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質量安全培訓講義

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二00九年五月
質量安全責任大于天
　　　　－鳳凰縣堤溪沱江大橋特大坍塌事故案例回顧與分析
    河北省交通運輸廳基建管理處
戴為民
1、鳳凰橋事故及其教訓
     ①鳳凰橋坍塌事故三維模擬動畫
     ②湖南株洲高架橋坍塌事故新聞報道
     ③交通部8.13事故案例分析
2、關于鳳凰橋事故處理意見通報
       交通部   2007年766號文件
3、關于加強在建橋梁安全生產管理的通知
      交通廳  2007年485號文件

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關于湖南省鳳凰縣堤溪沱江大橋“8.13”特別重大坍塌事故處理結果的通報
          2007年8月13日16時45分，湖南省湘西土家族苗族自治州鳳凰縣正在建設的堤溪沱江大橋發生特別重大坍塌事故，造成64人死亡、4人重傷、18人輕傷，直接經濟損失3974.7萬元。
      事故發生后，黨中央、國務院領導同志作出重要批示，華建敏國務委員趕赴事故現場指導搶險救援工作。8月16日，經國務院同意，成立了由國家安全監管總局、監察部、交通部、建設部、全國總工會、湖南省人民政府及有關部門人員參加的國務院湖南鳳凰縣堤溪沱江大橋“8．13”特別重大坍塌事故調查組，并邀請最高人民檢察院派員參加。
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    調查組從項目立項、地質勘察、設計、施工、監理和工程管理六個環節入手，通過現場勘察、技術鑒定、查閱資料和詢問有關當事人，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因，提出了對有關責任單位及責任人的處理意見和事故防范與整改措施。現將處理結果通報如下：
    一、基本情況
   二、事故原因及性質
   三、事故性質
   四、對事故有關單位和人員的處理
   五、調查組提出的事故防范和整改措施
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一、基本情況
（一）堤溪沱江大橋工程概況。
           堤溪沱江大橋工程是湖南省鳳凰縣至貴州省銅仁大興機場鳳大公路工程建設項目的控制性工程，大橋全長328.45m，橋面寬度13m，設3％縱坡，橋型為4孔65m跨徑等截面懸鏈線空腹式無鉸連拱石拱橋，橋墩高33m。
（二）事故相關單位概況。
          1、建設單位。建設單位是湘西自治州鳳大公路建設有限責任公司，為國有獨資公司，隸屬于湘西自治州人民政府。2003年10月，湖南省人民政府決定，湘西自治州鳳大公路的建設項目業主變更為湖南省公路管理局。2004年5月，湖南省公路管理局又委托湘西自治州公路管理局作為業主重新組建鳳大公司。
    2、設計和地質勘察單位。設計和地質勘察單位是華罡設計院，具有公路行業甲級《工程設計證書》、甲級《工程咨詢資格證書》和甲級《工程勘察證書》。
    3、施工單位。施工單位是湖南路橋建設集團公司，具有建設部頒發的“公路工程施工總承包特級、公路路基工程專業承包壹級、公路路面工程專業承包壹級、橋梁工程專業承包壹級、公路交通工程專業承包交通安全設施”《資質證書》和《安全生產許可證》。湖南路橋建設集團公司所屬道路七分公司具體負責堤溪沱江大橋的施工任務。
    4、監理單位。監理單位為湖南省金衢交通咨詢監理有限公司，具有公路工程甲級監理資質。 
二、事故原因及性質
     （一）直接原因
           大橋主拱圈砌筑材料未滿足規范和設計要求，拱橋上部構造施工工序不合理，主拱圈砌筑質量差，降低了拱圈砌體的整體性和強度，隨著拱上施工荷載的不斷增加，造成1號孔主拱圈靠近0號橋臺一側約3m至4m寬范圍內，即2號腹拱下的拱腳區段砌體強度達到破壞極限而坍塌，受連拱效應影響，整個大橋迅速坍塌。
      （二）間接原因。
          1、施工單位方面的原因。施工單位嚴重違反工程建設質量和安全生產的法律法規及技術標準，施工質量控制不力，現場管理混亂。
          一是項目經理部未經設計單位同意，擅自與業主商議變更原主拱圈施工方案，未嚴格按照設計要求的主拱圈砌筑方式進行施工。
    二是未配備專職的質量監督員和安全員，未認真整改落實監理單位多次指出的嚴重工程質量和安全生產隱患；主拱圈施工質量問題突出，如拱石材料未嚴格控制形狀和尺寸，砌體砌縫寬度極不均勻，部分砌筑不密實，砌體存在空洞；主拱圈施工各環在不同溫度無序合龍，造成拱圈內產生附加的永存的溫度應力，削弱了拱圈強度。
    三是倒排工期趕進度，連續施工主拱圈、橫墻、腹拱、側墻，在主拱圈未達到設計強度的情況下就開始落架施工作業，降低了砌體的整體性和強度。 
       四是技術力量薄弱，現場管理混亂。項目經理部的技術、管理人員共17人，其中專業技術人員僅6人；施工人員技術素質低，勞務分包給不具備施工基本水平的農民工隊伍，且在上崗前未按規定進行技術培訓和安全教育，卷揚機操作人員、試驗員、測量員等均無相應資格證書；工程材料質量把關不嚴，未按照設計要求控制拱石規格。
      五是道路七公司未按規定履行質量和安全管理職責。沒有專門的安全生產管理機構，在巡查中走過場，未能發現存在的嚴重質量、安全生產隱患以及施工現場管理混亂問題，默認同意項目經理部招雇沒有石拱橋施工經驗的農民工及無證上崗等問題，違規同意項目經理部變更原主拱圈設計施工方案，盲目倒排工期趕進度。

六是湖南路橋建設集團公司對工程施工安全質量工作監管不力。湖南路橋建設集團公司對道路七公司的機構設置、人員配置、質量安全職責和控制措施監督落實不力；指導和監督道路七公司貫徹落實工程建設質量和安全生產管理的規章制度不力；對項目經理部長期存在的管理混亂、人員不到位、無證上崗、工程質量等問題和對項目經理部變更原主拱圈設計施工方案、不顧工期延誤現實盲目倒排工期趕進度的問題失察。
    2、建設單位方面的原因。建設單位嚴重違反建設工程管理的有關規定，項目管理混亂。
    一是對發現的施工質量不符合規范、施工材料不符合要求等問題，未認真督促整改。

二是未經設計單位同意，擅自與施工單位商議變更原主拱圈設計施工方案，且為確保鳳大公路在“州慶”前交工通車，盲目倒排工期趕進度，將原計劃三個月完成的主拱圈砌筑時間壓縮為一個半月，嚴重影響大橋主拱圈砌筑質量。同時，為趕施工進度，越權指揮施工，甚至要求監理不要上橋檢查。
    三是未能加強對工程施工、監理、安全等環節的監督檢查，對檢查中發現的工程質量問題未認真督促糾正；發現施工單位選用的施工材料不符合設計要求、施工人員未經培訓等問題后未認真督促整改；發現監理人員資格不符合要求后也未采取任何措施。
    四是湘西州公路局主要領導同時兼任鳳大公司主要領導，不能認真履行職責，放松對工程建設質量和安全生產的監督檢查，沒有督促整改工程存在的重大質量和安全隱患。
       
            五是湖南省公路局在將項目委托給州公路局后未認真履行自己的職責，疏于監督管理，沒有及時發現和認真解決工程建設中存在的各種問題。
      3、監理單位方面的原因。監理單位違反有關規定，未能依法履行工程監理職責。
      一是現場監理處對施工單位擅自變更原主拱圈施工方案，未予以堅決制止；在主拱圈施工關鍵階段，監理處人員投入不足；對發現的主拱圈施工質量問題督促整改不力，不僅沒向有關主管部門報告，有關監理人員還在主拱圈砌筑完成但拱圈強度資料尚未測出的情況下，即在驗收砌體質檢表、檢驗申請批復單、施工過程質檢記錄表上簽字驗收合格。

二是監理公司對現場監理處管理不力。派駐現場監理處技術人員不足；一半監理人員不具備執業資格；對駐場監理人員頻繁更換，不能保證大橋監理工作的連續性。
    三是湖南省交通規劃勘察設計院未能認真督促金衢監理公司貫徹落實有關工程質量和安全生產的法律法規和規章制度，對金衢監理公司在堤溪大橋工程監理中存在的問題失察。
   4、勘察設計單位方面的原因。
   勘察設計單位工作不到位。違規將地質勘察項目分包給個人，前期地質勘察工作不細，設計深度不夠，施工現場設計服務不到位、設計交底不夠。
 5、質量監督部門對大橋工程的質量監管嚴重失職。
    一是湘西州質監分站作為鳳大公路的監督單位，工作嚴重失職。未制訂月度、季度質量監督計劃，未落實重點工程質量監督責任人；對施工方、監理方從業人員培訓和上崗資質情況監督不力，大部分僅以口頭形式向建設、施工、監理方通報質量監督結果和提出要求；發現重大質量和安全隱患后，未依法責令工程停工整改，也未向有關主管部門報告。
    二是省質監站對州質監分站業務工作監督指導不力。對鳳大公路、堤溪沱江大橋這一“統貸統還”項目監管不到位，沒有及時掌握鳳大公路真實質量動態，對鳳大公路工程建設中存在的管理混亂、施工質量差、存在安全隱患等問題失察。
6、湘西州、鳳凰縣兩級政府和有關部門及省有關部門對工程建設立項審批、招投標、質量和安全生產等方面的工作監管不力，對下屬單位要求不嚴，管理不到位。
      一是湘西自治州交通局違規辦理相關申報手續，在鳳大公路工程建設項目立項審批過程中，違規補辦并倒簽工程招投標相關申報文件。
      二是鳳凰縣政府解決工程征地拆遷問題和保障施工環境不力，越權出臺《鳳大公路征地拆遷安置補償辦法》，導致鳳大公路施工環境差，出現多次嚴重阻工，致使施工工期拖延長達一年多，導致后來為趕進度倒排工期。

三是湘西自治州政府在工程建設項目立項審批過程中，違反基本建設程序和招投標法的有關規定，要求州計委、州交通局弄虛作假，補辦、倒簽有關上報文件；對因征地政策導致鳳大公路項目工程多次嚴重阻工、拖延工期以及保障施工環境督促解決不力；要求盲目趕工期，向“州慶”獻禮，而對50周年州慶項目倒計時目標管理的后期實施工作監督檢查不到位。
    四是湖南省交通廳履行工程質量和安全生產監管工作不力。在工程可行性研究報告尚未批復的情況下，違規委托設計單位編制勘察設計文件；違規批準鳳大公司的項目開工報告；對下屬單位省質監站、公路局管理不力，督促檢查不到位；對堤溪大橋工程建設中存在的重大質量和安全隱患失察。

三、事故性質
          經調查認定，湖南鳳凰縣堤溪沱江大橋“8．13”特別重大坍塌事故是一起責任事故。

四、對事故有關單位和人員的處理
     （一）對事故發生負有直接責任，涉嫌重大安全事故罪、濫用職權罪、玩忽職守罪等被移送司法機關處理的有24人。其中，政府公職人員8人：縣處級3人，科級及以下5人。企業人員16人：包括包工頭4人，建設、施工單位7人，監理單位5人。
      （二）給予黨紀、政紀處分的政府公職人員和國有企業人員共33人（11人被撤職）。其中，政府公職人員17人，包括廳局級6人、縣處級9人、科級及以下2人；企業人員16人，包括施工單位9人、設計單位2人、監理單位5人。

（三）對施工單位和建設單位各給予500萬元的經濟處罰。暫扣施工單位湖南路橋建設集團公司《建筑企業資質證書》、《安全生產許可證》等有關證照半年，其所屬的道路七公司依《公司法》等有關法律法規給予解散；暫扣監理單位湖南省金衢交通咨詢監理有限公司《工程監理證書》等有關證照。
   （四）對施工單位和建設單位主要負責人以個人2006年年收入基數的80％給予經濟處罰。對施工單位所屬七公司經理、項目經理部經理兼安全部負責人，施工單位安全生產部副部長、項目管理部部長、總工程師，監理單位董事長兼總經理、副經理、總工程師、駐地高監吊銷有關執業資格和崗位證書。對涉案追究刑事責任以及追究行政責任的建設、施工、監理單位9人，自刑罰執行完畢或者受處分之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

五、調查組提出的事故防范和整改措施。
     （一）湖南路橋公司要按照“誰施工，誰負責”的原則，認真落實質量和安全責任。要嚴格按照施工規范和設計要求進行施工，不得任意變更。要加強施工技術管理，編制詳細的施工組織設計、質量控制措施、安全防范措施，確保施工安全。要加大各工種人員的技術培訓工作力度，提高勞務管理人員及民工的技術素質，持證上崗。要加強原材料選擇、砌筑工藝、質量控制等關鍵環節的管理，確保工程質量，保障路橋的使用安全。
        （二）湖南省公路局、湘西州公路局和鳳大公司要真正落實項目法人負責制和安全生產責任制，認真貫徹安全生產法律法規和技術質量規程標準，建立有效的安全質量工作機制，切實加強對施工單位安全生產和施工質量的監督管理和指導，協調好設計、施工、監理等單位，共同做好安全和質量管理工作。尤其要發揮監理單位在路橋建設中的作用，督促監理公司認真履行對工程質量安全的監理職責。在選擇施工隊伍時，不僅要認真審查施工企業的資質，更要考察施工企業的施工經歷和實際能力。
   （三）金衢監理公司要切實提高監理人員的業務素質和責任心，認真履行監理職責，嚴格執行各項質量與安全法規、技術規范、標準，重點加強對原材料質量、工程項目施工關鍵環節、關鍵工序的質量控制，現場監理中發現工程質量問題要堅決采取有效措施督促整改到位。必要時要向上級報告。
     
     （四）華罡設計院要嚴格落實勘察設計單位和人員的責任，認真執行勘察設計規程和有關標準規范，加強設計后續服務，加強現場技術指導，發揮設計單位對施工的指導作用。要扎實做好工程地質勘察工作，確保基礎資料全面、真實、可靠，施工圖設計深度必須滿足施工要求，對關鍵工序的施工工藝應作出詳細說明，并進行細致的技術交底。
     （五）湘西州政府和州有關主管部門要堅持安全發展的原則，充分考慮工程項目的安全可靠性，按照科學的工期組織工程建設，堅決糾正為追求“政績”或搞“慶典”等，主觀臆斷確定工程的完工時間，不顧質量和安全倒排工期搶進度的行為。要按照職責分工和工作程序，依法履行好職責，不違規指揮，不超越職權代行監理職責。要為工程建設創造良好環境。

（六）湖南省交通及發展改革、建設等部門要切實加強路橋建設市場準入管理，加強工程招投標的管理，嚴格市場準入，堅決改變“低價中標”的問題，進一步規范建設市場秩序，重點抓好各項規章制度的落實。要深入開展建設領域安全生產隱患排查治理和專項整治工作，尤其對橋梁等重大基礎設施，要認真細致地排查治理，消除隱患。要嚴格執法，加強對本省在建橋梁和現有橋梁的安全監管。
     （七）國家有關橋梁建設與主管部門應加強對高墩、大跨、連拱石拱橋工程的安全鳳險評估和施工的安全技術研究。應改變目前普遍存在的項目建設過程中邊施工、邊立項、邊設計狀況。應制定和完善相關的法律法規，加強對工程技術咨詢等中介機構的監督管理和企業的資質管理，建立嚴格的責任追究制度。應進一步加強對橋梁的安全監管，深化建設行業的隱患排查治理專項行動和安全專項整治，鞏固和擴大成果，確保橋梁安全運行。
         
            湖南鳳凰縣堤溪沱江大橋“8．13”特別重大坍塌事故損失重大，教訓深刻。各級交通主管部門應以此為鑒，充分認識到這起事故所造成的嚴重后果，在本地區迅速組織學習傳達，深刻反思，舉一反三。要結合以橋梁為重點的交通基礎設施安全隱患排查治理情況和本地區實際，認真查找不足，扎實做好整改工作，嚴防類似事故的發生。要高度重視安全生產工作，始終把安全擺在重要位置，進一步完善安全生產責任制，深入開展安全教育，切實提高安全生產意識，嚴格執行“政府監督、法人管理、社會監理、企業負責”的安全監管體系。要帶著對黨和國家負責的態度，帶著對廣大建設者負責的感情，把工程安全生產工作抓實、抓深、抓細，深入推進交通建設工程安全生產工作。

由于施工、建設單位嚴重違反橋梁建設的法規標準、現場管理混亂、盲目趕工期，監理單位、質量監督部門嚴重失職，勘察設計單位服務和設計交底不到位，導致橋梁坍塌。 
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            為進一步加強我省公路橋梁安全生產管理，提高安全生產管理水平，防止和減少在建橋梁安全事故，保障人民群眾生命財產安全，結合我省實際，提出如下意見，請遵照執行。
一、在橋梁建設過程中，必須全面樹立“安全第一”的理念。
二、建立從業單位齊抓共管、分工負責的安全生產長效機制。
三、嚴把勘察設計質量關，確保從源頭上不留安全隱患。
四、加強施工過程監管，杜絕或減少安全生產事故的發生。
五、嚴格建設市場監管，提高從業單位的誠信水平。

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一、在橋梁建設過程中，必須全面樹立“安全第一”的理念
            各從業單位在橋梁建設過程中，必須牢固樹立安全第一的思想，嚴格執行國家關于安全生產的各項法律、法規，制定切實可行的安全生產管理措施，并認真抓好落實，確保不發生重大安全生產責任事故。
二、建立從業單位齊抓共管、分工負責的安全生產長效機制。
            在橋梁建設過程中要高度重視安全工作，建立項目法人、施工單位、監理單位齊抓共管、分工負責的工程建設安全監管機制。堅持“管生產必須管安全”的原則，做到安全工作與工程建設一樣“同部署、同實施、同考評”，全面落實安全生產責任制。各單位要從安全生產管理制度建設入手，制定安全生產長效管理措施，確保安全生產工作有章可循，有據可依，從制度上消除安全隱患的滋生。

三、嚴把勘察設計質量關，確保從源頭上不留安全隱患
          （一）要在勘察設計和設計變更過程中全面落實安全第一的理念，設計標準必 須考慮一定的安全儲備。對于特大橋、異形橋、拱橋、特殊結構橋梁必須有完整的結構安全驗算資料。目前在建的上述構造物，項目法人要組織設計單位進行一次全面的復查驗算，并把復查結果年底前報省廳。
          （二）加強地質勘察工作，確保勘察工作深度。在滿足正常地勘工作的同時，對于地質復雜路段及特大橋梁應加強勘察工作，勘察結束必須組織驗收，同時委托另外一家具有相應資質的勘察單位復查，或在勘察過程中實施勘察監理。勘察監理單位應對勘察全過程進行監理，確保勘察成果真實、準確。

（三）嚴格設計管理，提高設計文件質量。在橋梁設計中必須嚴格執行國家和部頒標準、規范，精心設計，確保質量。設計文件也要進行雙院制審查或采取設計監理的方式予以把關。項目法人可通過招標選擇具有相應資質的咨詢機構進行雙院制審查或設計監理，設計審查或監理單位，要認真履行職責，確保設計質量，并承擔相應責任。 
         （四）設計方案的選擇，要把安全放在第一位。盡可能采用技術成熟的結構方案，原則上少采用連續的圬工結構；嚴格控制使用沒有成熟經驗的新產品、新材料、新工藝；對于特殊結構工程應慎重采用并要經過咨詢或雙院制審查單位驗算復核，計算內容應包括主體結構和重要臨時結構在施工過程中的受力及變形。

（五）建立健全勘察設計文件質量保證體系，落實質量責任制。承擔大型橋梁等重要構造物的勘察、設計單位，必須建立完善的勘察設計質量安全保證體系，按照一橋一檔的原則健全質量檔案，橋梁結構試驗資料、計算書、設計文件、雙院制審查意見（含復核計算書）、專家審查意見和設計變更都要有完整的可進行質量追溯的檔案資料。  
      （六）嚴格設計變更管理，避免出現新的安全隱患。在設計變更過程中，要嚴格執行部、省有關規定，嚴禁先斬后奏，先實施后補報；施工圖階段對初步設計方案變更也必須先履行變更手續，變更審批必須層層把關。設計變更文件要同樣嚴格控制質量，以安全、合理為前提。
四、加強施工過程監管，杜絕或減少安全生產事故的發生
               （一）明確關鍵部位，嚴格落實質量責任制。在建橋梁要實行嚴格的安全管理，要把所有橋梁都納入關鍵部位管理，明確工程各參建單位責任和相應責任人。嚴格實行工序責任人制度，明確現場施工、監理單位橋梁施工質量控制工序責任人，并認真做好工序交接記錄及簽字工作，切實做到橋梁每個施工質量環節均可追溯。
           （二）嚴格監理，嚴把工程質量關。進一步加強橋梁工程全方位、全過程監理，加大對重點部位、重要工序的質量監控力度，尤其是對混凝土施工、預應力鋼筋張拉等重要工序，監理工程師必須全過程現場旁站。 
     
          （三）制定專家咨詢制度，聘請專家對工程質量和安全保駕護航。在橋梁施工期間，特別是關鍵部位的關鍵工序施工都要聘請專家到現場指導，以便及時發現問題及時解決。
           （四）對關鍵工序實行更嚴格的安全管理。對于每一座橋梁都要在以往正常檢查驗收的基礎上，對與安全重要相關的工序，再上升一個層次進行交驗（即對這些工序交驗原由駐地監理工程師負責的上升為總監辦負責，由總監辦負責的上升為項目法人負責），交驗要特別注重安全。并對基礎、墩臺身（含臺帽或蓋梁）、支座、梁板、鋪裝、安全設施等部位分別進行單獨驗收，此項工作由總監辦主持進行，項目法人監督檢查，省質監站進行抽查。

（五）加強橋梁施工過程中原材料和半成品的管理。橋梁施工過程中，必須加強對原材料和半成品件試驗檢測和監督檢查，禁止使用不合格材料、半成品件和設備，禁止偷工減料行為發生。 
      （六）突出橋梁安全專項檢查。在正常監督檢查的基礎上，各總監辦每月要對在建橋梁安全情況檢查一遍，項目法人每季度、省廳每年至少組織一次橋梁安全生產檢查。
      （七）確保建設項目的合理工期。杜絕盲目趕工期行為，避免忽視安全生產和工程質量的行為發生。
五、嚴格建設市場監管，提高從業單位的誠信水平
        各級交通主管部門要嚴格建設市場管理，加強對從業隊伍合同的履約管理，嚴查嚴管分包，嚴禁轉包；分包必須滿足合同要求，且必須得到項目法人的批準；嚴格介定分包及勞務關系，應使用有資質的勞務隊伍并簽定正式合同。項目法人要對從業單位的信用情況，按我省有關規定及時上報省廳，以便記入我省從業單位信用檔案。

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