。 
（3）收容（集）：
   對于大型容器和管道泄漏，可選擇用膈膜泵將泄漏出的物料抽入容器內或槽車內；當泄漏量小時，可用沙子、吸附材料、中和材料等吸收中和。
（4）廢棄：
    將收集的泄漏物運至廢物處理場所處置。用消防水沖洗剩下的少量物料，沖洗水排入污水系統處理。

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（二）火災事故及處置一般原則

1、應迅速查明燃燒范圍、燃燒物品及其周圍物品的品名和主要危險特性、火勢蔓延的主要途徑，燃燒的危險化學品及燃燒產物是否有毒。

2、正確選擇最適合的滅火劑和滅火方法。火勢較大時，應先堵截火勢蔓延，控制燃燒范圍，然后逐步撲滅火勢。

（1）先控制，后消滅。針對危險化學品火災的火勢發展蔓延快和燃燒面積大的特點，積極采取統一指揮、以快制快；堵截火勢、防止蔓延；重點突破、排除險情；分割包圍、速戰速決的滅火戰術。

（2）撲救人員應占領上風或側風陣地。
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（3）進行火情偵察、火災撲救、火場疏散人員應有針對性地采取自我防護措施。如佩戴防護面具，穿戴專用防護服等。
3、對有可能發生爆炸、爆裂、噴濺等特別危險需緊急撤退的情況，應按照統一的撤退信號和撤退方法及時撤退（撤退信號應格外醒目，能使現場所有人員都看到或聽到，并應經常演練）。

4、火災撲滅后，仍然要派人監護現場，消滅余火。
   對于可燃氣體沒有完全清除的火災，應在上、中、下不同層面保留火種，直到介質完全燒燼。火災單位應當保護現場，接受事故調查，協助公安部門調查火災原因，核定火災損失，查明火災責任，未經公安部門的同意，不得擅自清理火災現場。
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第二部分       事故應急處置的原則和方法
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一、危險化學品事故處置技術原則

3、泄漏物處理

（1）圍堤堵截：

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（二）火災事故及處置一般原則

1、應迅速查明燃燒范圍、燃燒物品及其周圍物品的品名和主要危險特性、火勢蔓延的主要途徑，燃燒的危險化學品及燃燒產物是否有毒。

2、正確選擇最適合的滅火劑和滅火方法。火勢較大時，應先堵截火勢蔓延，控制燃燒范圍，然后逐步撲滅火勢。

4、火災撲滅后，仍然要派人監護現場，消滅余火。
   對于可燃氣體沒有完全清除的火災，應在上、中、下不同層面保留火種，直到介質完全燒燼。火災單位應當保護現場，接受事故調查，協助公安部門調查火災原因，核定火災損失，查明火災責任，未經公安部門的同意，不得擅自清理火災現場。
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     （三）壓縮氣體和液化氣體火災事故處置原則

1、根據各種設備的具體情況，關閉進料、出料等有關閥門，截斷泄漏源。

2、切忌盲目滅火，在沒有切斷泄漏源、沒有采取堵漏措施的情況下，必須保持其穩定燃燒，防止可燃氣體泄漏，引起爆炸。

3、首先應撲滅外圍被火源引燃的可燃物火勢，切斷火勢蔓延途徑，控制燃燒范圍，并積極搶救受傷和被困人員。

4、如果火焰中有壓力容器或有受到火焰輻射熱威脅的壓力容器，能搬離的應盡量搬離到安全地帶，不能搬離的應采用足夠的水槍進行冷卻保護。
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5、堵漏工作準備就緒后，即可用水撲救火勢，也可用干粉、二氧化碳滅火，但仍需用水冷卻儲罐或管壁。火勢撲滅后，應立即用堵漏材料堵漏，同時用霧狀水稀釋和驅散泄漏出來的氣體。

6 、如果泄漏口很大，根本無法堵漏，只能靠水冷卻著火容器及其周圍容器和可燃物品，控制著火范圍，一直到燃氣燃盡，火勢自動熄滅。

7、現場指揮部應密切注意各種危險征兆，當出現以下征兆時，總指揮必須及時做出準確判斷，下達撤退命令。現場人員看到或聽到事先規定的撤退信號后，應迅速撤退至安全地帶：

（1）可燃氣體繼續泄漏而火種較長時間沒有恢復穩定燃燒，現場可燃氣體濃度達到爆炸極限；

（2）受輻射熱的容器裂口或安全閥出口處火焰變得白亮耀眼、泄漏處氣流發出尖叫聲、容器發生晃動等現象。

（四）易燃液體火災事故處置原則

（1）首先應切斷火勢蔓延的途徑，冷卻和疏散受火勢威脅的密閉容器和可燃物，控制燃燒范圍，并積極搶救受傷和被困人員。如有液體流淌時，應筑堤（或用圍油欄）攔截漂散流淌的易燃液體或挖溝導流。

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（2）及時了解和掌握著火液體的品名、比重、水溶性以及有無毒害、腐蝕、沸溢、噴濺等危險性，以便采取相應的滅火和防護措施。

（3）撲救毒害性、腐蝕性或燃燒產物毒害性較強的易燃液體火災，撲救人員必須佩戴防護面具，采取防護措施。

（4）撲救閃點不同、粘度較大的介質混合物，如原油和重油等具有沸溢和噴濺危險的液體火災，必須注意計算可能發生沸溢、噴濺的時間和觀察是否有沸溢、噴溢的征兆。
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     一旦現場指揮發現危險征兆時應迅速作出準確判斷，及時下達撤退命令，避免造成人員傷亡和裝備損失。撲救人員看到或聽到統一撤退信號后，應立即撤退至安全地帶。
（5）遇易燃液體管道或貯罐泄漏著火，在切斷蔓延方向并把火勢限制在一定范圍內的同時，應設法找到并關閉進、出口閥門。
      如果管道閥門已損壞或貯罐泄漏，應迅速準備好堵塞材料，然后先用泡沫、干粉、二氧化碳或霧狀水等撲滅地面上的流淌火焰，再撲滅泄漏處的火焰，并迅速采取堵漏措施。
     與氣體堵漏不同的是，液體一次堵漏失敗，可連續堵幾次，只要用泡沫覆蓋地面，并堵住液體流淌和控制好周圍著火源。
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              二、煉油廠火災的撲救

1、生產裝置和火災特點

(1)原料產品易燃、易爆
      在煉油生產過程中的原料、中間產品和絕大部分石油產品，均屬易燃易爆的液體和氣體。這些物質從生產設備中跑、冒、滴、漏出來，當本身溫度超過自燃點時，遇到空氣就燃燒，可燃氣體在與空氣混合后，遇到明火或高溫時，可能發生爆炸。
(2)工藝設備高溫、高壓
    在煉油工藝過程中，許多工藝設備都是高溫和高壓設備，由于操作失誤、設備損壞等原因，就會發生爆炸燃燒。除高壓裝置外，還有減壓裝置，例如，減壓蒸餾裝置，真空度為700-720毫米水銀柱。當減壓裝置的嚴密性受到破壞，空氣進入裝置系統，并形成爆炸性混合氣體時，遇到明火或高溫，生產裝置就會發生爆炸。

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(3)裝置高大、密集

由于生產工藝要求等原因，各種煉油裝置都向高空發展，而且相互距離很近。高大的煉油裝置上部發生火災，易燃液體將沿塔體流下來，引起塔體下部的燃燒，塔體下部起火，火焰將直燒上部塔體，形成立體形式的燃燒。由于各種生產裝置之間的距離很近，當某一裝置發生火災后，火勢對周圍裝置的威脅很大，容易造成火勢的蔓延。 
(4)塔、爐、泵、管前后相連
   石油煉廠的工藝設備是非常復雜的，有各種形狀的煉制塔、反應器、加熱爐、油泵和管線，而且塔、器、爐、泵、管前后相連，相互貫通。因此，當某一生產裝置發生火災后，它將影響著前與后各種裝置的正常運轉，如不采取相應的處置措施，還會發生燃燒、爆炸或其他災害事故。火勢不僅從生產裝置的外部蔓延，還可沿生產裝置和管線的內部蔓延。
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(5)裝置容積大、存油量多
   煉油廠各種生產裝置設計的容積都比較大，因此，在裝置的內部各種油品的存量也多。在發生火災時，如果裝置、管線損壞，油氣跑漏，不僅會形成大面積火災，而會由于油品的不斷流出，使燃燒延續相當長的時間。

2、撲救煉油廠火災的戰術措施

生產裝置、工藝流程的特點，及生產中原料、產品的易燃性質，決定了撲救煉油廠火災的復雜性。為采取正確的戰術措施，首先要查明起火部位，了解著火裝置系統和結構特點，有無設備爆炸、易燃液體或氣體從設備中跑漏出來的危險，固定滅火裝置能否啟動滅火等。
    
        在掌握了火場情況的基礎上，要根據煉油廠生產裝置和火災的特點，采取冷卻設備阻擊蔓延，降溫降壓削弱火勢，關閉閥門斷絕油源，筑堤導流阻擊堵截，上下設防分進合擊的戰術，撲滅火災。

(1)冷卻設備，阻擊蔓延
    在煉油設備的某一部位發生火災時，由于火焰的熱輻射和金屬設備的熱傳導，火勢將嚴重地威脅著鄰近的生產裝置、設備、管道或其建(構)筑物的安全。為阻擊火勢的擴大蔓延，防止相鄰設備的燃燒或爆炸，必須及時采用強有力的水流，削弱熱傳播，降低設備溫度，阻擊火勢的擴大蔓延。

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(2)降溫降壓，削弱火勢
    在高溫高壓生產設備發生火災時，燃燒的油品在高溫和高壓的作用下進行猛烈地噴射形式的燃燒（噴射火），高壓設備隨時有爆炸的可能。為削弱火勢，防止爆炸，在工藝上要采取設備降溫降壓的技術措施，降低燃燒油品的噴燃力量，削弱燃燒程度，為撲滅火災創造條件。
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    在降低設備壓力時，一定要防止形成負壓，以防空氣迸入設備系統形成爆炸性混合物而發生設備爆炸，擴大火災。

(3)關閉閥門，斷絕油源
    截斷油品的來源是撲救煉油廠火災的基本戰術方法之一。在各種生產裝置和設備上，都安裝有各種不同用途的閥門。當某一生產設備發生火災可視各種設備的具體情況，關閉進料、出料等有關閥門，截斷油品的來源，撲滅火災。
   在關閉某一設備的閥門時，對這一設備的前后生產工藝，應采取相應的措施，防止因關閉某設備閥門而發生其他事故。
    
       當某煉油裝置著火后，燃燒面積很大，火勢猛烈，嚴重威脅鄰近設備的安全，消防力量一時難以控制火勢發展，有造成更加嚴重后果的可能時，在生產工藝上可采取停爐、停泵、排空、掃線等措施，撲滅火災。

(4)筑堤導流，阻截消滅
   在煉油裝置發生火災后，如果裝置設備破損，容器管線破裂，大量的易燃液體從生產裝置中跑漏出來，流散蔓延。為控制火勢發展，阻擊火勢蔓延，首先，必須根據火災現場的地形，在適當的地點筑堤阻流，并引導油流流向排放溝道。然后選擇有利陣地，部署消防力量，阻擊火勢，撲滅火災。

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(5)上下設防，分進合擊
    煉油廠發生火災時，火勢蔓延的速度是很快的，這不僅因為生產中原料、中間體和產品是易燃的，而且與生產裝置、工藝流程的特點，有著直接關系。煉油生產裝置的上部發生火災，由于液體的噴流，可迅速引起下部燃燒。生產裝置下部起火，也會引起上部裝置迅速燃燒。
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    為迅速撲滅火災，在戰術上必須采取上下設防，分進合擊的方法，即在撲救生產裝置火災時，除在生產裝置下部火勢蔓延的路線上，設置陣地部署滅火力量，阻擊火勢蔓延外，還必須在生產裝置的上部，借助登高設備或火場周圍較高的煉塔、建(構)筑物，選擇有利陣地，部署優勢滅火力量，形成上下設防的陣勢，在火場指揮員的指揮下，從各個陣地向火源進攻，分進合擊撲滅火災。
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(6)加強防護，保證安全
    原油和油氣都對人的身體或多或少地具有刺激性和毒害作用，其中石油煉制中產生的苯、甲苯以及加鉛汽油等對人體的毒害性較大，在煉制含硫原油時所產生的硫化氫毒害性最大。在撲救煉油廠火災應注意防護油氣、煙霧的侵襲毒害。
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三、應急救援成功和失敗的案例
1、英國邦斯菲爾德油庫火災
     
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        2005年12月11日英國邦斯菲爾德油庫發生的火災事故，為歐洲迄今為止最大的火災爆炸事故，共燒毀大型儲油罐20余座， 受傷43人，無人員死亡，直接經濟損失2.5億英鎊。
    2005年12月10日英國邦斯菲爾德油庫A罐區的912號儲罐接收來自T/K管線的無鉛汽油，從12月11日凌晨3時開始，912號儲罐的液位計停止變化，此時該儲罐繼續接收流量為550m3/h的無鉛汽油。912號儲罐在12月11日5時20分已經完全裝滿。
     由于該儲罐的保護系統在儲罐液位達到所設置的最高液位時，未能自動啟動以切斷進油閥門，因此T/K管線繼續向儲罐輸送油料，導致油料從罐頂不斷溢出，致使儲罐周圍迅速形成油料蒸氣云。一輛運送油品的油罐車經過邦斯菲爾德油庫時，汽車排氣管噴出的火花，引燃了外溢油品形成的蒸氣云引起爆炸、燃燒。
   
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應急救援: 
1、在現場火勢已經失控，油罐有爆炸危險時，消防人員迅速關閉油庫輸油總閥門，及時撤退，疏散周圍居民。

2、避免使用過量消防水滅火，有效防止對水源的污染。
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2、美國衣阿華州丙烷儲罐爆炸事故

1998年4月9日23時28分，美國衣阿華州艾伯特市一家農場由于丙烷管道被車輛撞斷，引發了丙烷儲罐大火。消防人員無法到達斷裂管道的手動截止閥處，無法關掉閥門使其停止丙烷的外泄，因此大火繼續燃燒，無法控制。消防人員形容安全閥發出的聲音就像站在一架噴氣式飛機旁，而其發動機像被什么東西全部卡住那樣的感覺（爆炸前的危險征兆）。  
       
    消防部門的滅火計劃是讓火自行燃盡，同時，用水噴灑儲罐附近的不同位置。消防隊員沒有用水噴灑儲罐，而是用消防水車噴灑周圍的建筑，以防建筑物著火。
    23時28分，儲罐爆炸。爆炸的碎片擊中并砸死2名消防隊員，7名應急救援人員受傷。

事故教訓：
1）在火焰已經包圍丙烷儲罐，消防隊員沒有用水對罐體進行噴水。
2）出現爆炸前的危險征兆時沒有及時撤離。
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 3、重慶天原化工廠氯氣泄漏爆炸事故
        2004年4月16日，重慶天原化工廠氯氣泄漏爆炸事故，由于對現場存在的危險估計不足，救援指揮不力，造成9名應急救援人員死亡，15萬人緊急疏散。

2004年4月15日，重慶天原化工總廠操作人員在正常生產過程中發現氯冷凝器穿孔 ，CaCl2鹽水進入了液氯系統。該廠采取措施，將1號氯冷凝器余氯和1號氯液氣分離器內液氯排入排污罐。開啟液氯包裝尾氣泵抽取排污罐內的氯氣到次氯酸鈉漂白液裝置。16日0時48分，正在抽氣過程中，排污罐發生爆炸。1時33分，全廠停車。2時15分左右，排完鹽水后4h的1號鹽水泵在靜止狀態下發生爆炸，泵體粉碎性炸壞。  
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    經專家論證，認為排除險情的關鍵是盡量消耗氯氣，消除可能造成大量氯氣泄漏的危險。 10時左右，該廠根據指揮部的決定開啟耗氯生產裝置。
    17時57分，液氯貯罐發生猛烈爆炸。爆炸使5號、6號液氯貯罐罐體破裂解體并形成一個長9m、寬4m、深2m的炸坑。以坑為中心，約200m的地面和構、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名現場處置人員死亡，3人受傷。  
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事故原因：
   
?（1）設備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。

含高濃度銨的CaCl2鹽水進入液氯系統，生成了約486 kg（理論計算值）的NCl3爆炸物，為正常生產情況下的2600余倍。這是16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼發生爆炸以及16日下午搶險過程中演變為爆炸事故的內在原因。 
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（2）NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起NCl3爆炸的直接原因。

現場處理人員，為加快氯氣處理的速度，在對NCl3富集爆炸危險性認識不足的情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經驗，啟動了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯貯罐及1號、2號、3號汽化器進行抽吸處理。
   在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的NCl3因與空氣接觸和振動而首先發生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯貯罐內，攪動和振動了罐內的NCl3,導致5號、6號液氯貯罐內的NCl3爆炸。
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教訓與啟示：

1、救援人員在不能保證自身安全的情況下進行搶救，導致9人死亡，事故升級。

2、動用重型軍事裝備進行救援。

3、對三氯化氮的處理存在很大復雜性、不確定性和不可預見性。
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第四部分  如何預防事故
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    通過對事故產生的原因進行分析，發現事故的發生都離不開人、機器設備、環境及管理等各因素。分別從人的方面、機械設備方面、作業環境方面和管理方面提出對策。

1．人的因素方面的對策
   （1） 要創造一種和睦、嚴肅的車間安全氣氛;
        不放過任何違反規程和工作錯誤之類的事;
        防止出現違反規程的事，防止不安全行為；
       對于不熟練的操作者，要重點注意；
       開展班組活動，進行安全分析，有異常現象能夠預知，并研討對策。
（2）提高預知危險的能力
擴大和充實安全教育內容，分析研究大量事故案例
提高每一位作業者安全分析和預知危險的能力
使用安全檢查表進行檢查監督。
（3）制定應急預案并加強演練
      緊急狀態下大腦的意識水平低，思維能力下降，誤操作概率上升，極易發生事故。因此，對于非常事件、突發事件等緊急事態，應預先制定對策，并進行反復訓練，以便一旦發生緊急事態就能做出條件反射式的對策行動，避免事故發生。
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2、設備方面的對策
（1）對于重要的設備或系統，可以使用聯鎖（閉鎖）裝置、故障安全裝置、自動安全裝置等安全性設計的方法，確保安全。

（2）通過設置防護裝置把人與生產中危險部分隔離.對管道的高熱部分、機器的運轉部分、機器設備上容易觸及的導電部分及可能使人墜落、跌傷的地方等，可根據用途和工作條件不同，設置防護罩、防護網、圍欄、擋板等，使防護裝置的形式、大小與機器設備被隔離部分完全適應，不妨礙生產操作，不得隨意拆卸。
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3、環境與媒介方面的對策
（1）從人的因素出發，改善作業環境
把照明、噪聲條件及作業和休息時間控制在適宜的水平，使作業者能在精力旺盛和意識集中的條件下作業，避免發生事故。 
 （2）作業場所實行定置管理
工作現場的原材料、半成品、產品等整潔、定置擺放，工具、備品備件合理存放，安全通道通暢，工作地有足夠的作業空間。

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（3）危險牌示和識別標志
危險牌示要設在顯明易見的地方，文字簡明，含義明確，字跡鮮明易認。
識別標志常使用清晰、醒目的顏色、標記形象使人一目了然。
（4）對于非正常作業
要事先制定作業指導書，其中要寫明預定的方法以及不能實行時所應采取的對策；
應明確緊急通話時的有效方式或規定用語，防止出現令人聽不懂的用語而耽誤時間；
工程施工等非固定作業中所使用的指示或標志要色彩醒目，圖示清晰，易于感知。

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4、管理方面的對策
（1）加強組織領導
（2）職業選擇和培訓
1）職業選擇
企業應根據崗位、工種特點、所應具備的必要的知識、技能、能力、性格等進行考核，選擇合適的人員。
2）職業訓練
培訓包括操作培訓、技術培訓、能力培訓和安全培訓等。通過對有關事故的原因及情況進行理論分析及模擬訓練，可以訓練其對緊急情況做出正確反應的能力。
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（3）安全教育
安全教育包括安全生產的思想教育、勞動保護知識教育、勞動紀律教育、安全技術知識和規程教育、典型經驗和事故教訓的教育等。
根據不同教育對象，采用多層次、多途徑、多形式進行，對新入廠實習人員實行三級教育（入廠教育、車間教育、崗位教育）。
對在崗的作業者，要防止麻痹思想，采取班前班后開安全會、安全日、安全技術交流會、事故現場會、安全教育陳列展覽、放映安全教育影片以及安全操作自我檢查等形式，進行常備不懈的教育。
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加強對承包商的員工的安全教育培訓，改進培訓模式、培訓方法，豐富培訓內容，提高培訓的針對性和適用性。
（4）作業管理
采用行政和經濟手段，推行各工種的標準化作業，減少人為失誤；
建立必要的操作標準監督崗，讓工人之間、上下級之間相互督促執行操作標準；
合理安排作息時間，積極采取保健措施，消除作業人員的疲勞；

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按規定實行加班作業，禁止連續加班和患病堅持工作；
減少單調作業時間或對單調作業進行改進，減少單調作業引起的失誤；制定各種措施，提高工人的工作積極性
（5）加強變更管理 在實際生產過程中，管理人員、技術人員由于各種目的，對裝置和工藝進行了一些變動，但是沒有預見到這些變動對裝置和工藝的負面影響，沒有進行危害辨識并采取相應的措施，缺乏對變化的有效管理。 
（6）加強事故管理，未遂事故管理。

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