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硫化氫中毒事故案例

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4
硫化氫中毒事故案例
目錄
1
事故案例
2
事故原因分析
3
事故教訓
硫化氫中毒事故案例一
事故案例

PICTURE
    2004年11月29日零時10分，某石油化工總廠設備安裝維修公司對某石化分公司三聯合直柴加氫裝置進行儀表維修時，發生硫化氫中毒事故，致1人死亡。

PICTURE
     2004年11月28日23時50分，某石油化工總廠設備安裝維修公司儀表工王××、魏××接到某石化分公司三聯合車間直柴加氫裝置脫硫汽提塔回流罐液位指示失靈的通知后，在三聯合車間當班班長翟××的陪同下一起到現場進行處理。29日零時10分左右，王××在處理回流罐液位浮筒底部排凝閥時，含有硫化氫的煙霧突然從排凝閥排出，沒有任何防范的王××當即中毒暈倒。聞訊趕來的人員將王××轉移到通風處，進行人工呼吸搶救。零時15分，醫護人員趕到并送往醫院搶救，最終搶救無效死亡。
事故經過
事故原因分析 
    （1）事故的直接原因是硫化氫中毒。
    （2）事故發生的主要原因是：
     ①作業者違章作業，未按規定佩戴隔離式呼吸防護用具，未佩帶便攜式硫化氫監測儀；
     ②作業單位未按集團公司《硫化氫防護安全管理規定》的有關條款要求，落實安全措施（硫化氫介質的采樣和切水作業應為密閉方式，不允許直接排入大氣等）；
    ③危險作業未按規定辦理作業票，沒有明確監護人，隨同作業人員也沒有認真履行監護責任。 
事故教訓 
    （1）在開展防凍、防凝工作中，要特別注意有毒有害氣體、液體的排放，杜絕開放式隨意排放，必須實行密閉排放，防止類似事故發生。
   （2）加強直接作業環節的管理，堅決遵守規章制度，認真做好風險識別和危害分析，避免冒險野蠻作業，堅決做到沒有進行危險分析的作業不干，杜絕任何僥幸心理，杜絕“低、老、壞”現象，確保各種作業安全進行。

事故教訓 
    （3）加強安全管理，對所有涉及硫化氫等劇毒危險化學品的場所要按照要求建立健全各種安全防護設施，確?，F場設備完好，杜絕跑、冒、滴、漏，正確使用個體防護用品，制定突發事故的應急救援措施。
   （4）加強儀表、電氣和檢維修作業的管理，完善機、電、儀與工藝的確認單制度。特別是要加強維修、維護時與工藝、操作人員的聯系，從而保證裝置的安全運行。 
硫化氫中毒事故案例二
事故案例

PICTURE
    2008年7月12日10時20分左右，某石化分公司承包商----煉化工程有限責任公司在疏通排水車間CPI裝置東側油泥井排水管線的作業過程中，發生硫化氫中毒事故，導致2名承包商員工死亡，1名承包商員工受傷。

2008年7月11日，某石化分公司排水車間CPI裝置東側一排油泥井的排水管線因檢修后管口沒有恢復疏通（在拆除緩沖池污水線時，由承包商----煉化工程有限責任公司負責進行封堵），造成排水線不通。15時30分左右，排水車間設備工程師盧××通知監理陳××，要求安排人員進行疏通。16時30分，監理陳××打電話給煉化工程有限責任公司(改制單位)現場負責人王保×，要求他安排正在現場作業的臨時工王國×疏通油泥井排水線。

事故經過
     7月12日8時零分左右，作業工人王國×、丁××到達排水車間CPI裝置東側排油泥井處（井深3 m，井口直徑0.7 m），在未開具受限空間作業票、未配備防護用品的情況下開始作業。王國×沿著井壁上的固定扶梯下到井底，用鐵桶清理油泥，丁××負責在井上用繩索往上提，大約提了十幾桶。這時王國×發現油泥下面有水泥塊并有冒水現象，便停止作業，從井下上來。
圖文無關

事故經過

9時30分，王國×向經過現場的監理陳××反映井里有水，陳××打電話給排水車間盧××，要求派人協助，當時正值周六，車間管理人員休息，僅留有一個值班人員。10時09分王保×來電話時，作業工人王國×又向其說明了井下的情況，并打算用鋼管將水泥搗碎。
隨后，王國×在井上用鋼管用力撞擊井里的水泥塊，并用繩子系著水桶在井里上下活動，目的是使井里的氣體排出，隨后又趴到井口去聞，確認沒有異常氣味。
    10時20分左右，王國×沿著井壁上的固定扶梯下至井底，隨即暈倒。丁××見狀馬上呼喊救人，在附近作業的臨時工李××、王×、喬××3人趕來救援。李××趕到后，在沒有佩戴任何防護用品的情況下下井救人，也暈倒在井下。隨后王×用繩索拴在腰上下井救人，也暈倒在井下，隨即被救上來，送往醫院。

10時25分左右，現場人員撥打120、119急救電話。10時30分左右，石化消防支隊趕到現場后，佩戴呼吸器進入井里將兩人救出，送往醫院搶救。王國×、李××兩人經搶救無效后死亡，王×經救治后脫離危險。
7月17日經現場取樣后測定，該油泥井井下3 m處硫化氫濃度為411mg/m3 (工作場所最高允許濃度為10 mg/m3)。
圖文無關
事故原因分析 
直接原因
    1）作業人員在未開具受限空間作業票的情況下，不佩戴防護用品進入油泥井底進行疏通作業，因污水流入井底，釋放出大量硫化氫，導致硫化氫中毒死亡。
    2）現場救援人員缺乏應急救援常識，在未佩戴防護器具的情況下，相繼下井救人，導致1人死亡，1人中毒。 
事故原因分析 
間接原因
    1）對外來施工人員安全培訓教育不到位。安全教育形式單一，沒有針對特定群體（農民工）采取針對性的教育形式，培訓教育沒有達到應有的效果，導致外來施工人員缺乏硫化氫防護和應急救援常識。
    2）作業單位負責人未到車間辦理“進入受限空間作業許可證”，未向作業人員進行作業程序和安全措施的交底，未指派作業監護人，未制定硫化氫中毒事故應急預案，對工人的違章作業行為未加制止，導致工人中毒死亡。 
事故原因分析 
間接原因
    3）監理單位未履行安全監理職責。在現場巡查的監理人員沒有制止工人的違章作業行為，在現場不具備作業條件的情況下允許工人施工。
    4）排水車間對施工現場監督管理不到位。排水車間在作業期間沒有派人到施工現場，未對受限空間作業的全過程實施現場監督，未能及時制止作業人員的違章作業行為。
 
事故教訓 
    1.加強對承包商、監理單位的安全管理，落實相關的安全培訓及安全措施。
    2.嚴格執行“進入受限空間作業安全管理規定”，認真落實“許可證”、“安全監護”等各項管理制度。
    3.普及硫化氫防護與應急救援知識，制定、完善并落實“硫化氫中毒應急救援預案”。
硫化氫中毒事故案例三
事故案例

PICTURE
    2014年4月7日5時30分左右，某煉油廠承包商在拆卸低壓瓦斯系統管線盲板作業過程中，發生一起硫化氫中毒事故，造成1人死亡。

2014年4月7日3時左右，某煉油廠承包商作業人員開始拆卸DN900低壓瓦斯系統管線盲板法蘭螺栓。3時30分左右，法蘭螺栓已全部拆除，達到盲板抽出條件，在抽取盲板期間，DN900的閥門法蘭間隙處發生爆燃，治安消防中心接報火警后，消防人員立即出警。4時40分，現場明火被撲滅。由于該低瓦線為主系統管線，DN900閥門密封不嚴，仍有瓦斯氣泄漏，現場指揮部決定繼續進行現場搶修，要求作業人員佩戴呼吸器和硫化氫報警儀，上平臺消除漏點。

事故經過
   5時30分左右，承包商作業人員楊某和孫某、權某A佩戴正壓式呼吸器、攜帶硫化氫報警儀上到15 m高處平臺上，到達盲板處后，硫化氫報警儀開始報警。楊某在平臺上指揮吊車作業，孫某和權某A配合。

5時50分左右，隨后趕到的權某B佩戴正壓式呼吸器爬上作業平臺，此時，孫謀和權某A的呼吸器開始報警，兩人先后下平臺到地面更換氣瓶，權某B下到腳手架西邊，配合楊某把8字盲板、墊片放進兩片法蘭之間。權某A先返回平臺，站在平臺上配合作業，打手電照明。孫某返回平臺后，下到腳手架東邊，準備上螺栓，調整了一下呼吸器。楊某指揮吊車吊管道，進行法蘭對位。幾分鐘后，權某A突然發現孫某暈倒在腳手架外面。楊某和權某B馬上過去拉住孫某，防止其墜地，2人合力把孫某拉進腳手架內側，這時孫某恢復知覺，突然把呼吸器的面罩摘除，并說了一聲“憋死了”，隨即又失去知覺。

事故經過
     6時50分左右，消防隊員利用軟擔架、吊車將中毒人員孫某從15 m高的腳手架救到地面，并緊急送到醫院，7時30分，孫某經搶救無效死亡。
事故原因分析 
直接原因
    由于作業人員空氣呼吸器佩戴不規范，面罩與頭部不能緊密貼合，面罩沒有完全與外界隔絕，含硫化氫的外界空氣進入面罩內，導致作業人員吸入硫化氫氣體中毒暈倒。在救援過程中，作業人員蘇醒，自行將面罩摘除，吸入高濃度硫化氫氣體，導致死亡。 
事故原因分析 
間接原因
   （1）工作安排不合理。為了趕工期，主管部門要求施工單位抓緊施工，施工結束后，安排拆盲板、高、低壓瓦斯氮氣置換工作，從而導致危險性較高的低壓瓦斯管線拆盲板作業被安排到夜間進行。
    （2）安全培訓不到位。承包商作業人員空氣呼吸器佩戴不規范，不同程度地存在面罩不嚴的情況，在調查中未能找到孫某的相關培訓記錄。說明承包商在員工安全培訓方面流于形式，培訓效果參差不齊。
事故原因分析 
間接原因
   （3）施工現場安全措施落實不到位。該項作業部位是在火炬低瓦線上拆裝盲板，按照總公司《火炬系統安全運行指導意見》第4.10.5 條要求，“加裝盲板、更換墊片等作業過程中，應執行防火防爆和防止硫化氫的相關規定，...作業過程中應有消防人員在場”，煉油廠生產技術處未嚴格按照此項規定安排部署工作任務，沒有制定施工方案，落實相應安全措施。在拆盲板作業過程中，現場作業人員的工具不防爆，沒有佩戴空氣呼吸器，作業過程沒有消防隊員在場。

事故原因分析 
間接原因
   （4）作業許可證管理不嚴。煉油廠車間開具的《生產過程中危險作業許可證》未經審批擅自安排施工作業，車間未辨識出該項作業屬重大危險作業，沒有提交安全主管部門審核。
    （5）風險辨識不到位。 在抽盲板作業前，沒有考慮蝶閥的單向密封性，以及實際工況與設計工況的差異，未能辨識出可能存在的火災、爆炸、硫化氫中毒的風險。
事故原因分析 
間接原因
   （6）應急救援不力。在討論泄漏處置方案時，未制定作業人員緊急情況下的逃生路線和救護方法；在人員發生中毒暈倒直到救離事故現場過程中，未給受害人重新佩戴空氣呼吸器以隔絕有毒有害環境；救護遲緩。
事故教訓 
    （1）合理安排重大危險作業，非特殊情況下，杜絕夜間及節假日進行施工，嚴格落實“四個讓位于”的安全要求。
    （2）加強全員消氣防器材使用培訓，使員工掌握空氣呼吸器的結構、工作原理、操作使用知識，并開展空氣呼吸器的佩戴訓練，確保每一位員工都能熟練掌握佩戴要領、動作標準規范。
事故教訓 
    （3）嚴格執行危險作業審批和許可管理制度，加大危險作業審批制度執行情況的監督、檢查和考核力度，杜絕未經審批擅自作業的現象。
   （4）增加云梯車等高空救援車輛裝備。對于高處作業平臺及救援通道狹小的場所，利用云梯車，快速到達高空事故點，迅速使受傷人員脫離有毒有害場所。
事故教訓 
    （5）加強應急演練工作，提升救援能力。有針對性地加大極險、極難環境下實施救援的訓練科目，提升救援隊伍的綜合救援能力。
   （6）加強承包商安全監管，督促承包商加強作業現場的個人防護。特別是在可能出現硫化氫泄漏的場所作業，要嚴格按照有關制度要求，配備相應的個人防護器具。

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