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運輸事故-中毒窒息事故案例

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運輸事故--中毒窒息事故案例分析
（一）國內事故
1.青島港務局搬運工氰酸氣中毒
       1954年6月29日16時39分，青島港務局第二碼頭第七堆棧熏蒸糧食發生搬運工51人集體氰酸氣中毒事故。
  1.1 事故經過
      中國糧油進出口公司青島分公司，接到總公司指示，夏季正值蟲類繁殖時期，為了保證出口貨物的質量，以及國際信譽起見，決定凡在夏季出口容易發蟲的貨物一律進行熏蒸。由于出口花生米的任務較大，且船期迫近，為了節省往返搬運費用，爭取不誤裝船及減少滯留費的損失，經青島商品檢驗局提議，借用青島港務局第二碼頭第七堆棧進行大批熏蒸汽。因技術條件所限，糧油出口公司請青島商品檢驗局作技術指導，協助完成這一任務。
    經過三天兩夜的時間將生米運輸入庫，同時將倉庫透氣的空隙完全用紙糊補。于6月22日24時施放氰化鈉1037kg，硫酸1560kg與水混合為氰酸氣藥品，一并進行約5000t生米的熏蒸。此次熏蒸經過72h的密閉，于25日24時打開倉庫門，敲碎倉庫天窗的部分玻璃進行通風放毒。經過56h的通風，感到倉庫兩端避風處消有毒素反映，當時根據理論推測，在倉庫中心區進行工作不致傷人。因此，28日8時糧油進出口公司根據青島商品檢驗局的試驗情況，向港務局申請調撥工人進行作業。但是，港務局恐怕中毒，要糧油出口公司出具無毒保證書方同意調撥工人作業。
1.2 事故原因分析
    糧油出口公司只是考慮單純的任務，就出具保證書要港務局調撥工人，港務局根據保證書于10時派搬運工人60名在庫內進行“公證過磅”，工作中每隔1h輪班休息，并帶有紗布口罩。下午繼續工作至16時，有2名工人感到頭暈，因當天氣候陰沉，恐怕發生意外。即停止了工作。糧油進出口公司為了趕裝船只，29日邊過磅，邊裝船，港務局派出60名工人在庫內拆架，近100名工人往返搬運裝船，繼續工作至14時30分。到16時左右倉庫內工作的60名搬運工人中有15名感到頭暈，胸部悶漲，口苦發麻，白眼球發赤等癥狀，當即送入醫院急救。30日上午，原在二碼頭第七堆棧庫內作業的60名搬運工人中又有36名先后也頭暈胸漲，前后共計有51名搬運工人氰酸氣中毒，均歇工治療。因為搶救及時，才幸免于難。
    這次數十人集體中毒的原因。是青島糧油進出口公司單純追求數量的任務觀點，忽視倉庫通風條件，以及熏蒸后的庫內通風。只為了趕裝船只，未研究投放殺蟲藥后的安全措施，造成倉庫內余毒不能很快全部消散，在沒有了解確切的毒性條件下，盲目的派調工人投入搬運工作。結果造成眾多搬運工人中毒。同時，中國糧油進出口公司青島分公司，錯誤地認為搬運不會中毒，并且出具無毒保證書，這是極其不負責任的嚴重失職行為，對事故的發生應負有重大責任。
2.江西省上饒縣沙溪鎮“9·3”特大中毒事故
       1991年9月3日，江西省上饒地區上饒縣沙溪鎮發生一起特大有毒氣體泄漏中毒事故，造成595人中毒，其中死亡37人，受災面積27萬m2。
   2.1 事故經過
       1991年9月2日下午，江西省貴溪縣農藥廠租用的本縣個體戶一輛“日野”牌貨車，車箱上裝載一臥式槽罐（臨時性固定），內裝2. 4t一甲胺，從上海返回貴溪。車內坐有司機謝某、貴溪農藥廠儲運員鄭某和搭車的貴溪供銷貿易中心職工余某及其小孩共4人。9月3日凌晨3時左右，汽車行經上饒縣沙溪鎮時，押車的鄭某因其父母家住該鎮，便違反有毒氣體運輸的有關規定，要司機將汽車開進人口稠密的沙溪鎮新生街。在開往押運員鄭某家途中，距街口28m處，發現馬路右側有一高約0. 5m、寬約二分之一馬路的礫石堆，司機謝某和押運員鄭某未下車察看路情，強行偏左行駛（此時仍為二檔車速)，
致使罐體上部液相管閥門與左邊伸進馬路1.2m，粗85mm，離地面高2.3m的桑樹杈相撞，導致閥門下部接管部位折斷。頓時，大量劇毒的一甲胺液體迅速汽化，并由斷口處噴出。車內4人聞到異味后，立即離開汽車，邊跑邊喊，但因居民熟睡，只有部分群眾驚醒后跑離危險區域。槽罐內2. 4t一甲胺迅速外噴，致使周圍23萬m2范圍內的居民和行人中毒。中毒人數總數達595人，其中：當場死亡6人，到醫院接受治療的589人。在接受治療的傷員中，有156人因重度中毒住院。截止9月29日24時止，累計有37人因中毒過重經搶救無效死亡，其中男性17人，女性20人。此外，現場附近牛豬雞鴨等畜禽和魚類大批死亡，樹木和農作物枯萎，環境被嚴重污染，給當地人民群眾的生命和財產造成了嚴重損失。
2.2 事故原因
   （1）事故直接原因
    押運員鄭某指使司機謝某將汽車駛離320國道線，開進沙溪鎮新生街，碰到桑樹枝干，掛斷車上槽罐液相管閥門，致使罐內一甲胺全部外泄。鄭、謝的違章行為是造成這起事故的直接原因。
   （2）事故間接原因
    該起事故涉及的司機謝某和車輛均是貴溪農藥廠臨時雇用的（個體），而且是第一次裝運一甲胺，上崗前廠方未給予任何安全教育和培訓，司機缺乏運送易燃易爆、有毒有害危險品的安全知識，司機也不知道自己裝運的一甲胺有什么危險，更不知道國家對裝載、運輸這類危險有毒物品有什么規定和要求。
    貴溪農藥廠未按該廠企業管理標準，制訂危險物品運輸安全措施；沒有對雇用的個體戶謝某去上海染料化工廠裝運一甲胺進行安全教育；沒有交待安全運輸注意事項；沒有發給必要的安全防護用具。貴溪農藥廠的所作所為是導致這起事故發生的重要原因。
   （3）事故技術因素
    貴溪農藥廠的這臺一甲胺運輸罐是1983年從遼寧錦西化機廠購買的。購進時是液化氣槽車（供生產新產品原料運輸用），承壓能力為280×104Pa，由于新產品不成功，該車停用。廠方為了使汽車部分得到充分利用，于1985年6月將車和罐解體，罐不用，車用于運輸。1988年2月農藥恢復生產，一甲胺運輸槽罐不夠用，該廠于1988年6月份和鷹潭市鍋檢所聯系將原罐改造利用。7月份雙方簽訂協議，委托鷹潭市鍋爐壓力容器檢驗所改造。9月份改造完畢并經該所檢驗合格并發給了使用證。1989年曾有一次在江山化工總廠運一甲胺時發現有泄漏現象。1991年1月9日該廠為防止泄漏在原罐體的閥門上又增加了一只高440mm的閥門和接管。正是由于此超高的新增閥門的接管部分撞到桑樹杈，使閥門根部折斷，造成了一甲胺外泄。
2.3 事故處理
    根據調查認定，這是一起違章運輸化學危險物品的責任事故。
    江西省人民政府于1991年10月12日向國務院行文報告事故調查及結案情況。其中，對責任的認定及對當事人處理情況如下：
駕駛員謝某將汽車駛離320國道線，開進沙溪鎮新生街，在路況不好的情況下，車速較快，判斷不力，措施失當，車頂閥門碰到桑樹枝干，掛斷車上槽罐液相管閥門，致使罐內一甲胺全部外泄。謝在這起事故中負主要責任。
    駕駛員謝某違章運輸化學危害物品，違反了國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第35條、第36條和中華人民共和國交通部《汽車危險貨運運輸規定》第8. 2和第8. 5 條“運輸危險貨物的車輛嚴禁搭乘無關人員，途中應經常檢查，發現問題及時采取措施；車輛途中臨時?？?、過夜、應安排人員看管”的規定。在該起事故處理中，給予黨紀處分。
    采購員（押車員）鄭某，擅自指使司機將車開進沙溪鎮。違反了國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第36條“裝運化學危險物品的車輛（火車除外）通過市區時，應當遵守所在地公安機關規定的行車時間和路線，中途不得隨意停車?！焙椭腥A人民共和國交通部《汽車危險貨物運輸規定》第8. 2條“裝載危險貨物的車輛不得在居民聚居點、行人稠密地段、政府機關、名勝古跡、風景游覽區停車。如必須在上述地區進行裝卸作業或臨時停車，應采取安全措施并征得當地公安部門同意。運輸爆炸品、放射性物品及有毒壓縮氣體、液化氣體，禁止通過大中城市的市區和風景游覽區。如必須進入上述地區，應事先報經當地市、縣公安部門批準，按照指定的路線、時間行駛”的規定并造成特大事故。在該起事故處理中，鄭某受到開除廠籍處分。
    供銷科副科長朱某沒有履行自己的安全管理職責，違反了國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第4條“生產、儲存、經營、運輸和使用化學危險物品的單位，必須建立健全化學危險物品安全管理制度”和中華人民共和國交通部《汽車危險貨物運輸規定》第9. 1條“運輸、裝卸危險貨物的單位必須認真貫徹”“安全第一，預防為主”的方針，建立健全安全和消防管理制度，對管理、行車人員應進行安全消防知識的教育和業務技術培訓?！币约暗?0. 1條“運輸、裝卸危險貨物的單位，必須配備必要的勞動防護用品和現場急救用品。特殊的防護用品的急救用具應由托運人提供?！钡囊幎āＴ谠撈鹗鹿侍幚碇?，朱某受到開除廠籍處分。
    貴溪農藥廠廠長徐某主持全面工作，是安全生產第一責任人，未嚴肅認真地督促廠有關部門制訂危險物品運輸安全措施，對運輸危險物品經常雇用個體戶司機的安全教育督促檢查不力，負有領導責任。根據國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第39條“對違反本條例規定的有關人員，由有關主管部門視情節輕重給予行政處罰，構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任”和參照江西省人民政府贛府發（1989）49號文發布的《江西省職工傷亡事故調查處理辦法》第16條“有下列情形之一者，應對有關領導或人員從重處理”第六款“發生特大傷亡事故的”規定。在該起事故處理中，徐某受到撤職處分。
    廠長助理陳某協助廠長負責全面工作，按照上述有關規定，給予降職、降級處分。
    以上責任人構成犯罪的，交由司法機關依法追究刑事責任。
   2.4 防范措施
       這是一起違反安全規定導致的特大事故，其教訓極為深刻：
      （1）違章作業、有章不循、隨意性現象是造成該起事故的主要原因。
      （2）企業安全教育工作不力，對化學危險品運輸管理工作松懈，安全環節嚴重失控。
      （3）牽涉在該事故之內的鷹潭市鍋檢所，違反國家有關規定，從事與身份不符的活動，知法犯法，對該起事故的發生起了推波助瀾的作用。
      （4）國家在化學危險品運輸、儲存、使用方面的安全法規不夠健全，配套法規少，缺乏可操作性。
 為防止類似惡性事故再次發生：
   （1）盡快制定化學危險品、槽車管理的配套法規，加強安全監督。
   （2）嚴格控制危險有毒物品的生產、銷售、裝載、運輸、貯存、使用等各環節，涉及危險有毒物品管理工作的政府監督、檢查機構一定要各司其職，依法把好各個關口，嚴格監察，把可能誘發事故的隱患消滅在萌芽之中。
   （3）要以本次事故為例開展安全生產教育，并進行必要的緊急防護知識教育。
   （4）督促、檢查企業（包括個體從業人員）執行安全規定和制度的情況，對有章不循，明知故犯的就要依法從重懲處，等出了事故再講安全已為時太晚。
3.違規停放氯氣“殺人”
3.1 飛來橫禍
    1998年5月20日下午，湖北省棗陽市吳店鎮個體司機趙興福將裝有3 t氯氣的汽車停在自家門口后便進屋閂上了家門此時，趙興福鄰居彭東志的母親鄧士芳、姐姐彭玉清、妹妹彭文慧、4歲的兒子彭建杰和5歲的外甥子付婧凌正在家門口納涼，他們萬萬不會想到災難就在眼前。下午5時許，近在咫尺的液氯氣罐轟然爆炸，氯氣噴涌而出，綠黃色霧氣瞬間撲面而來，猝不及防的彭家老小5人當即吸入大量氯氣，很快被這種對呼吸器官有強烈刺激性的粘性毒氣封喉，中毒倒地。
    爆炸發生后，距現場只20多m遠的鎮中學500名師生面臨著傷亡的危險。緊急關頭，鎮衛生院懂生化的鐘萬平醫生發現這一險情后，一邊跑一邊驚呼，讓不明真相的人群趕快逃離。
    面對氯毒，吳店人在驚恐中四散。此時，鄰居陸小元第一人冒死沖上去，抱起彭建杰直奔醫院。繼爾，一出租車司機快速將彭玉清、付婧凌送往醫院。接著，鄧士芳、彭文慧被群眾救出?？墒?，所有這些努力都為時已晚。面對受害人的中毒程度，吳店鎮衛生院已無力回春之力，建議立即轉往棗陽市醫院搶救。然而，市醫院的忙碌同樣是徒勞的。彭建杰在院外就先行終止了心跳，走完了他短暫的4歲人生！次日上午11時許，再也無力與痛苦抗爭的付婧凌也被死神奪去她年僅5歲的生命。
    鄧士芳、彭玉清、彭文慧住院近4個月，落下了終生殘疾。其傷殘等級為3級，完全喪失了勞動能力。
    轉眼已過去10個月，那生還的彭家姐妹和母親出院后再也沒有走出家門。胸悶、頭疼、顫抖日夜折磨她們，視力、記憶力嚴重下降，失去勞動能力使她們苦不堪言。
3.2 天怒人怨
    這起慘案的發生，個體司機趙興福負有不可推卸的責任。他在未輸“易燃易爆化學物品準運證”的情況下非法運輸劇毒化學物品，并將大量易爆劇毒物品存放在居民區。液氯泄漏時，趙興福卻充耳不聞，視而不見。當受害人面臨危險，全然不知如何保護自己的情況下，知曉怎樣自救的趙興福卻用濕毛巾捂著口鼻獨自逃避。更讓人更憤的是：當趙興福把裝有液氯的車停在家門口時，自己對氯這東西也不放心，悄然將侄兒送走。
爆炸事故給吳店涂上了恐怖色彩，沿路兩旁的綠化帶和附近遠山上的數十畝松樹一片焦黃、枯死。人們指責、唾罵，強烈要求嚴懲趙興福。
3.3 國法不容
    個體司機趙興福為棗陽市吳店鎮南都紙業公司運輸裝滿液氯的6瓶劇毒物品，屬從事對周圍環境有高度危險的作業，在運輸過程中停放在人員集中的居民區，違反了《氣瓶安全監察規程》的有關規定；南都紙業公司未審查其有無從事運輸易燃易爆化學物品的“準運證”，盲目與其簽訂運輸合同；河南南陽石化服務公司作為液氯銷售人，因其超裝發生爆炸，應承擔其提供產品的缺陷造成他人人身損害的賠償責任。因氯氣泄漏，造成彭建杰、付婧凌死亡，故法庭作出了判決：被告河南南陽石油化工廠和南陽石化服務公司連帶賠償原告447 448.56元、被告棗陽市吳店鎮南都紙業有限公司和個體司機趙興福連帶賠償原告48 633.89元。
4.福建上杭發生特大氰化鈉泄漏事故
    2000年10月24日，福建省龍巖市上杭縣205國道至紫金礦業集團的紫金山礦礦區公路上發生了一起氰化鈉汽車槽車傾覆山澗的嚴重化學品泄漏事故，7 t的劇毒化學品氰化鈉溶液流入小溪，引起90多名村民中毒。這起事故是今年我國第二起特大氰化鈉泄漏事故。
4.1 事故經過
    事故發生于10月24日早晨6時10分左右，當時205國道往紫金山金礦的公路因為修建，只是單行道，加上凌晨有露水路滑，以及司機疲勞駕駛，一輛從安徽安慶開過來的皖H30399汽車槽車在拐進礦區的5 km處突然墜落山澗，槽車載有10.7 t濃度為33%劇毒物品氰化鈉。車里有2名司機、1名押運員，還好車滾得順勢，3人緊緊抱住車廂，只受了輕傷。其中一名司機出來時發現，裝有氰化鈉的槽罐出口蓋已被撞開，33%的氰化鈉溶液正汩汩地流出來。太可怕了，司機趕快脫下衣服去堵，可是怎么也堵不住，而且他自己的手因為有傷口，也中毒了，于是他趕緊順著山谷跑向村莊，告訴人們山里小溪已被有毒物污染，不能飲用，并迅速向紫金礦業公司有關人員和消防環保等部門求救，這時已是早晨7時10分。
4.2 排險
    24日8時20分，上杭縣消防官兵以最快的速度奔向現場，路上他們還向龍巖市消防支隊求援。接著龍巖消防支隊21名官兵也陸續趕到事故現場。經測量，槽車掉進了深20 m、底寬8 m的深谷中。消防官兵鉆到樹叢里找到槽車時發現，罐體的入口也已泄漏，入口的蓋也已變形。堵住入口的方法已行不通，只好用導管吸出殘液。于是消防官兵、環保人員，以及紫金礦業集團技術人員搬來了專用桶，盛裝用導管吸出來的殘液及從地上舀起來的殘液。至17時，共收回氰化鈉殘液2t多，殘液全部運到煉金廠處理。龍巖市安辦、公安、交警、消防、環保等部門在現場開山劈路，維持秩序，污染現場路邊的牌子上寫著：溝內有劇毒，請勿入內。
7 t多氰化鈉滲入的山澗小溪，先流入古縣河，再匯入汀江。古縣河是上杭縣群眾的主要飲用水源，而汀江是龍巖市的母親河，一旦造成污染，后果不堪設想。而這氰化鈉所滲透的小溪，恰好在古縣河、汀江的上游，于是堵住小溪溪水，成為搶險的一件大事。
    紫金礦業股份有限公司迅速調運了20 t漂白粉到事故現場以及附近水源，作前期消毒處理。山溝里、稻田交界處筑起了兩道5 m多高的壩體，形成總容量達1.25萬 m3的蓄水池，控制污染源的擴大。
環保監測人員24小時在現場監測，取水化驗。10月24日15時8分，攔壩地表水水質監測結果濃度最大值為超標倍數的310倍；25日，最高濃度超標69.4倍；２８日，濃度超標最大值１.52倍，氰化物濃度已逐漸降解。而在攔污壩外水溝、梅龍溝與舊縣河匯合口前，沒有發現濃度超標。
4.3 中毒
    氰化鈉屬劇毒危險化學品，其毒性作用是氰基能快速與體內氧化型細胞色素氧化酶的三價鐵結合，從而抑制細胞色素氧化酶的正?；钚?，使組織細胞不能及時得到足夠的氧，造成“細胞內窒息”。以每天10mg上下的劑量吞食氰化物是不會中毒的，但人口服１～２mg/kg后會致死。
    上杭縣舊縣鄉的黨政干部全部動員起來，宣傳氰化鈉的有關知識，并深入污染區，挨家挨戶做宣傳工作，幫助消毒、防毒。盡管采取了種種措施，但不幸的是上杭縣舊縣鄉梅溪村的村民仍有90名中毒，多人癥狀嚴重，另有多名疑似中毒。
4.4 搶救
    到10月31日，雖然距24日事發時間已一個星期了，但還有許多人仍住在上杭縣醫院和上杭中醫院。許多病人已經好轉，但還有幾個重病病人仍在搶救，他們中毒的表現是全身抽蓄，嘴唇腫大，臉色變青。24日當天有30多人送往醫院搶救，25日、26日不斷有人中毒送往醫院，有的人是吃了東西中毒，有的人是在田間勞作踩了水中毒，有的人是碰了水流過的石頭、草等受傷后中毒，據梅溪村干部提供的數字是98名中毒，無人員死亡。
    由于從來沒有接收過氰化物中毒的病人，縣醫院在搶救時遇到了挑戰。龍巖衛生部門迅速從外地緊急調運了硫代硫酸鈉、硫酸亞鐵片等消毒、解毒藥品。福建省衛生廳也迅速從北京空運了1 000份的4-二甲基氨基苯酚特效新藥，確保了中毒者的用藥需求。中毒事故發生后，梅溪村的人亂了手腳，大家都不敢喝水，更不敢到田里勞作。24日、25日兩天，上杭縣消防官兵從城關運水到梅溪村供水。上杭縣政府、舊縣鄉政府也另外想辦法，尋找新水源，建立新水池。因為恐慌，河沿岸的居民都不敢用河里的水，有些人連自來水都不敢喝。據環保防疫部門多次生物實驗，舊縣河目前并無污染。
    公安部門正在加緊調查事故原因及責任。據初步調查，皖H31399槽車為非法改裝而成，而駕駛員又沒有運輸危險化學品的準運證。紫金礦業集團公司領導表示，這次事故責任不在于他們，是安徽方面運輸不規范，他們只是協助工作，到底責任在誰，目前還在調查。
    總之，從1999年10月30日到這次事故，在一年零一個月的時間內發生了3次氰化物泄漏事故，而今年不足1個月的時間內發生了2起泄漏事故。1999年9月30日早6時許，河北省張家口市崇禮縣東坪金礦從事危險品運輸的一名押運員押運該礦長期雇用的本縣西灣子鎮上一村民的東風140貨車，裝載該礦專用罐從天津某化工公司往本礦拉運液體氰化鈉8.91 t。由于司機疲勞駕駛，當行至110國道延慶縣西二道河子鄉碓臼石村公路時翻入橋下，罐中液體氰化鈉泄漏河中4.68 t，造成河水污染，牲畜、魚死亡的嚴重后果。2000年9月29日凌晨4時許，陜西丹鳳縣境內一輛載有5.2 t氰化鈉溶液的卡車翻車，致使5.1 t氰化鈉溶液溢出。在不足一個月的時間今年10月24日，又發生了這起事故。這3起事故，由于搶救及時，未造成人員中毒死亡，但都非常驚心動魄。因3起事故都發生在飲用水源的上游，對人民的生命造成極大的威脅，也造成了不良的社會影響。
    為了減少此類事故的重復發生，建議：（1）各生產、使用、貯運單位一定要嚴格執行《化學危險物品安全管理條例》及《化學危險物品安全管理條例實施細則》，及其有關規定，搞好危險化學品的安全管理。（2）對氰化鈉這樣的劇毒品，運輸途中應由公安部門開道和護送。以防類似事故發生，還可防止不良分子故意破壞。（3）建議有關部門盡快修訂《化學危險物品安全管理條例》，以適應社會的發展。（4）加大處罰力度，對運輸危險化學品的司機和押運人員，違反規定造成事故的嚴加懲處。
5.液氯泄漏致多人急性氯氣刺激性反應事故的調查        處理報告
       2001年2月18日上午，東北某化工廠一臺液氯罐車發生泄漏，致使現場多人出現急性氯氣刺激反應。
  5.1 事故經過
       2001年2月18日7時20分，東北某化工廠自備的CY貂號液氯罐車由一貨運列車運至吉鐵分局管內棋盤站，當時該罐車載有52.2 t液氯（允許載重55 t）。8時40分，棋盤站開始對該次列車進行解體作業，9時35分，作業完畢。此時該罐車被停放在棋盤站五場9道，未見泄漏。11時許，在現場作業的調車、列檢等鐵路員工相繼聞到異味，即找GY貂號罐車押運人員予以處理，但沒找到，只好請同列車到棋盤站的另一化工集團公司的液氯罐車押運人員協助處理。12時左右，GY貂號罐車押運人員周某、常某趕到現場。13時左右，周、常處理完畢，液氯泄漏完全終止。
       此次液氯泄漏造成棋盤站調車、列檢等人員共28名出現急性氯氣刺激性反應。由于救助及時，至3月3日住院人員已全部出院。
5.2 事故原因
    該化工廠接到液氯泄漏報告后，立即派主管生產及安全的副廠長等4人快速趕到現場，與沈陽鐵路局吉鐵分局等單位有關人員共同對此次液氯泄漏事故進行認真的調查了解和分析。
    經查，GY貂號液氯罐車于2000年8月在該廠進行過罐體中修，車上安全閥、壓力表等固定安全附近齊全良好。此次出廠前的氣密性試驗、充裝、封車等手續、記錄正確無誤。漏點是在罐車2號位液相閥門盲板處，而盲板螺栓比出廠前規定的少了2個，并有緊固不到位跡象。從事故現場看，當時車上2個氣相閥，2個液相閥法蘭螺栓各缺2個。由于缺、少緊固螺栓，加之該車在運行、解體、編組等過程中可能受到過較大震動，致使盲板螺栓松動，造成液氯泄漏。而當液氯泄漏時，本應隨車而行的押運員周某、常某又因同時離車吃飯而漏乘不在現場，致使液氯泄漏時未能在最短時間內得到有效控制，造成28人出現急性氯氣刺激反應。
5.3 事故處理
    鑒于此次事故性質惡劣，后果嚴重，且造成較大經濟損失和十分惡劣的影響，假如當時沒有另一兄弟化工集團公司液氯押運員協助處理，后果將不堪設想，故決定對下列責任人員作如下處理。
    GY貂號液氯罐車押運員周某、常某，輕易相信車站人員告知的發車信息，以為有足夠的時間吃飯，擅自同時離車出站吃飯，造成漏乘，不得不乘客運列車追趕GY貂號液氯罐車。中途運行過程中，又不仔細檢查罐車各部位設施完好情況，沒有及時發現罐車氣、液相閥法蘭缺少螺栓，對此次事故負有主要責任，決定對其2人給予開除廠籍處理。
    該化工廠安全處安全監察員黃某，對GY貂號液氯罐車出廠前氣、液相閥法蘭螺栓是否齊全說不清楚，僅以車不漏為標準，輕易簽字，準予罐車出廠，對事故負有重要責任，決定對其給予開除廠籍處理，留廠察看1年、罰款1 000元、調離原工作崗位的處理。
    該廠氯堿車間主任周某、主管生產及安全的副主任蘭某、專職安全員盛某、液氯工段段長呂某，對此次事故負有一定責任，決定對上述4人給予罰款1 000元的處理，同時取消車間主任周某、副主任蘭某1個月的職務津貼。
    該廠廠長、廠安全生產委員會主任齊某、主管生產及安全的副廠長、廠安全生產委員會副主任吳某，對此次事故負有領導責任，決定對上述2人給予罰款1 000元的處理。
    該廠安全處處長、副處長，對此次事故負有領導責任，決定對上述2人給予罰款500元、取消1個月職務津貼的處理。
5.4 防范措施
   （1）進一步完善液氯罐車進、出廠、氣密性試驗、封車和中修等安全管理制度。今后凡液氯罐車看車請車后7天尚未出廠的，再出廠前必須重新辦理出廠手續。安全監察員在重新辦理出廠手續前，必須對全車再次進行全面檢查。
   （2）液氯罐車押運人員必須全程押運，有事或吃飯時，必須2人交替進行，確保罐車現場時刻人有堅守。每到一站，只要停車時間允許，必須上車全面檢查，同時做好詳細記錄。
   （3）加大對液氯罐車的安全監察力度，自現在開始，由過去的1名安全監察員增至2名。現場監察時，2名安全監察員同時到場、同時上車檢查、同時簽字，確保罐車安全。
   （4）今后凡中修罐車，檢修后均應標明檢修日期和單位名稱，其中年份為4位數。
6.廣東發生撞車事故  火車出軌40t甲醛外泄
    2001年5月8日凌晨1時25分，1輛滿載40t甲醛(有毒氣體)的大型槽車，在黎湛鐵路石角段與一列火車嚴重相撞，造成1人死亡，2人受傷，列車9節車廂出軌，鐵路中斷7個多小時，甲醛泄漏。
　  出事的23009次列車是由廣西黎塘開往廣東廉江方向，行經廉江市石角鎮丹兜村丹兜道口時，與一輛運載40t甲醛、由湛江開往廣西方向的槽車相撞，坐在槽車上的車主(遂溪縣嶺北鎮人)當場死亡，槽車司機和火車司機受傷。 
  　火車與槽車相撞時，火車繼續前行約200m才停下來，車頭與車廂脫節，五節油罐顛覆，四節油罐出軌，裝滿甲醛的槽車被撞斷兩節，車頭面目全非。所幸的是列車的油罐均是空罐，否則后果不堪設想。
　  據悉，丹兜道口是一個無人看管的道口，去年至今已發生過多起汽車與列車相撞事故。另外，由于丹兜道口的汽車道較窄，且成“S”形，鐵路從“S”形中間橫穿而過。昨天凌晨1時多，當滿載甲醛的槽車行至道
口中間時，司機才發現前面有一輛拖卡汽車已行駛到道口邊，此時，23009次列車正呼嘯而來，運載甲醛的槽車司機連忙鳴喇叭要求拖卡車后退讓其先過鐵路，同時，隨行的另一名司機急忙跳下車，指揮拖卡車后退。由于對方是拖卡車，加上是在“S”形的路上，很難后退，就在列車迎面撞來之際，下來指揮倒車的司機迅速閃開，緊接著是“轟隆”一聲巨響，災難發生了！
　  事故發生后，由于有毒氣體不斷外泄，站在現場附近時間稍長，雙眼流淚，皮膚發癢，頭暈惡心。南海艦隊防化應急分隊和湛江軍分區，以及公安消防等出動200多名官兵和民警及時趕到現場進行清理，并運來石灰，把外泄的甲醛全部覆蓋起來。
　  上午9時06分，出事路段恢復單線通車；下午5時40分，全面恢復通車。
（二）國外事故

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