一、院醫療質量管理委員會（以下簡稱“質管會”）由院、科行政領導組成。

二、質管會實行院長負責制，院長是醫院醫療質量管理第一責任人，領導全院醫療質量管理工作。

三、質管會負責制定全面、系統的醫療質量管理方案及持續改進方案，并指導、協調職能部門組織實施。

四、醫療質量管理實行院、科二級責任制，科室成立醫療質量管理小組，科主任為科室醫療質量管理第一責任人，科室設兼職質控員，負責科室日常的醫療質量質控工作。

五、院質管會下設的辦公室設在醫務辦公室內,并由其負責日常的醫療質量管理工作。

六、科室每月對本科室的醫療質量進行檢查、分析，提出整改措施并記錄于《醫療質量管理記錄本》。

七、質管會指導醫辦定期（每季度）組織院質管小組（非手術科室組、手術科室組、醫技組、門診組）對各科室醫療文書和醫療工作進行檢查、考核；醫辦人員應不定期到各科室隨時抽查。醫辦負責將收集、整理的醫療質量檢查情況匯總，定期向院質管會匯報，質管會對醫療檢查匯總的情況或資料進行最終的審核、評定，并根據評定結果作出相應的獎罰決定。每次委員會議要有會議記錄。醫辦應將所有質檢情況匯編成《醫療質量簡報》，發給各科室。

八、醫療質量管理實行責任追究制度，制定并落實獎懲制度，表彰先進、處罰失誤、糾正錯誤、總結經驗，杜絕醫療差錯事故。

九、由院長、主管院長組織領導下，院質管會每季度至少召開一次全體委員會議，對全院的醫療質量進行總結分析，提出指導性意見。年終對全年的醫療質量進行總結分析，以便指導下一年度的工作。遇有重大、緊急醫療質控事由時，院長、主管院長可隨時動議召集院質管會會議磋商對策，并形成具體操作程序和處理措施。

十、委員會秘書負責會議召集的具體組織活動，對內、對外聯絡，信息交流，做好會議記錄、起草文件、保存資料、情況報告、工作總結等工作。

十一、所有委員必須按時參加會議，積極參加各項活動，加強學習，嚴格要求，認真履行自己的職責，提出合理化建議和意見，協助院長做好質量管理工作。對不能履行職責的委員，委員會將對其進行批評、警告或調整更換。

十二、開展質量和安全教育，制定培訓計劃，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。