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裝置/單元/區域：
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設備編號： 設備名稱：
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作業負責人姓名： 電話：
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作業人員姓名： 監護人姓名：
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作業內容：
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許可證簽發人：
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作業條件
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確認人
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1
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作業前對進入設備作業時危險性進行分析
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2
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所有與設備有聯系的閥門、管線加盲板隔離
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3
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所有盲板列出清單，落實拆裝盲板責任人
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4
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設備經過置換、吹掃
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5
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設備打開通風孔自然通風兩小時以上，溫度適宜人員作業，必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸罩，但設備內動焊缺氧時，嚴禁用通氧氣法補氧
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6
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相關設備進行處理，帶攪拌機的設備要切斷電源，掛上“禁止合閘”標志牌，上鎖，設專人監護
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7
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檢查設備內部，具備作業條件，清洗時須采用防爆工具
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8
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檢查周圍區域，以確保工作可以安全進行
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9
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檢查人員進入設備的入口，以確保安全進入
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10
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盛裝過可燃有毒氣體，液體的設備，要進行可燃、有毒氣體分析，濃度不得超過規定
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11
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已檢測確認設備內沒有可燃氣體，初始數據（ ），后續記錄（ ）
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12
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已檢測確認設備內氧氣濃度，初始數據（ ），后續記錄（ ）
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13
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已檢測確認設備內沒有有毒氣體，初始數據（ ），后續記錄（ ）
初始記錄時間 日期 ／ ／ ／，由 簽署
后續記錄時間 日期 ／ ／ ／，由 簽署
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14
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檢出設備內存在其它危害因素
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15
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作業監護措施：消防器材（ ），水管（ ），救生繩（ ），氣防裝備（ ）及其它（ ）
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16
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其它補充措施：
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許可證起止時間：從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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監護人意見： 簽名：
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技術人員意見： 簽名：
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裝置領導意見： 完工驗收：
簽名： 簽名：
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特種設備作業人員培訓教育關于空壓機與儲氣罐爆炸的研究氧氣瓶和乙炔瓶的使用及注意事項氧氣瓶安全使用注意事項壓力容器定期檢驗氧氣瓶與乙炔瓶安全存放叉車安全事故問題主要原因分析燃氣鍋爐安全操作規程及注意事項氣瓶使用管理規定工業氣瓶安全使用與管理
