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事故案例分析培訓(xùn)課件

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備注：1
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目錄
第一章：典型事故案例
第二章：園區(qū)事故案例
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備注：2

第一章：典型事故案例
備注：3

第一章：典型事故案例
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第一章：典型事故案例
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第一章：典型事故案例
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第一章：典型事故案例
備注：7

上海石化含油污水罐7·25爆燃事故
備注：8

上海石化含油污水罐7·25爆燃事故
備注：9
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目錄
第一章：典型事故案例
第二章：園區(qū)事故案例
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備注：10
11
2010年4月17日

因落渣管內(nèi)有水造成放渣困難，捅渣口時(shí)渣口突然噴出渣灰及高溫汽水混合物，將在捅渣的人員右側(cè)耳后燙傷起泡，安排救護(hù)車輛將傷員送往巴州醫(yī)院進(jìn)行防止感染的醫(yī)療處理。

作業(yè)時(shí)未嚴(yán)格遵守《鍋爐專業(yè)運(yùn)行規(guī)程》，未按要求佩戴防護(hù)面具、圍脖等防護(hù)用品

備注：11
12
2010年6月8日

加氫崗位操作人員劉某和胡某按照《加氫崗位脫離子廠房酸堿作業(yè)防護(hù)規(guī)定》要求，穿好防護(hù)服，佩戴全面罩，準(zhǔn)備開閥泄壓工作，做好下一步的引酸準(zhǔn)備工作。當(dāng)劉某打開排酸導(dǎo)淋時(shí)，有酸液噴出，噴濺到劉某的腿跟部（胡某躲閃及時(shí)沒(méi)有接觸到酸液），導(dǎo)致少量酸液從防護(hù)服腿部破損處，和雙腿底部環(huán)形松緊處漏入到防護(hù)內(nèi)，當(dāng)時(shí)劉某感覺(jué)右腿腳踝處有灼燒感，立即跑向脫離子房門口，脫去防護(hù)服，操作人員胡某立即打開脫離子水幫助沖洗，并報(bào)告班長(zhǎng)。匯報(bào)化工廠安全工程師以及調(diào)度，及時(shí)將劉某送往273醫(yī)院救治。

作業(yè)前為認(rèn)真檢查防護(hù)用品的完好性，規(guī)范每一項(xiàng)操作（作業(yè)）前的“安全條件確認(rèn)”和“工作條件確認(rèn)”等工作

備注：12
13
2011年5月12日

5月12日17時(shí)30分許，化工廠高壓加氫5E-0411C疏通清洗工作全部結(jié)束，機(jī)動(dòng)部檢修人員四人協(xié)同工藝人員二人對(duì)檢修完設(shè)備進(jìn)行試漏。檢修人員將高壓水車清洗槍與換熱器倒淋閥螺紋連接以對(duì)該設(shè)備進(jìn)行試漏；工藝人員監(jiān)視就地壓力值，趙某負(fù)責(zé)當(dāng)壓力達(dá)到工藝要求值時(shí)關(guān)閉倒淋閥保壓。約17時(shí)55分左右，壓力達(dá)到15MPa，趙x開始緩慢關(guān)閉倒淋閥過(guò)程中，槍頭與倒淋連接處突然崩開，導(dǎo)致噴出高壓水將趙X右胳膊刺傷。

備注：13

一、 事件經(jīng)過(guò)
2009年3月20日11：30左右，外操雷某、孫某，張某等在副班長(zhǎng)杜某的帶領(lǐng)下對(duì)罐區(qū)機(jī)泵進(jìn)行了衛(wèi)生清理。杜某安排大家安排用抹布對(duì)機(jī)泵進(jìn)行擦洗。雷某用抹布擦運(yùn)行中的5P-0653時(shí)，不甚將大布卷入5P-653聯(lián)軸器中，右手碰到防護(hù)罩上，右手外側(cè)被劃傷。事件發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)副班長(zhǎng)杜某通知調(diào)度，將雷某送州醫(yī)院檢查，傷口縫三針，包扎處理，其它部位沒(méi)問(wèn)題。

擦拭機(jī)泵過(guò)程中被誤傷
備注：14
二、 事件原因分析
操作員自我保護(hù)意識(shí)差，戴手套且用大布擦洗轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備，違章作業(yè)是造成事件的直接原因；
裝置管理和日常安全培訓(xùn)不到位，缺乏設(shè)備清掃安全知識(shí)。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查監(jiān)督也不到位。以上均是是造成事件的間接原因。
三、預(yù)防措施
加強(qiáng)員工的安全技術(shù)培訓(xùn)，提高員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)；
加強(qiáng)安全檢查監(jiān)督，在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)。先對(duì)存在的安全隱患進(jìn)行識(shí)別。同時(shí)，作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全行為應(yīng)及時(shí)糾正，必要時(shí)嚴(yán)厲處理；
安全員要認(rèn)真履行自己的職責(zé)，對(duì)界區(qū)內(nèi)進(jìn)行的各種作業(yè)要檢查監(jiān)督到位，措施落實(shí)到位，不能流于形式，思想不能麻痹，發(fā)現(xiàn)安全隱患要及時(shí)整改. 
擦拭機(jī)泵過(guò)程中被誤傷
備注：15
一．事件經(jīng)過(guò) 
2010年11月16日10點(diǎn)，5T-810二層平臺(tái)安裝板式換熱器，進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)；當(dāng)班人員進(jìn)行安全確認(rèn)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火分析合格，辦理動(dòng)火作業(yè)許可后開始施工。約11點(diǎn)鐘監(jiān)護(hù)人向班長(zhǎng)匯報(bào)動(dòng)火點(diǎn)附近有難聞的氣味，班長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)要求停止作業(yè)，確認(rèn)未發(fā)現(xiàn)異常，但在動(dòng)火點(diǎn)斜下方有一下水井有白霧冒出，于是打開確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)氣味難聞，經(jīng)取樣分析乙炔含量10%；對(duì)附近其它下水井及地漏進(jìn)行取樣分析，結(jié)果：都含有微量乙炔氣，并且以乙炔升壓機(jī)為中心由近及遠(yuǎn)乙炔濃度逐漸減少；立即將情況向廠長(zhǎng)及技術(shù)人員匯報(bào)。
下水井
動(dòng)火點(diǎn)
可怕的乙炔氣：動(dòng)火未遂
備注：16
三、可能產(chǎn)生的后果
見右圖

如果當(dāng)時(shí)監(jiān)護(hù)人未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，繼續(xù)動(dòng)火，火星濺入下水井，將發(fā)生爆炸，引起嚴(yán)重事故。

火星
下水井
發(fā)生爆炸
可怕的乙炔氣：動(dòng)火未遂
備注：17
四、采取的措施
1、調(diào)整操作減少升壓機(jī)排水；
2、加大水封罐的稀釋氮?dú)饬浚?
3、將水封罐的排水接入較開闊的地溝便于氣體解析和稀釋。
4、在乙炔氣易聚集的下水井上放置警示牌，提醒操作人員注意安全！禁止在周圍動(dòng)火作業(yè)。
5、加強(qiáng)動(dòng)火風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)估，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況積極采取
安全防范措施：
6、保持下水井較高的水位，減小封閉空間，防止氣體竄入其它下水井；
7、定期打開周圍下水井進(jìn)行取樣分析或置換，防止可燃?xì)怏w聚集。
可怕的乙炔氣：動(dòng)火未遂
備注：18
一、 事件經(jīng)過(guò)
由于10月19日自治區(qū)環(huán)保廳與環(huán)保部西北督查中心來(lái)公司檢查環(huán)保減排情況。10月17日安環(huán)部通知熱電廠在檢查期間保證煙氣合格排放；熱電廠鄧某在接到通知后與10月18日上午和項(xiàng)目部溝通，要求將脫銷系統(tǒng)遺留尾項(xiàng)處理完畢，鄧某通知江南環(huán)保李某18日必須使一、二期運(yùn)行鍋爐脫硝系統(tǒng)具備手動(dòng)投運(yùn)條件。中午14:10左右，十一化建回復(fù)熱電廠鄧彬施工完成。隨即鄧某安排孫某進(jìn)行5#爐、6#爐脫銷系統(tǒng)啟動(dòng)前的檢查。檢查完后于15:00將脫銷氨水泵開啟，發(fā)現(xiàn)鍋爐DCS上氮氧化物含量并無(wú)下降，隨后孫某再次進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)6#爐氨水進(jìn)口總門閥后有盲板（白鐵皮小片，此小白鐵皮盲板為十一化建在做6#爐水壓試驗(yàn)時(shí)安裝上的，水壓試驗(yàn)熱電廠要求禁止加盲板，以檢測(cè)閥門的嚴(yán)密性），將情況匯報(bào)鄧某并聯(lián)系江南環(huán)保安排施工方來(lái)拆盲板，并關(guān)八米6#爐氨水手動(dòng)總門。16:30左右孫某等候施工方拆盲板人員未來(lái)，于是自己動(dòng)手拆除法蘭盲板，拆除過(guò)程中氨水刺漏灼傷左眼。
熱電廠氨水灼傷眼睛事故
備注：19
二、事故原因分析
直接原因：
1、十一化建施工完后未將遺留盲板拆除，熱電廠孫某作為工藝操作人員而非檢修人員違章拆除此盲板，導(dǎo)致氨水刺漏灼傷眼睛。
間接原因：
1、安全培訓(xùn)教育不足，受傷人員安全意識(shí)薄弱，思想麻痹；
2、脫硝系統(tǒng)在未中交的情況下試運(yùn)行，試運(yùn)行過(guò)程中涉及的熱電廠、項(xiàng)目部、江南環(huán)保、十一化建四方的責(zé)任不明。“三查四定”、水壓試驗(yàn)及試運(yùn)行中的設(shè)備檢修等職責(zé)未明確；
3、項(xiàng)目部對(duì)承包商的監(jiān)督管理不到位，對(duì)江南環(huán)保承攬脫銷項(xiàng)目試運(yùn)行前的“三查四定”管理情況監(jiān)督不到位；
4、江南環(huán)保施工管理不足，對(duì)十一化建的施工未進(jìn)行有效監(jiān)管；
5、十一化建在試運(yùn)行前的隔離情況檢查不到位。
熱電廠氨水灼傷眼睛事故
備注：20
三、事故教訓(xùn)
安全管理方面：
1、員工的安全教育不夠深入細(xì)致，尤其是分廠及班組級(jí)的安全教育應(yīng)與具體崗位工作相結(jié)合。指出具體工作中的安全注意事項(xiàng)。應(yīng)認(rèn)真落實(shí)安全培訓(xùn)制度，不能走過(guò)場(chǎng)。對(duì)于培訓(xùn)效果應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的考核。
2、事故上報(bào)上，應(yīng)把員工生命健康放在第一位，及時(shí)報(bào)告安環(huán)部，開通綠色通道，以最快的時(shí)間開展救治，避免因救援不及時(shí)導(dǎo)致傷情惡化。
項(xiàng)目管理方面：
1、項(xiàng)目建設(shè)相關(guān)制度不健全，《新改擴(kuò)建項(xiàng)目管理程序》中并未對(duì)項(xiàng)目中交、三查四定、水壓試驗(yàn)、投料試車的相關(guān)流程作出規(guī)定，只是列舉相關(guān)職責(zé)，導(dǎo)致具體工作環(huán)節(jié)承包商、項(xiàng)目部的職責(zé)未能得到落實(shí)。承包商不派人拆除盲板，說(shuō)明在承包商的職責(zé)落實(shí)方面監(jiān)管不力，需要對(duì)承包商的職責(zé)落實(shí)方面加強(qiáng)監(jiān)管。
熱電廠氨水灼傷眼睛事故
備注：21
上述血淋淋的事故，讓本來(lái)幸福美滿的家庭失去歡笑而支離破碎；讓無(wú)數(shù)個(gè)年邁的母親白發(fā)人送黑發(fā)人而肝腸寸斷；讓無(wú)數(shù)個(gè)賢慧的妻子失去心愛(ài)的丈夫而悲痛欲絕；讓無(wú)數(shù)個(gè)可愛(ài)的孩子變成孤兒而苦不堪言．一次傷害，一片血淚，傷亡事故奪走職工的生命，留下孤兒寡母，含淚度日，終生凄慘．那一雙雙慘淡絕望的眼神，那一聲聲撕心裂肺的痛哭，怎不讓人痛心疾首，心如刀絞呢？回首來(lái)看，這哪一樁，哪一件不是因?yàn)槲覀儗?duì)安全的藐視，對(duì)制度的淡漠，對(duì)違章的麻痹，對(duì)隱患的妥協(xié)才造成的．“前車之鑒，后事之師”，安全工作只有起點(diǎn)，沒(méi)有終點(diǎn)。聽不進(jìn)安全第一的勸告,是耳朵的幼稚；不懂得防范為重，責(zé)任重于泰山的人是心靈的幼稚。
備注：22
我們平時(shí)講安全,天天講、月月講、年年講，都局限于上班時(shí)間，在下班時(shí)，日常生活中安全也很重要。朋友們，春天走了還會(huì)來(lái)，花兒謝了還會(huì)開，可是人的生命只有一次，我們不能因?yàn)橐粫r(shí)的痛快去挑釁安全，拿自己的生命開玩笑。“高高興興上班，平平安安回家”是我們共同的愿望。安全與個(gè)人家庭，與企業(yè)有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢，所以“安全第一，預(yù)防為主”必須成為我們的行為準(zhǔn)則，而且要在實(shí)際中不折不扣地去執(zhí)行。
備注：23
同志們，朋友們，為了公司的安全生產(chǎn)，為了我們每個(gè)人的安全，為了我們家庭的幸福，為了母親的微笑，為了愛(ài)人的牽掛，為了兒女的祝愿，繃緊安全這根弦吧。公司上下齊動(dòng)員，人人做到講安全，安全為了你我他，為了小家為大家。讓我們從自身做起，從思想上牢固樹立“安全第一”的觀念，高高興興來(lái)上班，安安全全把家還，警鐘時(shí)刻要鳴響，安全一刻不放松。真正轉(zhuǎn)變觀念把要我安全，轉(zhuǎn)變?yōu)槲乙踩?
備注：24
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謝謝
THANKS
備注：25

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