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航天器真空熱試驗人員窒息預想事故的事故樹分析

文檔作者：周學偉1 吳大軍1 楊一博2 關志剛3 趙燕明1 文檔來源： 1. 北京衛星環境工程研究所 2. 首都航天機械公司3. 中國空間技術研究院		點擊數：	更新時間： 2021年05月19日
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Vol. 33, No. 2 航 天 器 環 境 工 程 第33 卷第2 期
220 SPACECRAFT ENVIRONMENT ENGINEERING 2016 年4 月
http://www.bisee.ac.cn E-mail: htqhjgc@126.com Tel: (010)68116407, 68116408, 68116544
航天器真空熱試驗人員窒息預想事故的
事故樹分析
周學偉1，吳大軍1，楊一博2，關志剛3，趙燕明1
（1. 北京衛星環境工程研究所，北京 100094；2. 首都航天機械公司，北京 100076；
3. 中國空間技術研究院，北京 100094）
摘要：事故樹分析法具有邏輯性強、形象化的特點，將安全事故與原因用邏輯樹圖的方式表現出來，能夠
系統分析安全事故產生的原因，明確安全管理工作的重點。文章對航天器真空熱試驗人員窒息預想事故進行了
事故樹分析，分析了導致事故發生的基本事件，求取了最小割集、最小徑集，并對基本事件進行了結構重要度
分析，根據分析結果提出了安全預防措施的建議。
關鍵詞：航天器真空熱試驗；人員窒息事故；事故樹分析；最小割集；最小徑集；安全管理
中圖分類號：X949 文獻標志碼：C 文章編號：1673-1379(2016)02-0220-04
DOI：10.3969/j.issn.1673-1379.2016.02.020
Fault tree analysis for anticipated personnel choking accident in spacecraft
thermal vacuum test
Zhou Xuewei1, Wu Dajun1, Yang Yibo2, Guan Zhigang3, Zhao Yanming1
(1. Beijing Institute of Spacecraft Environment Engineering, Beijing 100094, China;
2. Capital Spaceflight Machinery Company, Beijing 100076, China;
3. China Academy of Space Technology, Beijing 100094, China)
Abstract: The Fault Tree Analysis, which enjoys good logic and visualization features, is capable of showing the causes
of production safety accidents by a logic tree to analyze the causes of accidents produced systematically, thus helps identify the
key links in the production safety management. In this paper, the imagined personnel choking accident in spacecraft thermal
vacuum test is analyzed by the FTA, including the basic events of accidents, the minimal cut sets, the minimal path sets and the
coefficients of structural importance degrees. Based on the results, some recommendations of safety precautions are suggested.
Key words: spacecraft vacuum thermal test; personnel chocking accident; fault tree analysis; minimal cut set;
minimal path set; safety management
0 引言
目前，航天器真空熱試驗對于導致生產安全事
故發生的事件主要采用頭腦風暴法辨識得出，將辨
識結果編制成安全檢查表，在試驗開機前對照安全
檢查表的內容進行檢查，遇到特殊情況則采用專家
評議法討論解決措施。此種管理模式有其自身的優
缺點，其優點包括[1]：1）有充分的時間組織有經
驗的專家參與檢查表的編制，并且可以不斷完善；
2）可以根據現有的規章制度、法律法規和標準等
執行；3）可采用提問方式或現場觀察方式，有問
有答，互動性強；4）運用過程簡明易懂，容易掌
握。缺點包括：1）只能識別出導致安全事故發生
的事件，不能對事件進行分析，無法得出影響事故
發生的重要事件；2）針對不同的需求，需要制定
不同的檢查表，且其質量受編制人員的知識和經驗
制約。
航天器真空熱試驗系統包括真空、低溫、測控
等分系統，使用幾千臺儀器設備，其中包括起重機
————————————————————————
收稿日期：2015-04-27；修回日期：2016-03-15
第2 期 周學偉等：航天器真空熱試驗人員窒息預想事故的事故樹分析 221
械、壓力容器、壓力管道等特種設備，具有窒息、
觸電、燙傷、噪聲等危險和有害因素，采用頭腦風
暴法及專家評議法不能系統分析所有危險和有害
因素。因此，本文將引用事故樹的分析方法，以航
天器真空熱試驗人員窒息預想事故為例，編制事故
樹，將可能導致事故發生的基本事件進行結構重要
度分析，識別安全控制的重要事件，并針對重要事
件提出安全控制措施建議，為航天器真空熱試驗人
員窒息事故的安全預防及管理提供參考。
1 事故樹分析方法簡介
事故樹分析[1]目前已應用于水利水電工程[2]、
高處施工作業[3]、高層建筑火災[4]以及竊電損失[5]
等安全管理工作中。它是一種演繹分析方法，即從
結果分析原因，具有應用廣泛、邏輯性強、簡明和
形象化的特點，從一個可能的事故開始，一層一層
地逐步尋找引起事故的觸發事件、直接原因和間接
原因，并分析這些事故原因之間的邏輯關系，用邏
輯樹圖把這些原因以及它們的邏輯關系表示出來
[6]。事故樹分析還可求出最小割集、最小徑集和結
構重要度[3]，其含義如下：
1）最小割集是指在事故樹中凡能導致頂層事
件發生的基本事件的集合；割集中全部基本事件均
發生時，頂層事件一定發生。
2）最小徑集指在事故樹中凡是不能導致頂層
事件發生的最低限度的基本事件的集合。
3）結構重要度分析是從事故樹上分析各基本
事件的重要程度，即不考慮各基本事件的發生概
率，或者說假定各基本事件的發生概率都相等的情
況下，分析各基本事件的發生對頂層事件發生所產
生的影響程度[7]。基本事件結構重要度越大，對頂
層事件的影響程度就越大[1]。
2 航天器真空熱試驗人員窒息預想事故的
事故樹分析
2.1 事故樹模型的建立
按照GB 6441—1986《企業職工傷亡事故分
類》，中毒和窒息為安全事故中的一類事故[8]。在
航天器真空熱試驗過程中，涉及大量的壓力容器、
壓力管道，且部分壓力容器、壓力管道布置在相對
密閉的設備間內，試驗過程中人員須進入設備間作
業，如果安全管理失控，則可能發生人員窒息事故。
因此，將人員窒息作為頂層事件，建立事故樹模型，
如圖1 所示。
T0. 人員窒息；T1. 壓力容器、壓力管道本體泄漏；T2. 密閉空間氧氣
濃度過低；T3. 人員未采取防護措施進入氧氣濃度過低的密閉空間；
T4. 密閉空間報警裝置失效；T5. 人員進入氧氣濃度過低的密閉空間；
T6. 人員安全防護設備失效；X1. 密封件老化；X2. 壓力表失效，在壓
力升高情況下壓力監測失效；X3. 焊縫泄漏；X4. 疲勞損傷；X5. 液氮
異常排放；X6. 密閉空間未設置通風設施；X7. 通風設施失效；X8. 未
安裝報警裝置；X9. 報警裝置未進行計量或日常維護保養；X10. 報警
裝置在使用過程中損壞；X11. 人員違章操作，進入前未檢查氧濃度；
X12. 人員未經安全培訓，未佩戴安全防護用品；X13. 演練不到位，人
員未正確佩戴安全防護用品；X14. 未配備安全防護用品；X15. 安全防
護用品未按照定置要求存放使用，緊急情況無法正常使用；X16. 安全
防護用品未定期進行維護保養，使用時失效
圖1 航天器真空熱試驗人員窒息事故樹模型
Fig.1 Fault tree model of personnel choking accident in
spacecraft thermal vacuum test
2.2 求取最小割集
最常用的求取最小割集的方法包括布爾代數化
簡法和行列法[1]。本文利用布爾代數化簡法求取最
小割集。布爾代數化簡法也叫邏輯化簡法，是根據
布爾代數運算及化簡法則進行的。對圖1 模型而言：
T0=T1T2T3=(X1+X2+X3+X4+X5)(X6+X7)(T4T5T6)=
(X1+X2+X3+X4+X5)(X6+X7)(X8+X9+X10)(X11+X12+X13)×
(X14+X15+X16)={X1, X6, X8, X11, X14}+{X1, X6, X8,
X11, X15}+…+{X5, X7, X10, X13, X16}， (1)
共求得270 個最小割集。
2.3 求取最小徑集
將事故樹的“與”門和“或”門互換，則事故樹
變為“成功樹”，然后再利用布爾代數化簡法，求出
成功樹的最小割集，就是原事故樹的最小徑集[1]，
222 航 天 器 環 境 工 程 第33 卷
T′0=T′1+T′2+T′3=(X1X2X3X4X5)+(X6X7)+(T4+T5+T6)=
(X1X2X3X4X5)+(X6X7)+[(X8X9X10)+(X11X12X13)+
(X14X15X16)]=(X1X2X3X4X5)+(X6X7)+(X8X9X10)+
(X11X12X13)+(X14X15X16)。 (2)
由式(2)可得事故樹的最小徑集5 個，即P1=
{X1, X2, X3, X4, X5}，P2={X6, X7}，P3={X8, X9, X10}，
P4={X11, X12, X13}，P5={X14, X15, X16}。
2.4 結構重要度分析
結構重要度分析可采用2 種方法，一種是求結
構重要系數，以系數大小排列各基本事件和重要順
序；另一種是利用最小徑集判斷系數的大小，排出
順序。本文已求出最小徑集，故由最小徑集可知結
構重要度：
I(6)=I(7) ＞ I(8)=I(9)=I(10)=I(11)=I(12)=I(13)=
I(14)=I(15)=I(16)＞I(1)=I(2)=I(3)=I(4)=I(5)。
3 事故樹結果分析及安全管理控制措施建議
航天器真空熱試驗過程中人員窒息的事故樹
結果分析：
1）可導致航天器真空熱試驗過程人員窒息事
故發生的基本事件共有16 個，這些基本事件是安
全管理的內容，建議針對每一基本事件制定相應的
安全控制措施。
2）最小割集越多，系統越危險；最小徑集越
多，系統越安全[9]。航天器真空熱試驗人員窒息事
故共有270 個最小割集，5 個最小徑集，說明人員
窒息事故容易發生。
3）圖1 中X6～X16 這11 個基本事件對頂層事
件影響較大，是航天器真空熱試驗安全管理的重點
管控對象。
針對人員窒息預想事故，提出安全管理控制措
施建議如下：
1）如果可能，將壓力容器和壓力管道設計并
安裝在非密閉空間內。
2）在有可能造成人員窒息的空間內加裝通風
設施，定期對通風設施進行檢查和維護保養，確保
運行有效。
3）對密閉空間采取技防措施，加裝氧氣濃度
監控報警裝置，并使其具備與通風設施聯動功能；
加強對氧氣濃度監控報警裝置的定期計量及日常
維護保養，保證其在異常情況下的提醒功能。
4）按照標準配備個人安全防護用品，制定安
全防護用品的使用及管理要求，定期開展自查，確
保正確使用。
5）定期開展培訓，確保參試人員了解試驗過
程中存在的人員窒息危險，了解安全控制要求，特
別是對新上崗人員進行崗前培訓。
6）定期開展演練，組織參試人員模擬緊急情
況所應采取的應急措施及安全防護用品的使用，確
保參試人員熟悉應急措施及安全防護用品的正確
使用方法。
7）制定試驗期間人員進入密閉空間的安全管
理規定，要求在進入前進行氧濃度檢查，確認氧濃
度滿足要求后再進入。
8）每年對壓力容器、壓力管道進行在線檢查，
定期對壓力容器、壓力管道進行檢定，確保焊縫、
密封件及安全附件滿足使用要求。
4 結束語
運用事故樹分析法可加深評價人員和操作人員
對系統的熟悉和理解，又可為安全工作的開展提供
依據。本文應用事故樹分析方法，對航天器真空熱
試驗的人員窒息事故進行了分析，得出了16 個基本
事件，這些基本事件是事故發生的基本因素。同時，
通過對最小割集、最小徑集及結構重要度的分析，
得出安全管理的重點管控對象，提出了相應的管控
措施，可為類似試驗事故的安全管理提供借鑒。
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（編輯：馮 妍）
作者簡介：周學偉（1981—），男，碩士學位，高級工程師，主要從事安全生產管理工作。E-mail: 49781652@qq.com。

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