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構建良性護理安全文化

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貴州省人民醫院 李勇蘭 
            二0一三年十月      
構建良性護理安全文化
備注：1
患者安全 
是醫療的
基本原則 
是質量管
 理的核心 
患者安全：沒有危險、不受威脅、不出事故
備注：2
醫療護理安全的價值體現：
   安全是一種仁愛之心，仁愛即愛人
   安全以人文本
   安全是一種尊嚴，尊嚴是生命的價值所在
   安全是一種和諧，失去安全就是丟掉和諧
   安全是一種權利，是生命的基本需求
   安全是一種文化，重視安全、尊重生命，  是先進文化的體現
備注：3
患者安全：我們安全
備注：4
目   錄
構建良性的護理安全文化

影響患者安全的主要因素

護理安全隱患干預

備注：5
一、影響患者安全的主要因素
備注：6

二
護  士
一
管理層 
四
物  質
六
其  他
三
患  者
五
環  境
影響
因素
備注：7
管理層的因素
管理制度不完善
上級對下級的監控缺乏力度
對護士教育培訓不重視
護理人力資源的配置不合理
備注：8
護理告知中不規范行為
        工作責任心不強
      缺乏嫻熟的專業技能 
    缺乏有效的溝通交流
   缺乏以人為本服務理念

護士自身
的因素
法律意識較淡薄

自我保護意識淡薄

臨床護理教學的不規范

備注：9
對治愈的期望值
過高
不良
心境
自身
素質

二

三

一

患者的因素
備注：10
物質因素

設  備
設備缺乏或性能不好、不配套

物  品
護理物品質量不過關或數量不足

藥  品
藥品質量差、變質、失效
備注：11

一
    二
  三
   
   四

環 境
因素
環境污染
病區治安
基礎設施配備及布局
危險品管理
備注：12
其他因素

醫護記錄不相符或記錄不完整

護理文書中的不規范
行為

醫院感染管理潛在安全隱患
備注：13
護理工作的安全隱患
     
    護士的法律意識淡薄
     
       護士在學校所接受的教育和在職繼續教育中缺乏法律知識教育
     
      只注重解決患者的健康問題而忽視潛在性的法律問題
備注：14
護理工作的安全隱患
  違反護理技術操作規程
  未能嚴格執行操作規程及落實護理核心制度
  未能嚴格執行“三查八對”制度
  違反消毒隔離、無菌技術操作規程
  遺忘危重患者的特殊處理
  特級、一般護理未能按要求巡視病房或及時巡視病房而無記錄
極易誘發重大安全事故
備注：15
為以后處理醫患糾紛留下法律隱患
護理工作中的安全隱患
   護理病歷書寫不規范
住院首次護理記錄單對病人的壓瘡、跌倒風險評估不客觀
告知疾病相關知識無針對性
護理記錄單中存在刮、涂、黏現象，記錄不及時、不準確、不全面
醫護記錄不相符的現象
無資質護士代老師簽名現象
備注：16
護理工作中的安全隱患
   護士專科理論知識薄弱，技術操作不熟練
搶救危重患者時應急能力差
靜脈輸液時不能一針見血
對呼吸機、除顫儀、監護儀、簡易呼吸器使用不熟練

給患者家屬帶來不安全感和不信任感
備注：17
護理工作中的安全隱患
   缺乏責任感，工作中粗心大意  
護理人員未能主動巡視病房
觀察病情不細致，忽視操作中的病情觀察
隨意簡化操作程序
未能準確及時執行醫囑

給患者帶來不安全感
備注：18
護理工作中的安全隱患
   搶救設備儀器不完善
設備帶無電源
搶救用物準備不齊全
搶救車內物品、藥品用后未及時清點及補充
搶救藥品、儀器無定時檢查及保養
專人管理流于形式

備注：19
護理工作中的安全隱患
缺乏人文關懷，沒有做到以人為本，健康教育落實不到位
在為患者操作時，未能主動與患者溝通
為大手術患者護理時，不能主動適應患者需要
未履行告知義務，在進行治療操作時，未能告知其目的及注意事項
病人有需要時不能及時到床旁

備注：20
患者存在的不安全因素與措施
 墜  床 
床欄+家屬
留  陪 
床    欄
保護性約束
備注：21
燙傷
熱水袋
的使用
熱水瓶位置
班班交接
護士指導 
水溫﹤50℃
患者存在的不安全因素與措施
備注：22
患者存在的不安全因素與措施
備注：23
患者存在的不安全因素與措施
備注：24
不請假外出或
老年人出現意外或丟失
安全
宣教
外出
請假
留取
聯系
方式
巡視
陪護
安全
管理
患者存在的不安全因素及措施
備注：25
患者存在的不安全因素與措施
?留置導尿患者有泌尿系統感染的危險
每日清潔、消毒尿道口
更換引流袋（抗返引流引流袋一周一換）
長期留置導尿者根據尿液PH值的大小定時更換尿管（分為高危堵塞類（PH>6.8)和非堵塞類(PH<6.7)二種，一般高危堵塞類一般2w更換一次，非堵塞類一般4w更換一次。）

備注：26
患者存在的不安全因素與措施
?留置胃管患者有胃管脫出誤入氣道窒息的危險 
 指導病人及其家屬做好宣教
 固定好胃管
（鼻飼時）胃管注入前必須回抽胃液，確定在胃內后方可注入
 口腔護理，或用益口漱口液漱口 
備注：27
患者存在的不安全因素與措施
?靜脈輸液患者有液體外滲、穿刺部位紅腫、疼痛的危險
對靜脈輸液患者應加強巡視，防止液體外滲
告訴患者穿刺部位有紅腫、疼痛應及時按呼叫器（護士應加強巡視）
輸液過程中出現輸液反應，應及時停止輸液，并根據病情配合醫生進行觀察處理
必要時留存液體和輸液器送檢驗科檢驗

備注：28
患者存在的不安全因素與措施
 ? 呼吸困難、痰多、嘔吐患者有誤吸窒息的危險
對呼吸困難、痰多患者遵醫囑給予吸氧、霧化吸入
痰鳴音加重時給予吸出
頭部保持側位，防止誤吸
備注：29
患者存在的不安全因素與措施
?有感染的危險

燒傷病房減少探視人員

每日紫外線消毒2次

房間每天通風至少2次
備注：30
患者存在的不安全因素與措施
? 患者有發生壓瘡的危險
患者手術時間過長，長時間被動體位
大小便失禁者要及時處理
更換浸濕、污染的被褥
皮膚用溫水擦洗干凈，使局部皮膚保持清潔干燥
嚴重水腫患者睡氣墊床
加強巡視，防止液體外滲
按時給予翻身，使用氣墊床、海綿墊或氣圈，床墊平整、清潔，無皺褶，無碎屑
長期臥床者每2小時翻身（或按需翻身），扣背一次，預防或已發生壓瘡者建議使用壓瘡護理產品，如透明貼、潰瘍貼，壓力貼等
備注：31

二、護理安全隱患干預
備注：32
護理安全隱患的干預
增強護理人員的法制觀念，即工作中行為規范意識、工作中的自我保護意識和工作中的責任意識。加強職業道德教育
嚴格執行查對制度及差錯事故分析報告制度，減少差錯，杜絕事故的發生。【六項核心制度的落實】
嚴格執行無菌技術操作，做好消毒隔離工作
備注：33
護理安全隱患的干預
嚴格執行交接班制度，值班護士必須堅守工作崗位，根據護理級別，按時巡視病房，對小兒、躁動、昏迷、老年患者，嚴防墜床、燙傷、跌傷、壓瘡等，采取相應的干預措施，確保患者安全
加強病人的管理，嚴格執行陪伴探視制度，病人一律不準在外留宿
備注：34
護理安全隱患的干預
了解病人的思想情況，對有精神癥狀和自傷念頭的患者必須留陪護人員，并采取做好心理護理，避免發生意外
加強搶救藥品、物品的管理，避免影響搶救，對毒、麻、限藥品專人管理，每天交接班，清點核對，專柜保管并加鎖
對易燃、易爆、易損、貴重物品，加強管理，專人負責，做到防火、防爆、防盜
備注：35
病房安全的干預
值班人員要注意病區門、窗、水、電的安全
電源、水源、防火設備要定期檢查，及時維修，以確保安全
貴重物品不要放在病房里
病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區，并督促病人休息

備注：36
病房藥品安全干預
高危藥品與高濃度藥品單獨放置，并粘貼醒目標識標明藥品名稱

注射藥品按先后次序擺放，有效期在3個月內或6個月內藥品必須必須擺放近效期標志牌
備注：37
高危藥品管理
備注：38
病房藥品安全干預
認真落實“三查八對”制度，
嚴格執行藥物查對制度，在核查患者身份時，使用兩種以上的方法，讓患者主動說出自己的名字，保證用藥對象的準確性，消除護理用藥差錯發生，力爭做到零缺陷
通過健康教育讓患者了解自己的治療與用藥，讓患者主動參與護理操作的查對環節，為安全用藥提供了有效的措施
備注：39
病房藥品安全管理措施
病房內存放的藥品要定時檢查，并核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象

搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清楚專人負責，每月檢查并記錄，保證隨時急用（五定制度）
備注：40
搶救車管理
備注：41
口服藥發放中常見的護理安全問題
口服藥發放中常見的護理安全問題：   １．藥物劑量有誤   ２．漏發（多為病人不在）   ３．重發（多為定點藥物）   ４．同病室的人交叉發、錯發   ５．藥品失效   ６．發藥后未及時服用   ７．服藥方法不正確
備注：42
口服給藥審查準則
 五準確：
準確的病人
準確的藥物
準確的劑量
準確的途徑
準確的給藥時間（+/- 1小時）
備注：43
臨床用藥中常見問題
靜脈輸液中易出現的護理安全和問題
1.配錯液體     2.漏輸
3.輸液反應     4.靜脈炎
5.液體外滲     6.液體組織引起組織壞死
7.輸液速度調節不當
8.輸（換）錯液    9.靜脈空氣栓塞
10.輸液管堵塞
11.靜脈選擇不當

備注：44
三、構建良性的護理安全文化

備注：45
      構建良性安全護理文化

文化的字面意思：
   “文”——表面紋理、花紋，即掩蓋、修飾
   “化”——從人從匕，用小刀刪削，引為改變、   
           教化、造就、消形
   “文化”：即文治、教化
   “文化”：英文為“Culture”,原意為“耕種、培育。

文化建設漫長過程
備注：46
構建良性護理安全文化 
     護理安全文化形成八個觀點
     預防為主，安全第一，安全超前，安全是效益，安全是質量，安全也是生產力，風險最小化和安全管理科學化的觀點
     三種意識
   自我保護，保險防范和防患未然的意識被稱為護理安全文化的精髓 
護理安全文化
八個觀點
三種意識
備注：47
國內外護理安全管理發展趨勢
護理安全管理重前饋控制 
備注：48
健全制度保障護理安全質量
     大多數護理管理者以完善護理安全制度為切入點，為護理安全質量打好扎實基礎 

制訂專科護理安全防范制度
差錯事故管理報告制度
制訂差錯事故處理預案流程
護理差錯隱患自查登記制度
新藥信息傳遞制度
 建立安全信息網絡和事故防控安全制度的必要性和重要性已在護理管理者中達成共識 
備注：49
開展豐富多樣的教育活動

日有“警示語”
  周有講評日
  月有分析會
  年有專題會  
  將護理安全納入目標管理 
      
      安全教育管理特色 
備注：50
安全月防范風險
 護理安全分析---不安全因素
危重病人---基礎護理，保護措施，加強巡視，病人教育，交接班
意外事故---溝通交流，心理護理，巡視
新業務、新技術---培訓，考核

護士流動----召開護士會，談心活動，嚴格執行制度，落實各級職責

備注：51
形成高危防范機制促進護理安全成效 
   通過調查分析出高危因素防范要點
對高危人群重點教育

高危環節嚴格控制

高危時段不忘警示對主觀意識過強、安全意識淡薄、法制觀念不強的高危意識予以矯治利用各種規范醒目的標識起到提醒和警示作用，增強護士的風險意識，加強防范降低意外事件發生率
備注：52
管理原則
    一是動態管理原則：不是按部就班，每天中最重要的病人，最重要的工作，最急的事，“三最”重點辦，分清主次緩急
    
    二是時間位點原則：什麼人？什麼時間？在什麼位置？做什麼工作？有什麼成效？定人、定量、定時、定位管理
 詢問“發生了什么？”而不是“誰干的？”
備注：53
防呆法

在我們的日常生活中，有時匆忙起床趕著上班時，才發覺忘了帶車票、鑰匙、鈔票、證件等等，這種忘記帶東西的事，大家多少都經驗過。為了防止再次發生，有些人就養成一個良好的生活習慣，就是每晚睡前，將東西集中預放在床邊或事先預放在隔天要穿的衣服或公事袋內。所以一早起來只要順手一拿或穿上衣服后，東西絕不會忘了帶。這各做法也是“防呆法“觀念的延伸使用。
        防呆法,其義即是防止呆笨的人做錯事。亦即,連愚笨的人也不會做錯事的設計方法,故又稱為愚巧法。
      狹義：如何設計一個東西，使錯誤絕不會發生。 
　　  廣義：如何設計一個東西，而使錯誤發生的機會減至最低的程度。 
　　因此，更具體的說“防呆法”是： 
　　1.具有即使有人為疏忽也不會發生錯誤的構造──不需要注意力。 
　　2.具有外行人來做也不會錯的構造──不需要經驗與直覺 
　　3 具有不管是誰或在何時工作都不會出差錯的構造──不需要專門知識與高度的技能
備注：54
構建良性安全文化          ——個人觀看待不良事件存在的缺陷
傳統觀點：管理者持“個人觀”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等

存在弊端：個人問題與整個系統安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經驗 
備注：55
構建良性安全文化       ——個人觀看待護理安全存在的缺陷 
將個體行為與組織系聯系
割裂開來，忽略了
“最好的人也會犯錯”“相同的錯誤多次發生”
僅僅指責當事人，
形成“責備文化”氛圍
阻礙了更為安全行為的追求
阻礙了系統對差錯的防范
備注：56
構建良性安全文化             ——用系統觀看待
犯了錯誤的人是否該受罰護理安全
傳統觀念：衛生行業的人不應該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯錯誤的人應該受到處罰。
現代觀念：批評和責備個人對整個系統的改進沒有任何積極作用，錯誤會此起彼伏，不利于同樣錯誤的預防。

醫務人員能不能犯錯誤的問題 
傳統觀念：醫務人員是不應該犯錯誤的，也是不允許犯錯誤的。
現代觀念：人都是有缺點的，是人就會犯錯誤的，不論他們受到多么好的訓練，他們都會犯錯誤，醫務人員也不例外。

病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題
傳統觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。 
現代觀念：醫務人員是世界上最小心的人，在95%的情況下錯誤不是因為不小心或不夠注意而發生的，而是系統本身存在的問題。

備注：57
構建良性安全文化            ——用系統觀看待護理安全
護理安全反思

“錯誤的原因主要在于系統的問題
                               而非人的非正常行為。”

“人們犯錯誤在所難免，即使是在最理想的組織里。”

美國醫學研究所1999年11月發表著名的報告：“錯誤人人皆有——                                   構建一個更安全的保健系統。”
孰能無錯
創建更加安全的醫療衛生保健系統
備注：58
構建良性安全文化              ——用系統觀看待護理安全
人
儀器、設備
環境
工作流程、管理體系
不良事件
不良事件的發生是復雜多因素作用的結果
備注：59

不良事件發生頻率的冰山示意圖
    事故冰山理論：造成死亡事故與嚴重傷害、未遂事件、不安全行為形成一個像冰山一樣的三角形，一個暴露出來的嚴重事故必定有成千上萬的不安全行為掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整體的一小部分，而冰山隱藏在水下看不見的部分，卻龐大的多
備注：60
構建良性安全文化         ——用系統觀看待護理安全             
    由于護理服務復雜性，多種因素影響護理差錯的發生率，即有人為因素，又有系統因素
     
    出現護理差錯事件時，必須綜合考慮這兩方面因素，運用個人觀、系統觀兩種方法對護理差錯事件進行分析和處理
備注：61
改變護理管理理念
  處理原則：
對事，不對人
人誰無過？過而能改，善莫大焉
沒有人愿意故意犯錯
絕大多數差錯產生的根本原因是潛伏在醫療機構的組織結構與系統過程中的患者安全“隱患”
先從流程與系統層面尋找問題、解決問題、預防問題再次發生
重視每一件小事，透過小事預防大問題
備注：62
科學意識
護理是一門學科，
護士是科技工作者，
不是流水線上的操作工、不是接線員、不是傳聲筒
嚴謹、認真、求實的工作態度
知其然，知其所以然
備注：63
重系統、輕個人
重分享、輕處罰
變教訓為經驗
陽光心態關注細節
嚴謹態度對待細節
目的：分享改進
備注：64
   期望：

不容易犯錯誤的環境
錯誤能及時糾正的氛圍
能從錯誤中學習成長的能力
備注：65
謝謝聆聽！
備注：66

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